Antti Rinteen (sd.), sittemmin Sanna Marinin (sd.) hallituksen ohjelmassa yksi seitsemästä strategisesta kokonaisuudesta oli ”Oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi”. Hallitus visioi ohjelmassaan, että kauden jälkeen ”Suomi on entistä tasa-arvoisempi ja yhdenvertaisempi maa, jossa luottamus lisääntyy ja jokainen ihminen on arvokas”. 

Hallitus lupasi panostaa seuraaviin kokonaisuuksiin: hyvinvoinnin edistäminen ja eriarvoisuuden vähentäminen, lapsi- ja perheystävällisyyden edistäminen, ikäystävällisyyden edistäminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden parantaminen. Näihin liittyen hallitus käynnisti kaksi isoa uudistuskokonaisuutta, jotka olivat sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus sekä sosiaaliturvan uudistaminen. 

Koska sosiaali- ja terveyspolitiikan ala on hyvin laaja, yhdessä artikkelissa ei ole mahdollisuus käsitellä kaikkea hallituskaudella tapahtunutta. Tässä kirjoituksessa tarkastelen lähinnä muutamia sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyviä uudistuksia sekä koronavirusepidemian hoitoa. 

Lisäksi nostan esiin joitakin mittakaavaltaan pienempiä, mutta periaatteellisesti merkityksellisiä uudistuksia, joita kuluneen hallituskauden aikana toteutettiin.

Koronaepidemian hallinnassa pääpaino oli terveydenhuollon kantokyvyn turvaamisessa

Koronaepidemia ja sen hallintatoimet ovat yksi hallituskautta myös sosiaali- ja terveyspolitiikan sekä näihin liittyvien palveluiden näkökulmista hallinnut teema. Siinä missä hallitus onnistui kohtalaisen hyvin epidemian torjunnassa tilanteessa, jossa rokotteita ei ollut saatavilla, on epidemian hallinnan laajamittaisten sosiaalisten ja laajempien hyvinvointivaikutusten tarkempi arviointi tarpeen tulevaisuudessa. 

Tutkimus osoittaa, että kansallisen tason päätöksenteossa ei kaikilta osin kunnioitettu rajoitustoimista vastanneiden viranomaisten toimivaltaa tai asiantuntijanäkemystä hallintatoimien tarkoituksenmukaisuudesta. Epidemian hallinnan ja sen erilaisten käänteiden myötä viranomaisten, eri hallinnontasojen sekä päätösten valmistelijoiden ja asiantuntijoiden keskinäistä luottamusta on koeteltu, mikä on jättänyt jälkensä yhteistyöhön.

Kansallisella tasolla epidemian ajan johtaminen ja päätöksenteko keskitettiin Suomessa maaliskuussa 2020 sosiaali- ja terveysministeriöön. Siten koronaepidemia kehystyi korostetusti terveyskriisiksi, eikä niinkään useiden hallinnonalojen vastuulle kuuluvaksi, laajamittaiseksi yhteiskunnalliseksi ja sosiaaliseksi kriisiksi. 

Jo epidemian alkuaikoina oli ennustettu, että sen hallitsemiseksi tehtävillä rajoitustoimilla tulee olemaan laajoja kielteisiä vaikutuksia etenkin haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Näin onkin todettu tapahtuneen – niin kansainvälisesti kuin Suomessakin.

Sote-uudistuksen loppuunsaattaminen puolestaan on myllännyt koko palvelujärjestelmän rakenteita ja merkitsee usean hallituskauden mittaisen uudistusprosessin päätöstä.

Osa koronaepidemian esiin tuomista kielteisistä kehityskuluista, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpula ja mielenterveyspalveluiden riittämättömyys, juontavat juurensa toki jo pandemiaa edeltäneeseen aikaan. Epidemian rantautuminen Suomeen on kuitenkin vain vahvistanut niitä. 

Koronaepidemialla ja etenkin niillä toimilla, joita sen hillitsemiseksi on toteutettu, on kuitenkin todennäköisesti ollut myös sellaisia vaikutuksia, jotka edelleen lisäävät riskiä ihmisryhmien välisen eriarvoisuuden syvenemisestä ja yhdenvertaisuuden rapautumisesta. Ymmärryksen syventäminen näistä heijastevaikutuksista on oleellista, vaikka epidemian akuutti vaihe lienee ohitettu.

