Hoivaköyhyys on ongelma Suomessa. Hoivaköyhyys tarkoittaa sitä, että avun ja tuen tarpeisiin ei ole saatavilla riittävää ja tarpeenmukaista apua tai palveluja. Arviot hoivaköyhyyttä kohtaavien ikääntyneiden määrästä Suomessa vaihtelevat hieman tutkimuksen toteutustavasta ja kohderyhmästä riippuen. 

Esimerkiksi niistä kotona asuvista yli 75-vuotiaista, joilla on vaativia hoivan tarpeita, noin joka kuudes ei saa riittävää apua ja käytännöllistä arjen apua tarvitsevista osuus on noin neljännes. Hoivaköyhyyden riski on siis pienempi silloin, kun avun tarpeet ovat suuria. Tämä on hyvä uutinen: se kertoo, että suomalainen vanhuspalvelujärjestelmä onnistuu vastaamaan paremmin eniten tukea tarvitsevien ihmisten tarpeisiin. Toisaalta käytännöllistä apua ei selvästikään ole riittävästi saatavilla.

Avun tarve ja sen riittämättömyys ovat yhteydessä ihmisen sosioekonomiseen asemaan. Avun ja hoivan tarpeita on enemmän pienituloisilla ikääntyneillä verrattuna hyvätuloisiin, ja juuri he jäävät myös useammin ilman tarvitsemaansa apua. Noin 20–25 prosenttia kotonaan apua tarvitsevista pienituloisista ikääntyneistä ei saa riittävästi tai lainkaan tarvitsemaansa apua. 

Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Taloudellisesta eriarvoisuudesta ja pienituloisuudesta puhuttaessa huomio ei useinkaan kohdistu iäkkäisiin ihmisiin, vaikka he ovat Suomessa nuorten aikuisten ohella se ryhmä, jonka pienituloisuusaste on korkein. Noin viidennes yli 75-vuotiaista eli satatuhatta iäkästä suomalaista lukeutuu pienituloiseksi. 

Keskimäärin eläkeläisten tulotaso on kuitenkin noussut viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana. Eläketurvakeskuksen laskelmien mukaan vuonna 2017 eläkeläisten tulot olivat kasvaneet reaalisesti 40 prosenttia vuoteen 2000 verrattuna. 

Pienituloisten suuri osuus ja keskimääräinen tulotason kasvu osoittavat, että iäkkäiden ihmisten keskuudessa on paljon taloudellista eriarvoisuutta. Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Hoivaköyhyys on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus

Hoivaköyhyyden syynä voi olla se, että avun tarvitsijalla ei ole omaisia tai läheisiä, jotka voisivat auttaa, tai että hän ei saa tarvitsemiaan palveluja. Kyse voi olla palvelujen hankkimisen vaikeudesta tai siitä, ettei tarvittavia palveluja ole saatavilla, ne ovat liian kaukana tai niihin ei ole varaa.

 Voi myös olla, että saadut palvelut eivät ole riittäviä tai ne eivät vastaa kaikkiin avun tarpeisiin. Julkisten palvelujen kohdalla kyse voi olla myös siitä, että palvelujen saamisen kriteerit eivät täyty, vaikka avun tarpeita selkeästi on.

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Palvelujen hankkiminen voi olla hankalaa, ja siihen tarvitaan usein vahvaa sosiaalista ja taloudellista tukea. Yhdellä voi olla monilukuinen joukko omaisia ja ystäviä, jotka auttavat arjessa sekä lisäksi hyvät mahdollisuudet käyttää yksityisiä palveluja tai hakeutua julkisten palvelujen piiriin. Toisella ei ole omaisia tai ystäviä, tai he saattavat asua kaukana. Voi myös olla, että läheisetkin tarvitsisivat apua sen sijaan, että pystyisivät sitä antamaan. 

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Yksilön tasolla hoivaköyhyys tarkoittaa, että on tultava toimeen ilman apua, jota tarvitsee. Käytännössä se voi tarkoittaa sitä, että koti on siivoton, kodista ei pääse ulos riittävän usein tai turvallisella tavalla ja kunnollisten aterioiden sijaan ruoka on lähinnä voileipiä ja eineksiä. 

Silloin, kun apua tarvitaan pukeutumisen, peseytymisen ja syömisen kaltaisissa perusasioissa, avun riittämättömyys voi olla sitä, että henkilökohtaisen hygienian hoito huonoa tai syöminen ja juominen unohtuu, kun kukaan ei ole vieressä kehottamassa. Riittämätön apu voi johtaa myös siihen, että pukeutuminen ei onnistu ja koko päivä vietetään pitkissä kalsareissa. 

Yhteiskunnallisella tasolla Suomessa on kyse siitä, että hyvinvointivaltion palvelulupaus ei toteudu. Vanhuspalvelulaissa säädetään, että Suomessa julkisen sektorin, eli kunnan, tai sote-uudistuksen myötä ensi vuoden alusta alkaen hyvinvointialueen, ”on järjestettävä iäkkäälle henkilölle laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä”. Perustuslain pykälässä 19 säädetään oikeudesta sosiaaliturvaan: ”julkisen vallan on turvattava […] jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut”.

Hoivaköyhyys on yhteiskuntapoliittinen asia

Käsite hoivaköyhyys ilmentää nimenomaan sitä, että avun riittämättömyys on yhteiskunnallinen ongelma, jota pitää tarkastella ja ratkaista yhteiskuntapolitiikan keinoin. Kyse ei ole siitä, että yksittäiset ihmiset eivät onnistu hankkimaan tarvitsemaansa apua ja palveluja. Hoivaköyhyys on yhteiskunnallisen eriarvoisuuden ilmentymä, johon liittyy usein niin sosiaalista kuin taloudellista huono-osaisuutta. 

Hoivaköyhyydessä voi kyse olla myös vaativien hoivan tarpeiden kasautumisesta: joillakin ihmisillä on vanhuusiässä paljon hoivan tarpeita, kun toisilla niitä ei taas ole lainkaan. Hoivaköyhyys erottelee ikääntyneitä ihmisiä niihin, jotka saavat turvalliseen elämään riittävää apua ja tukea, ja niihin, jotka eivät saa tarvitsemaansa hoivaa. 

Tarpeiden määrittely ja hoivan riittävyyden arvioiminen ei ole yksiselitteistä. On mahdotonta saavuttaa täysin objektiivista erottelua tarpeiden ja toiveiden välillä. Siksi on myös vaikea objektiivisesti arvioida, milloin tarpeisiin on vastattu riittävällä tavalla. Voidaan olla eri mieltä siitäkin, mitkä ovat riittävät perustarpeet: mikä on riittävä hygienian taso tai milloin ravitsemuksesta on huolehdittu kunnolla. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen.

Se, mitä pidetään riittävänä tasona tai hyväksyttävinä keinoina tai tapoina vastata hoivan tarpeisiin, vaihtelee historiallisesti, kulttuurisesti, poliittisesti ja myös perheittäin tai yksilöllisesti. Lopputuloksen ja seurausten tarkastelu on yksi tapa erottaa tarpeet toiveista: tarpeiden laiminlyöminen aiheuttaa vahinkoa tai asettaa alttiiksi vaaralle. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen. Haastatteluaineistoon perustuvassa tutkimuksessamme osoitamme, että avun riittämättömyys luo vanhoille ihmisille usein pettymyksen sekä sivuutetuksi, unohdetuksi tai jopa laiminlyödyksi tulemisen kokemuksia. 

Vaikka riittämätön apu kohdistuisi kodin askareisiin, niiden laiminlyöminen saattaa tuntua hyvin henkilökohtaiselta ja jättää ihmiselle tunteen siitä, etteivät hän ja hänen tarpeensa ole merkityksellisiä. Voidaan siis ajatella, että avun riittämättömyys aiheuttaa ainakin henkistä vahinkoa silloin, kun apu on riittämätöntä ja tarpeet tulevat sivuutetuiksi, vaikka kyse ei olisikaan vakavista fyysisten tarpeiden laiminlyömisestä.  

Hoivan eriarvoisuus pitää nostaa politiikan agendalle

Vanhuusiän eriarvoisuuden ja hoivaköyhyyden tulisi saada yhteiskunnan tasolla enemmän huomiota. Luemme usein lehdistä äärimmäisiä esimerkkejä hoivaköyhyydestä ja siitä, miten palvelujärjestelmä on epäonnistunut vanhojen ihmisten tarpeiden tunnistamisessa tai vähintään riittävien ja tarpeenmukaisten palvelujen tarjoamisessa. 