Rajoituspäätöksiä tehtiin erityisesti erikoissairaanhoidon tilannetta peilaten, jolloin rajoitustoimien sosiaaliset, taloudelliset ja kulttuuriset vaikutukset eri väestöryhmiin jäivät vähemmälle huomiolle. Vaikka terveysturvallisuustoimissa onnistuttiin rokotteiden saatavuuden yleistymiseen saakka melko hyvin, on kriittinen tarkastelu siitä huolimatta paikallaan. 

Pohdittavaksi on syytä nostaa, miten hallitus onnistui toimimaan hallitusohjelmakirjauksensa ”oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi” -hengessä koronaepidemiaa taltuttaessaan.

Koronaepidemian hallitsemiseksi tehtyjen rajoitustoimien pitkäaikaisten sosiaalisten ja hyvinvointivaikutusten arvioiminen on vielä edessä. Koronaa seuranneet ja sen kanssa yhteen kietoutuneet kriisit kuten Ukrainan sota ja elinkustannusten nousu eivät ainakaan helpota eriarvoisuuden poistamisen ja yhdenvertaisuuden lisäämisen eteen tehtäviä toimia. 

Maailman myllerrykset ja suotuisan kehityksen hidastuminen esimerkiksi väestön hyvinvointi- ja terveyseroissa varmistavat, että eriarvoisuuden kaventaminen on suomalaisessa politiikassa myös tulevaisuudessa keskeinen tavoite, jonka soisi pitävän tulevat hallitukset nöyrinä. Terveys- ja hyvinvointieroja on torjuttava myös kriisiaikoina.

Sote-uudistuksen ihme

Kuten useammalle edelliselle hallitukselle, myös Rinteen-Marinin hallituksille sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus eli sote-uudistus oli yksi keskeisimmistä rakenteellisista uudistuksista sosiaali- ja terveyspolitiikan alalla. Uudistukseen lähdettiin jännitteisestä tilanteesta, jossa edeltävä Juha Sipilän (kesk.) hallitus oli kaatunut maakunta- ja valinnanvapausuudistusten epäonnistumiseen.

Sipilän hallituksen kaudella valmisteltu uudistus jättikin Marinin hallitukselle perinnön, jota valmistelussa olisi todennäköisesti ollut hankala sivuuttaa niin poliittisista kuin käytännöllisistä syistä. Sipilän hallituskaudella sote- ja maakuntauudistuksen valmistelu käynnistettiin laajamittaisesti jo ennen kuin yksikään laki oli mennyt eduskunnassa läpi. Aivan uudenlaisen mallin myyminen jo valmiiksi turhautuneille uudistuksen valmistelijoille olisi saattanut olla hankalaa. Tyystin maakunnat – tai muut itsehallinnolliset alueet – sivuuttava uudistus ei taas todennäköisesti olisi sopinut keskustalle.  

Peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.) on todennut, että hän pitää sote-uudistuksen onnistumista pandemian oloissa pienenä ihmeenä. Yhtäältä selityksenä ihmeen toteutumiselle voi kuitenkin olla juuri se, että poliittinen ja median mielenkiinto kohdistui ennen kaikkea koronaepidemian hoitamiseen ja sen aiheuttamiin ongelmiin. Laaja-alaiselle sote-keskustelulle ei ollut yhtä laajaa ilmatilaa kuin toisenlaisessa tilanteessa olisi ollut mahdollista. 

Toisaalta selityksenä voi olla se, että kesällä 2021 hyväksytty sote-malli noudatteli pääpiirteissään jo edellisellä hallituskaudella esiteltyä maakuntamallia. Nykyinen malli on kuitenkin riisuttu, ”luurankomainen” versio edellisen hallituskauden esityksestä. Siinä oli myös kyetty huomioimaan aikaisempien perustuslakivaliokunnan lausuntojen antamat reunaehdot. Uudistuksen läpimeno pedattiin siis varman päälle, ja mukaan otettiin vain sellaiset elementit, joiden arviointiin menevän prosessissa eteenpäin.