Silti hoivaköyhyyden kysymykset ja vanhojen ihmisten välinen eriarvoisuus eivät näy politikan agendalla tai vaalikeskusteluissa. Aiheen ympärillä ei myöskään ole suurta kansanliikettä tai mielenilmauksia. Mediassa keskustelua käydään jonkin verran, mutta se ei näytä saavan aikaan muutoksia.

Sen sijaan mediassa on uutisoitu ja keskusteltu paljon Sanna Marinin (sd.) hallituksen asettamasta hoitajamitoituksesta, joka koskee ympärivuorokautista hoitoa. Mitoitusta on laajalti pidetty tärkeänä askeleena oikeaan suuntaan. Hoitajamitoituksella tavoitellaan ennen kaikkea sitä, että henkilöstöä on riittävästi huolehtimaan hoivakodeissa olevista ihmisistä ja sitä, ettei työntekijöiden työkuorma ole kohtuuton. 

Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Mitoitusta on myös kritisoitu ja yhtenä näkemyksenä on esitetty, että henkilöstön saatavuus vaikeutuu kotihoidossa, kun hoivakoteihin on rekrytoitava lisää hoitajia. Kotihoidon palveluista, niiden saatavuudesta ja saavutettavuudesta sekä riittävästä henkilöstöstä onkin huolehdittava samalla, kun hoitajamitoitus asteittain tulee voimaan. 

Hoivaköyhyyden poistaminen ja vanhojen ihmisten eriarvoisuuden vähentäminen onnistuvat vain, jos hyvinvointivaltion palvelulupaus toteutuu, ja ihmisille turvataan riittävät ja tarpeenmukaiset palvelut – kuten lainsäädäntömme määrää. Hoivaköyhyyden poistaminen edellyttää erityisesti pienituloisten ja haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten tavoittamista nykyistä paremmin. 

Palvelujen tulee olla kaikkien saatavilla. Ilman poliittista tahtoa, toimivaa hoitoalan koulutus- ja työvoimapolitiikkaa sekä panostuksia hoitoalan työoloihin asiat eivät kuitenkaan etene. Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. 

Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä Jyväskylän yliopistossa.

Teppo Kröger on yhteispolitiikan professori Jyväskylän yliopistossa ja Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön johtaja.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: Huy Phan/Unsplash.

Julkaisu Hoivaköyhyys kasvattaa vanhuusiän eriarvoisuutta ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Synnyttäjien hoitoon liittyvät haasteet ovat löytäneet tiensä suosittuihin televisiosarjoihin. Esimerkiksi tanskalaisessa Dag & natt -draamasarjassa kuvataan synnytyssairaalan kiireistä arkea. Synnytysosaston työlleen omistautuneet kätilöt kamppailevat sairaalan säästötoimista johtuvan, liian pienen henkilömitoituksen kourissa. He yrittävät hoitaa synnytykset hyvin ja vastata synnyttäjien hoivan tarpeisin, mutta työ on liian kiireistä, ja uhkana on väsyminen.

Selvästi synkemmän esimerkin tarjoaa brittisarja This is going to hurt, jossa kuvataan synnytysosaston nuorten lääkärien ahdinkoa. Tapahtumia kehystää brittiläisen julkisen terveydenhuollon (engl. National Health Service, NHS) ennennäkemätön alennustila, joka on seurausta vuosia jatkuneista säästöpyrkimyksistä.

Kiire, valtavat työpaineet sekä ammatillisen tuen puute ajavat synnytysosaston lääkärit kyynisyyteen ja uupumukseen. Synnyttäjät eivät saa hyvää kohtelua, eikä edes synnytysten turvallisuutta pystytä aina takaamaan.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti.

Sarjat ovat fiktiota, mutta niiden kuvaamat asiat eivät välttämättä ole kovin kaukana todellisuudesta. Englannissa arvioitiin äskettäin äitiyshuollon palveluita. Arvioiden mukaan kaksi viidestä synnytyksiä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä ei pystynyt tarjoamaan riittävän laadukasta hoitoa, mikä johti synnyttäjien huonoon kohteluun ja pahimmillaan jopa vaaratilanteisiin.

Suomi on pitkään ollut ylpeä maineestaan ”maailman parhaan äitiyshuollon” maana. Tällä on viitattu toimivaan neuvolajärjestelmään, synnytysten fyysiseen turvallisuuteen ja erittäin matalaan lapsi- ja äitikuolleisuuteen.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti. Tästä huolimatta synnytyssairaaloita käsittelevien draamasarjojen hälyttävissä teemoissa on joitakin samankaltaisuuksia eri puolilta Suomea keräämämme tutkimusaineiston kanssa.

Koneen säätiön rahoittamassa yhteiskuntatieteellisessä Kamppailu synnytyksestä -tutkimushankkeessa tutkimme synnytyksestä käytäviä kamppailuja ja suomalaisen synnytyskulttuurin murrosta. Hankkeessa on kerätty tutkimusaineistoa synnyttäjien hoidosta ja synnytyskokemuksista synnyttäjien, perheiden ja ammattilasten näkökulmista.

Haastattelemamme synnytysammattilaiset kertovat työn kiireestä. Myös Suomen kätilöliitto on äskettäin varoittanut, että lyhytnäköiset säästötoimet voivat johtaa jopa vaaratilanteiden lisääntymiseen synnyttäjien hoidossa. 

Hoiva kokonaisvaltaisena huolenpitona

Mediassa ja politiikassa puhutaan hoivakriisistä, mutta keskustelussa jää usein määrittelemättä se, mitä oikeastaan tarkoitetaan hoivalla ja miten se eroaa hoidosta.

Sosiaalipolitiikan emeritaprofessori Anneli Anttonen ja sosiaalityön apulaisprofessori Minna Zechner esittelivät vuonna 2009 julkaistussa kirjassa Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki kiinnostavasti hoivan käsitettä. Hoidosta puhutaan etenkin lääketieteessä ja hoitotieteessä, ja sillä viitataan selkeästi määriteltävissä oleviin hoitoihin sekä hoitotoimenpiteisiin. Hoivan käsitettä puolestaan on käytetty yhteiskuntatieteissä, ja sillä on tarkoitettu apua tarvitsevaan ihmiseen ja hänen perustarpeisiinsa kohdistuvaa kokonaisvaltaista huolenpitoa.

Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista.

Arjen käytännöissä hoito ja hoiva kuitenkin usein kietoutuvat yhteen eräänlaiseksi hoitohoivaksi, kuten lääketieteen antropologi, emeritaprofessori Marja-Liisa Honkasalo kirjoittaa sairastamista, toimijuutta ja hoivaa käsittelevän teoksen loppusanoissa.

Raskauden ja synnytyksen kohdalla hoito ja hoiva kietoutuvat parhaassa tapauksessa yhteen. Selvärajaiset, lääketieteelliset hoitotoimenpiteet, kuten sikiön sydänäänten kuuntelu tai puudutteen antaminen, yhdistyvät parhaimmillaan kokonaisvaltaiseen vastuunkantoon ja huolenpitoon synnyttäjän ja koko perheen fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta hyvinvoinnista.   

Hoivaa on tärkeää ajatella myös rytmeinä ja suhteina. Hyvä hoiva on apua tarvitsevan ihmisen rytmeihin asettumista. Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista. Hyvä hoiva on myös rinnalle asettumista, fyysistä viipymistä ja toisen ihmisen kohtaamista.

Järjestelmä, raha ja politiikka

Vaiva -tutkijakollektiivi on nostanut esiin hoivan teemoja ja 2000-luvun hoivapolitiikan ongelmia esimerkiksi kirjassa Hoivan arvoiset. Tutkijakollektiivin mukaan ”vaiva” ja siitä seuraava hoivan tarve ovat ihmisyyden ja yhteiskunnan ytimessä. Hoivapolitiikan keskeinen ongelma on heidän mukaansa vaihtoehdoton poliittinen retoriikka, jossa julkisen sektorin menoleikkaukset esitetään välttämättöminä eikä hoivaa rahoiteta riittävästi.  