Kuten Sipilänkin hallituksen esityksessä, Marinin hallituksen uudistus perustuu itsehallinnollisiin alueisiin, joiden määrä oli niin sanotun Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi kuitenkin kasvanut 18:sta 21:een. Alueita ilmoitettiin kutsuttavan hyvinvointialueiksi.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus siirrettiin valtion vastuulle. Rahoitus jaetaan hyvinvointialueille pääosin alueiden palvelutarpeisiin pohjautuvan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n kehittämän laskennallisen mallin mukaisesti. 

Epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Marinin hallituksen sote-uudistuksen tavoitteina oli turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut, parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta, kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata ikääntymisen ja syntyvyyden laskun aiheuttamiin haasteisiin sekä hillitä kustannusten kasvua. Kaiken kaikkiaan sote-uudistukselle sen eri vaiheissa asetetut tavoitteet näyttävät olleen vuosien varrella melko muuttumattomat. 

Samaan aikaan epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Yhtenä esimerkkinä tästä on, että suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistukset ovat 1960–1970-luvuilta lähtien sivuuttaneet laajat maan sosiaali- ja terveydenhuoltopolitiikkaan vaikuttavat intressit, jotka ovat mahdollistaneet monikanavaisen terveydenhuoltojärjestelmän. Se sisältää muun muassa julkisten palveluiden sekä työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen syntymisen ja säilymisen rinnakkain.

Kaiken kaikkiaan hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen edellyttää laaja-alaisia yhteiskuntapoliittisia toimia. Sote-uudistus onkin tästä näkökulmasta vain pieni osa laajemmassa kokonaisuudessa. 

Marinin hallituksen läpiviemä sote-uudistus on malli, johon jokainen puolue on omalta osaltaan ollut vaikuttamassa. Uudistus voidaan nähdä jatkumona, jonka juuret juontavat 2000-luvun alkuun. 

Siitä lähtien suomalaisen sote-järjestelmän rakenteet ovat kansallisen ohjauksen ja paikallisen uudistamisen yhteisvaikutuksesta vähitellen keskittyneet kohti laajempia palveluiden järjestäjiä ja tiukempaa kansallista ohjausta. Päätepiste prosessille saavutettiin nyt, kun toimeenpantu sote-malli vietiin eduskunnassa läpi kesällä 2021. 

Pienet suuret uudistukset

Koronapandemian ja isojen rakenteellisten uudistusten ohella hallituskaudella toteutettiin lukuisia merkittäviä, pienempiä uudistuksia.

Hallituskaudella säädettiin muun muassa maassa ilman laillista oleskeluoikeutta asuvien henkilöiden eli paperittomien henkilöiden oikeudesta saada välttämättömiä terveydenhuollon palveluita. Tutkijat ovat jo pitkään esittäneet, että paperittomien henkilöiden terveydenhuolto tulisi turvata entistä laajempana. Muutos turvaa aiempaa paremmin niin Suomea sitovien ihmisoikeussopimusten kuin Suomen perustuslain velvoitteiden toteutumisen.

Toinen ihmisoikeuksien toteutumisen näkökulmasta merkittävä, pitkän vaikuttamistyön tuloksena syntynyt uudistus oli laki sukupuolen vahvistamisesta eli niin sanottu translaki. Sen myötä sukupuolen oikeudellinen vahvistaminen eriytetään lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Samalla poistui vaatimus lisääntymiskyvyttömyydestä.  

Myös aborttilainsäädäntöä uudistettiin. Jatkossa raskaus voidaan keskeyttää yksin raskaana olevan pyyntöön perustuen 12. raskausviikon loppuun saakka. Uudistus vahvistaa ennen kaikkea raskaana olevan henkilön itsemääräämisoikeutta. Lakiin tehdyt muutokset pohjautuivat OmaTahto2020-kansalaisaloitteeseen.

Samoin myös hoitoonpääsyn määräaikoja tiukennettiin. Kun aiemmin perusterveydenhuollon kiireettömiin palveluihin tuli päästä kolmessa kuukaudessa, tulee niin sanottu ”hoitotakuu” tiukentumaan syksyllä 2023 kahteen viikkoon ja vuonna 2024 seitsemään päivään. Uudistuksella tavoitellaan perusterveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantamista, joka on pitkään ollut yksi suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän keskeinen ongelma. 

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Hallitus sääti myös sitovan hoitajamitoituksen ympärivuorokautiseen hoivaan. Samalla kun lupaus hoitajamitoituksesta todennäköisesti auttoi SDP:tä voittamaan edelliset eduskuntavaalit, on hoitajamitoituksen säätäminen malliesimerkki pistemäisestä uudistuksesta, jonka terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden vaikutuksia ei ole kyetty tai haluttu huomioida uudistusta säädettäessä.

Nyt esimerkiksi vuodeosastoja on jouduttu sulkemaan, koska hoitotyön resursseja joudutaan kohdentamaan ympärivuorokautiseen hoivaan. Tämä on puolestaan johtanut päivystysten paikoin pahaankin kriisiytymiseen.

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Marinin hallituksen säätämä asiakasmaksulain muutos tuli voimaan heinäkuussa 2021, ja sen tavoitteena oli parantaa hoidon saatavuutta ja lisätä terveyden tasa-arvoa. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Tämän lisäksi vuotuisten maksukattojen piiriin luetaan aiempaa enemmän palveluja, esimerkiksi suun terveydenhuollon palvelut. Periaatteellisella tasolla huomionarvoista uudistuksessa on, että se korostaa asiakasmaksujen alentamisen ja perimättä jättämisen ensisijaisuutta suhteessa toimeentuloturvaan. 

Sosiaali- ja terveyspalvelut pysyvät agendalla

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kansalaisille yksi tärkeimmistä politiikan aihealueista. Onkin oletettavaa, että sote-luurankoa tullaan vääntelemään uusiin asentoihin myös tulevaisuudessa. 

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjaon määrittäminen jatkuu tulevaisuudessa. On mahdollista, että henkilöstöpula pakottaa päätöksentekijät sovittamaan yhteen tai ainakin ohjaamaan järjestelmällisesti yhtenäisempään suuntaan esimerkiksi terveydenhuollon eri osajärjestelmiä, kuten hyvinvointialueiden vastuulla olevia palveluja, työterveyshuoltoa ja yksityisiä palveluja. 

Hoitajamitoitus ja henkilöstön saatavuusongelmat ovat teemoja, jotka todennäköisesti tulevat olemaan vaalikeskusteluissa pinnalla. Ne vaikuttavat paljon myös siihen, miten hoitotakuuta ja laajemmin koko sote-uudistusta toimeenpannaan, ja miten asetetuissa tavoitteissa onnistutaan.

Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi?

Sosiaalipalveluiden resursointi ja kehittäminen osana sote-uudistusta ovat teema, josta useat tutkijat ovat olleet huolissaan pitkään. Tämä näkyi myös koronaepidemian hoidossa, jossa järjestelmää ohjattiin keskeisesti terveydenhuollon ja siihen pohjautuvan tilannekuvan perusteella. Iso haaste sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on se, miten hyvinvointialueet osaavat ohjata palvelujärjestelmää väestön tarpeiden mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuoltona eivätkä vain jälkimmäisenä.  

Alueellinen itsehallinto on teema, joka puhutti jo Sipilän hallituskaudella, ja jota on kyseenalaistettu myös hyvinvointialueiden kohdalla. Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi? Tämän kysymyksen tulisi kiinnostaa niin itsehallinnon ja demokratian puolustajia, kansalaisten yhdenvertaisuudesta kiinnostuneita kuin myös taloudellisista kannusteista huolissaan olevia päättäjiä.

FT, dosentti, Liina-Kaisa Tynkkynen on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuspäällikkö ja Tampereen yliopiston nuorempi apulaisprofessori.

Artikkeli on osa Haasteita monikriisisestä hallituskaudesta -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: National Cancer Institute/Unsplash.

Julkaisu Sosiaali- ja terveyspalvelut uudistuivat kriisienkin keskellä ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmassa asetettiin kymmenen vuoden tavoite suomalaisten hyvinvoinnin edistämiseksi otsikolla ”Suomi 2025 – yhdessä rakennettu”. Vaikka omalle hallituskaudellekin asetettiin joukko tavoitteita, kaikkea ei kuitenkaan yhdellä hallituskaudella ajateltu saavutettavan. Lisäksi osa tavoitteista on hallitusohjelmille tyypillistä yleishyväpuhetta, jota on vaikea konkretisoida ja mitata.