Ikääntymistä ja hoivaa tutkivan Jyväskylän yliopiston professori Teppo Krögerin mukaan suomalaista hyvinvointivaltiota vaivaa hoivaköyhyys, jonka syynä on riittämätön rahoitus. Toinen tämänkin artikkelin kirjoittajista, sosiologi Anna Leppo sekä sosiologi Riikka Perälä ovat puolestaan kirjoittaneet ”hoivan raunioista” päihdehuollossa. Vähälukuisten työntekijöiden aika riittää heidän mukaansa monimutkaisesta lääkehoidosta ja siihen liittyvistä kirjauksista huolehtimiseen, mutta vaikeasti päihderiippuvaisten ihmisten kohtaamiseen ei ole aikaa eikä heidän moninaisiin avun tarpeisiinsa ehditä vastata.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa, johon kuuluu myös synnyttäjien hoito, taloudellisten säästöjen tavoittelu toimintaa ”tehostamalla” on ollut arkipäivää jo pitkään. Tämä on näkynyt esimerkiksi synnytystoiminnan keskittämisessä isoihin sairaaloihin, pienempien synnytysosastojen lakkauttamisissa ja pyrkimyksissä lyhentää synnyttäjien sairaalassa viettämää aikaa.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Organisaatiotaloustieteilijä Mikko Ketokiven termein terveydenhuollon keskittämis- ja säästötoimissa tehdään lyhytnäköistä tehostamista, joka huonontaa organisaation päätehtävien toteuttamista. Kestävällä tehostamisella taas ei suoraan ole mitään tekemistä säästöjen kanssa, vaan siinä kysymys on varsinaiseen tehtävään keskittymisestä ylimääräisen toiminnan sijaan. Synnyttäjien hoidon kohdalla voidaan kysyä, mikä on hoidon ydintä: riittääkö asiatason hoito erilaisine hoitotoimenpiteineen, vai kuuluuko myös synnyttäjän tarpeiden äärelle asettuva hoiva synnytysten hoidon ydintehtäviin.

Suomi käyttää terveydenhuoltoon vähemmän rahaa kuin muut Pohjoismaat

Kätilöiden kertoman mukaan he eivät lyhytnäköisen tehostamisen, lisääntyvän kiireen ja kuormituksen puristuksessa ehdi aina hoitamaan työtään ammattietiikkansa mukaisesti. Kätilöliitto laati jo vuoden 2020 alussa kannanoton säästötoimia vastaan. Tuolloin todettiin, että kiire oli kätilötyössä lisääntynyt huolestuttavasti, vaikka hyvä synnyttäjien hoito vaatii nimenomaan aikaa, luottamuksellisen suhteen luomista, vuorovaikutusta ja läsnäoloa.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa ja terveydenhuollossa ylipäänsä laatua mitataan asiakeskeiseen hoitoon keskittyvin mittarein. Tosiasiassa terveydenhoidossa nojataan hyvin usein sosiologian tutkijoiden Kaisa Ketokiven (nykyisin Kuurne) ja Mianna Meskuksen termein ilmaistuna rationalisoituun ajatukseen niin sanotusta kykenevästä toimijasta, joka huolehtii itse itsestään. Käytännössä tämä tarkoittaa usein hoivan ja joskus jopa hoidon korvaamista pelkällä informaatiolla.

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta. Esimerkiksi synnytyksen jälkeinen lantionpohjan kuntoutuminen pohjaa synnytyssairaalassa käteen lykättyyn paperilappuseen, jossa selostetaan, miten lantionpohjaa voi harjoittaa.

Informaatiousko erityisen kehollisessa, haavoittuvassa ja vaativassa elämäntilanteessa jättää ihmiset liian yksin. Hurjaa tästä tekee se, että lantionpohjan toimintahäiriöstä kärsii elämänsä aikana jopa puolet naisista.  

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta.

Monissa muissa Euroopan maissa synnyttäjien ja synnyttäneiden hoitoon on satsattu paljon enemmän rahaa, ja esimerkiksi fysioterapia kuuluu jokaisen synnyttäjän hoitoon. Suomessa on tehty sellaisia poliittisia päätöksiä, että terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen on Pohjoismaiden alhaisin. Esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa terveydenhuollon käyttömenot asukasta kohden ovat noin 25 prosenttia korkeammat kuin Suomessa.