Konkreettisten ja mitattavissa olevienkin tavoitteiden toteutumista on vaikea tyhjentävästi arvioida, sillä toimenpiteiden vaikutukset näkyvät vasta viiveellä.

Hyvinvointi- ja terveyserot: kaventumista ja laajentumista

Hallituksen yksi keskeisimmistä sosiaali- ja terveyspoliittisista tavoitteista oli kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja. Tilastojen hitaan valmistumisen vuoksi terveyseroista on vaikea sanoa vielä mitään. Keskimäärin suomalaisten hyvinvointi taloudellisilla mittareilla tarkasteltuna on parantunut.

Vuonna 2015 bruttokansantuote asukasta kohti vuoden 2017 hinnoin oli 38 723 euroa ja vuonna 2017 40 647 euroa. Myös kotitalouksien keskitulot ovat kasvaneet vastaavalla jaksolla: 22 536 eurosta 23 041 euroon. Näitä tuloksia selittänee sekä työttömyyden vähentyminen että työllisyyden parantuminen.

Tällaisesta kehityksestä hallituksilla on taipumus ottaa kunnia, eikä Sipilän hallitus ole tässä suhteessa poikkeus. Hallituksilta usein kuitenkin unohtuu, että Suomen tapahtumat ovat vahvasti sidoksissa muun maailman taloudelliseen kehitykseen.

Sipilä on toistuvasti viitannut siihen, miten edelliset hallitukset ajoivat Suomen talouden kuralle. Tämä on kuitenkin jokseenkin kiistanalainen väite, sillä on vaikea nähdä, miten pääministeri olisi voinut estää kansainvälisen finanssikriisin puhkeamisen tai EU:n asettamat vientikiellot Venäjälle seurauksena Krimin valloituksesta.

Hallituksen taholta on viitattu siihen, että hyvät työllisyystulokset on saavutettu uudistamalla tavoitteiden mukaisesti sosiaaliturvaa osallistavaksi ja työhön kannustavaksi. Paraatiesimerkkeinä toimivat työttömyysturvan aktiivimalli ja kilpailukykysopimus. Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimalli on tehokas menoleikkuri. Se on lohkaissut loven noin joka kolmannen ansiopäivärahan saajan ja hiukan sitä useamman Kelan etuuden saajan kukkaroon. Yli 60-vuotiaista isku on osunut valtaosaan työttömistä.

Seuraukset ovat moninaisia. Monilla toimeentulotuki kompensoi leikkaukset. Heidän kohdallaan kannustinloukku pahenee. Leikkaukset myöskin lisäävät toimeentulovaikeuksia.

Pääministeri Sipilä on useaan otteeseen esittänyt, että eriarvoisuus ei ole lisääntynyt. Hän on pääsääntöisesti viitannut tuloeroja mittaavaan Gini-indeksiin, jossa ei oleellisia muutoksia ole tällä hallituskaudella tapahtunut. Eriarvoisuuden muihin ilmenemismuotoihin hän ei ole juurikaan puuttunut. On kuitenkin huomattava, että Gini-kertoimen arvotkin ovat olleet kasvussa (26,7 vuonna 2015 ja 27,0 vuonna 2017).

Samankaltainen trendi näkyy myös pienituloisuusmittareissa, käytettiinpä sitten 40, 50 tai 60 prosentin tuloköyhyysriskin rajaa. Samalla köyhien tulojen etäisyys köyhyysrajaan on kasvanut. Positiivisella puolella taas on se, että toimeentulovaikeuksia kokeneiden osuus on talouskasvusta johtuen laskenut.

Tuloerojen lisäksi on syytä tarkastella myös mahdollisuuksien tasa-arvoa, koulutuksellista eriarvoisuutta ja sen periytymistä sukupolvelta toiselle, koulusaavutusten ja sosioekonomisen taustan välistä yhteyttä. Vaikka tuleva pääministeri Sipilä ja tuleva valtiovarainministeri Petteri Orpo vakuuttivatkin ennen vuoden 2015 vaaleja, että koulutuksesta ei leikata, koulutukseen on kautta linjan kohdistunut merkittävät leikkaukset.

Perusopetuksessa tämä on johtanut luokkakokojen suurentumiseen ja avustavan henkilöstön supistumiseen, mikä tulevaisuudessa tulee näkymään oppimistulosten laskuna ja sosiaalisen taustan korostumisena. Oppimisvaikeuksista kärsiviä ei ole resurssien puutteen vuoksi mahdollista auttaa.

Myös korkeakoulujen tilanne on huono. Tutkijahenkilökunnan aivovuoto ulkomaille on Sipilän kaudella ollut suurempaa kuin minkään muun hallituksen aikana.

Kunnat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus: karille meni

Hallituksen sosiaalipoliittisten tavoitteiden kannalta ongelmallista on kuntasektorin huono taloudellinen tilanne. Tätä hallitus on toimillaan pahentanut. Kuntien talouden heikkenemiseen on vaikuttanut muun muassa kilpailukykysopimus.

Syy on se, että kuntien valtionosuuksia alennettiin kilpailukykysopimuksen laskennallisten vaikutusten perusteella. Itse asiassa kilpailukykysopimuksen vaikutuksia kuntatalouteen ei kunnolla selvitetty. Jälkeenpäin on havaittu, että työajan pidennyksen vaikutukset olivat nimellisiä, paljon pienempiä kuin valtiovarainministeriö oli arvioinut.

”Kiky-sopimuksen osana on 24 tuntia lisää vuotuista työaikaa – sehän meillä jatkuu tästä eteenpäin – kannatan sitä”, on Sipilä sanonut. Toisaalla vaakakupissa painaa se, että kilpailukykysopimuksen on katsottu parantaneen Suomen kilpailukykyä.

Edellisen vaalikauden päätteeksi sote-palveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi

Edellisen vaalikauden päätteeksi sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi. Sosiaali- ja terveyspalveluiden eli soten uudistaminen olikin yksi Sipilän hallituksen tärkeimmistä rakenteellisista uudistuksista.

Yhtäältä se jatkoi jo kolmen aikaisemman hallituksen yrityksiä uudistaa sote-järjestelmän rakenteita. Toisaalta se sitoutui tavoitteiltaan kuromaan myös niin sanottua kestävyysvajetta, hillitsemään sote-kustannuskehitystä pitkällä aikavälillä.

Sote-uudistuksen tavoitteeksi asetettiin kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannuksia. Uudistus kaavailtiin toteutettavaksi ”palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä”.

Järjestäjien kantokyvyn vahvistamisella tarkoitettiin käytännössä sitä, että uudistusta lähdettiin valmistelemaan ”kuntia suurempien itsehallinnollisten alueiden” pohjalta, joita olisi korkeintaan 19. Ensimmäistä kertaa uudistuksen pitkässä kaaressa valmistelu irrotettiin kuntapohjasta.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan, maakunta- ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen, varaan.

Tarkoituksena oli edetä porrastetun mallin mukaisesti. Ensin tehtäisiin sote-palveluiden järjestämispohjan uudistus ja siirrettäisiin palvelut ”sote-alueille”. Seuraavaksi toteutettaisiin palveluiden rahoituksen uudistus. Viimeisessä vaiheessa tarkoitus oli laajentaa valinnanvapautta palveluissa sekä monipuolistaa tuotantorakennetta, käytännössä siis lisätä yksityistä palvelutuotantoa julkisissa palveluissa.

Nämä ”sote-portaat” romahtivat kuitenkin jo varhaisessa vaiheessa. Marraskuussa 2015 hallitus ajautui ensimmäiseen kriisiinsä sote-uudistuksen toteutuksen osalta. Tämän seurauksena suunnitelma portaittaisesta toteutuksesta heitettiin roskikseen ja kaikkia uudistuksen osa-alueita alettiin rakentaa samanaikaisesti.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan varaan. Alettiin puhua maakuntauudistuksesta (maku), joka tarkoitti 18 maakunnan perustamista vastaamaan sosiaali- ja terveyspalveluista sekä joukosta muita tehtäviä, ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksesta (sote), jonka osalta keskeisen roolin sai niin sanottu valinnanvapausuudistus.