Politiikan arvojärjestyksessä ei siis ole nostettu hoitoa, eikä varsinkaan hoivaa, kovinkaan korkealle. Näin hoivakriisin takana ovat raha ja siihen liittyvät poliittiset päätökset.

Toinen este hoivan tiellä on suomalaisen järjestelmän merkillinen usko teknologian suomiin mahdollisuuksiin. Valtaviin tietojärjestelmiin, kuten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käyttöönotettuun tietojärjestelmä Apottiin, voidaan satsata satoja miljoonia samalla, kun hoivasta on ”aivan välttämätöntä” nipistää.

Haastattelemamme ammattilaiset kertovat, kuinka suuri osa ajasta ja huomiosta menee Apotin täyttämiseen ja siellä lukuisten klikkausten ja välilehtien takana olevien tietojen mielessä pitämiseen ja kirjaamiseen. Näin inhimillisille kohtaamisille jää yhä vähemmän aikaa ja mahdollisuuksia.

Ammattilaiset hoitavat – suorastaan hoivaavat – vaivaista Apottia ihmisille varatun hoitotyönsä ohessa, eikä synnytyslääkäreillä ja kätilöillä tunnu aina olevan aikaa edes konsultoida kollegaa. Pahimmillaan hoito rakentuu niin, että niin synnyttäjä kuin ammattilaiset jäävät molemmat erilleen ja yksin.

Asiakeskeinen hoitokulttuuri ja hoidon hajaantuminen

Rahan, politiikan ja järjestelmätason ongelmien lisäksi hoivan kriisiä tuottaa asiakeskeinen hoitokulttuuri, jossa keskitytään kontaktin luomisen ja inhimillisen kohtaamisen sijaan yhä liian usein konkreettisiin toimenpiteisiin ja lääketieteellisiin lopputulemiin.

Asiakeskeisen hoitokulttuurin yksi kompastuskivi on hoidon hajaannuttaminen kunkin asian erilliselle asiantuntijalle, ja siihen liittyvä, eri hoitotahoihin osoittavien lähetteiden kierre. Kierteessä kukaan ei tunne kyseisen ihmisen tilannetta kokonaisvaltaisesti, eikä hoidon jatkuvuuteen ei juuri ole mahdollisuuksia, vaikka tutkimusnäyttö puhuu vahvasti sen puolesta.

Esimerkiksi lääketieteen filosofian ja etiikan professori Pekka Louhiala puhuu vuonna 2021 julkaistussa kirjassaan Placebon arvoitus niin sanotuista hoitosuhdevaikutuksista, joilla tarkoitetaan hoitosuhteeseen liittyviä hyviä ja paranemista edistäviä asioita.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa.

Tosiasiassa jollain tasolla merkityksellinen hoitosuhde olisi mahdollista luoda nopeassakin kohtaamisessa potilaan kanssa, jos hoitokulttuurissa ja ammattilaisten koulutuksessa ymmärrettäisiin sen merkitys nykyistä vahvemmin.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa. Esimerkiksi Tanskassa hyvän synnytyksen hoidon yksi laatumittari on kätilön synnyttäjän luona viettämä aika, jonka tavoite on 75 prosenttia synnytyksestä.

Suomalaisessa järjestelmässä kätilöt hoitavat usein useampaa synnytystä kerralla ja käyvät huoneessa suorittamassa erityisiä hoitotoimenpiteitä. Läsnäolon ja synnyttäjän rinnalle asettumisen tuomaa laatua ei mittareissa tunnisteta, ja kätilöiden kertoman mukaan läsnäoloaika synnytyshuoneessa on murto-osa tanskalaisesta tavoitteesta.    

Entä sitten?

Lääketieteellisillä mittareilla mitattuna suomalainen synnytyksen hoito on laadukasta ja turvallista, mutta miksi myös kohtaamisen ja hoivan mahdollistaminen osana hoitoa on tärkeää? Keräämämme aineiston perusteella synnyttäjien kokema turvattomuus on useimmiten psyykkistä laatua. Yhteyttä ammattilaiseen ei hauraalla hetkellä ole saatu eikä kukaan ole onnistunut kohtaamaan tilanteessa, jossa synnyttäjä olisi tarvinnut enemmän tietoa ja tukea. 