Nämä kaksi kokonaisuutta, maku-uudistus ja valinnanvapausuudistus, nivottiin erottamattomasti yhteen. Uudistus etenisi ja menisi läpi vain, jos molemmat keskeiset elementit, maakunnat ja valinnanvapaus, olisivat mukana.

Marraskuun 2015 kriisistä käyntiin pyörähti monivaiheinen tapahtumien sarja, jossa, koomikko Jukka Lindströmiä mukaillen, yritettiin koota tuolia palasista, joista ei tuolia ole mahdollista rakentaa. Prosessille ominaista oli joustamattomuus poliittisen kompromissin reunaehdoista ja valmistelulle asetettu aikapaine.

Hallituksen lainvalmistelua moitittiin myös ”uppiniskaisuudesta perustuslakivaliokunnan valtiosääntöoikeudellisia huomioita kohtaan”, minkä tuloksena hallituksen esityksiä jouduttiin täydentämään ja kirjoittamaan uudelleen useaan otteeseen. Tämä tehtiin kuitenkin usein hyvin nopealla aikataululla, mikä herättää kysymyksen siitä, kuinka tosissaan esimerkiksi perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutosvaatimukset hallituksen piirissä otettiin.

Sote- ja maku-uudistusprosessi huipentui hallituksen eroon 8.3.2019. Uudistus tyssäsi aikapulaan ja perustuslaillisiin ongelmiin, jotka liittyivät ennen kaikkea maakuntien rahoitukseen ja valinnanvapausuudistukseen. Sote-uudistus kaatui jälleen kerran seuraavan hallituksen syliin.

Hallitus pystyi muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää.

Vaikka Sipilän hallitus ei edeltäjiensä tapaan onnistunut lainsäädännön muuttamisessa, pystyi se kuitenkin muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää. Tämä liittyy keskeisesti siihen, että uudistuksen toimeenpanoa alettiin valmistella 18 maakunnallisessa valmisteluorganisaatiossa hyvin varhaisessa vaiheessa, paljon ennen kuin yhtään lakia oli annettu eduskunnalle.

Hallituksen erottua iso osa eduskuntapuolueista on ilmaissut halunsa jatkaa tehdyn valmistelutyön pohjalta. On mahdollista, että uudistus etenee seuraavan hallituksen toimesta nyt viitoitetulla tiellä ja jo tehtyä valmistelutyötä mahdollisuuksien mukaan hyödyntäen. Tosin ainakin vielä eduskuntavaalien alla suurten kaupunkien johto (Helsingin Jan Vapaavuori, Tampereen Lauri Lyly, Turun Minna Arve ja niin edelleen) yhdessä kokoomuksen kanssa liputtaa kuntapohjaisen mallin puolesta.

Hallitus lanseerasi myös joukon kärkihankkeita, joiden myötä toteutettiin esimerkiksi palveluseteli- ja henkilökohtaisen budjetin kokeiluja. Näiden ansiosta erilaiset valinnanvapausmallit ovat levinneet eri puolille maata, ja on mahdollista, että ne jäävät elämään Sipilän hallituksen uudistusyrityksen jälkeenkin.

Aktiivimalli löi perustulokokeilua korville

Sipilän hallitusohjelmassa oli lyhyt maininta: ”Toteutetaan perustulokokeilu”. Kelan johtama suunnitteluryhmä jätti esiraporttinsa 31.3.2016 sosiaali- ja terveysministeriölle. Tuossa raportissa ollut malli olisi ollut eräs parhaista perustulon kokeilumalleista. Kokeilu piti kuitenkin keskustan vaatimuksesta aloittaa 1.1.2017.

Aikataulu oli mieletön ottaen huomioon lainvalmisteluun ja perustulon maksatukseen liittyvät käytännölliset seikat. Siksi kokeilussa mentiin siitä, mistä voitiin mennä, ja alkuperäisistä ehdotuksista jouduttiin tinkimään. Lähtökohtana oli toteuttaa vuoden 2017 kokeilu pilottina ja aloittaa parempi kokeilu myöhemmin. Tämä ei toteutunut.

Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi.

Perustulokokeilu ja aktiivimalli ovat hyvä esimerkki Sipilä hallituksen politiikan tekemisestä, jota kuvaa jatkuva valtava kiire ja malttamattomuus odottaa lopputuloksia. Aloitetaan jotain uutta, joka lyö korville aiempaa.

Pulmaksi perustulokokeilun kokeilu- ja verrokkiryhmäasetelmalle muodostui vuonna 2018 voimaan tullut aktiivimalli, joka kohdisti sanktioita verrokkiryhmälle. Verrokit saivat siis oman käsittelynsä, mikä vaikeuttaa vuoden 2018 tulosten arviointia perustulokokeilun osalta. Tällä ei ehkä ole niin isoa merkitystä, sillä Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi. Koe todettiin siis tämän pohjalta turhaksi.

Yksilöille vastuuta ja normeille kirvestä

Ohjelmassaan hallitus korosti, että eri-ikäisten ihmisten vastuuta omasta terveydentilastaan ja elämäntavoistaan tullaan tukemaan, omaishoitoa vahvistetaan, annetaan taloudellisen kantokyvyn sallima julkinen palvelulupaus, ihmisten erilaisissa elämäntilanteissa toimivia valintoja on enemmän, omaishoitoa painotetaan enemmän, vahvistetaan järjestötyötä ja vapaaehtoistoimintaa sekä puretaan normeja.

Samalla yhtäällä yksilöille ja perheille tulee enemmän vastuuta valinnoistaan, mitä tulee terveyteen, sosiaali- ja terveyspalveluihin ja lasten, vanhusten ja muiden omaisten hoitoon. Hoivavastuu sälytetään yhä enemmän perheille. Toisaalla peräänkuulutetaan vapaaehtoistoimintaa paikkaamaan puuttuvaa julkista palvelulupausta – siihenhän kun ei ole varaa.

Normien purku puolestaan viittaa markkinamallin suosimiseen, mikä sote-uudistuksen toteutumisen myötä olisi vahvistunut. Toki näin käy nytkin. Koska poliittista ratkaisua sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Koska poliittista ratkaisua sote-palveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Tämä kaikki tuo tarkemmat normit, satoja yksityiskohtia sisältävät sopimukset, säätelemään julkisen tilaajan ja yksityisen tuottajan välistä toimintaa. Esperit, attendot ja ankkalammet tarvitsevat säätelyä ja valvovaa silmää.

Häkäpönttöauton rakentelu sosiaalipolitiikan tekemisen mallina?

Vielä 2013 oppositiojohtaja Sipilä haikaili parlamentaarisen sote-valmistelun perään. Pääministeri Sipilä sen sijaan ajoi Suomen suurinta sosiaalipoliittista uudistusta pienimmällä mahdollisella enemmistöllä. Hallitusohjelman iskulause ”Yhdessä rakennettu!” jäi soten osalta toteutumatta.

Tilalle tuli autoritaariselta vaikuttava johtamistapa, joka johti huonoon ja hätiköityyn lainvalmisteluun: tehdään nyt tämä ja korjataan myöhemmin. Häkäpönttöauton kaasuttimen kehittelyssä periaate ehkä toimii, yhteiskuntapolitiikassa se ei toimi. Kaasutin voidaan korvata uudella ja prosessia voidaan iteroida lukemattomia kertoja.

Sen sijaan kun laki säädetään, luodaan myös käytännöt ja instituutiot, joilla on omat jatkuvuutensa. Kun ne on luotu, niitä on vaikea, jopa mahdoton peruuttaa. Siksi se, mitä tehdään lainsäädännössä, pitää tehdä kunnolla ja harkiten.

Kirjoitus on osa Haasteita hallituksesta -sarjaa.

Olli Kangas on työelämäprofessori Turun yliopistossa ja ohjelmajohtaja strategisen tutkimuksen Tasa-arvoinen yhteiskunta -ohjelmassa Suomen Akatemiassa. Mikko Niemelä on sosiologian professori Turun yliopistossa. Liina-Kaisa Tynkkynen on sosiaali- ja terveyspolitiikan yliopistonlehtori Tampereen yliopistossa.

Julkaisu Iterointia ja vatulointia sosiaali- ja terveyspolitiikassa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.