Vaikeilla synnytyskokemuksilla ja yksin jäämisellä on pahimmillaan pitkäaikaisia negatiivisia seurauksia synnyttäjän ja koko perheen elämässä. Vaikeiden kokemusten on Väestöliiton perhebarometrin mukaan jopa todettu pienentävän lapsilukua.

Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Synnytyksen hoitoyksiköissä kyllä tunnistetaan tärkeitä inhimillisyyteen ja hoivaan liittyviä arvoja, ja pyritään myös toteuttamaan niitä. Käytännössä on kuitenkin mahdollista tehdä vain se, mihin resurssit riittävät. Suurin ongelma onkin poliittinen haluttomuus panostaa hoitoon ja hoivaan. Elämmekö tulevaisuudessa yhteiskunnassa, jossa synnyttäjää arvostetaan ja hyvään hoitoon satsataan – ei vain juhlapuheissa, vaan ennen kaikkea turvaamalla riittävästi rahaa ja aikaa synnyttäjien hyvään hoitoon?

Jos tähän ei havahduta, niin Suomessakin saatetaan askel askeleelta kulkea kohti yhä suurempia ja kiireisempiä yksiköitä ja This is going to hurt -draamasarjan tunnelmia. Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Kaisa Kuurne (VTT, dosentti) työskentelee sosiologian yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa. Hän johtaa HEBI-tutkimusryhmän tekemää ja Koneen Säätiön rahoittamaa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushanketta (2020–2025).

Anna Leppo (VTT) työskentelee yhteiskuntapolitiikan yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa ja toimii postdoc-tutkijana HEBI-tutkimusryhmässä Koneen Säätiön rahoittamassa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushankkeessa.  

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Aditya Romansa/Unsplash.

Julkaisu Hoivakriisi synnyttäjien hoidossa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Suomalainen vanhushoivajärjestelmä perustuu periaatteeseen, jonka mukaan jokainen hoivaa tarvitseva saa riittävät palvelut varallisuuteen ja tuloihin katsomatta. Tämän periaatteen toteutuminen on nojannut siihen, että hoivapalvelut järjestetään julkisesti ja rahoitetaan kollektiivisesti. Vaikka vanhuspalveluiden kattavuus on heikentynyt, on julkisella vallalla edelleen lakiin perustuva vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista. 

Järjestelmää on kuitenkin muutettu merkittävästi viimeisen 30 vuoden aikana. Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Vuoden 2023 alusta todistamme historiallista sosiaalipoliittista uudistusta sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun hyvinvointialueet aloittavat toimintansa. Hoivapalvelut ovatkin merkittävässä tienristeyksessä. Nähtäväksi jää, mikä on suomalaisen hoivapolitiikan tulevaisuuden suunta – myös sen osalta, millaiseksi markkinatoimijoiden rooli kokonaisuudessa muodostuu.

Tässä artikkelissa kuvaamme suomalaisen julkisrahoitteisen vanhushoivan muutosta pääosin julkisesti tuotetuista palveluista kohti suurten yritysten laajaa markkinaosuutta, ja hoivan siirtämistä rahoitusmarkkinoille. Kirjoittajat ovat hoivatutkijayhteisön eli Vaiva-kollektiivin jäseniä. Kollektiivin tavoitteena on keskustelun herättely ja tiedon tarjoaminen vaivan ja hoivan arjesta sekä hoivapolitiikasta ja siihen liittyvistä taloudellisista kysymyksistä.

Hoivapolitiikka tienristeyksessä

Lokakuussa vuonna 2022 uutisoitiin, että hoiva-alan johtava yksityinen julkisrahoitteisia palveluita tuottava Attendo sanoo irti valtaosan sopimuksistaan, tavoitteenaan neuvotella yrityksen näkökulmasta paremmat sopimukset. Myös muut suuret hoivayritykset purkavat nyt sopimuksiaan. Hyvinvointialueiden johdossa ollaan ihmeissään, yllättyneitä ja jopa suuttuneita siitä, että näin voidaan tehdä. 

Hoivan politiikkaa ja taloutta seuraaville tutkijoille uutisessa ei kuitenkaan ole mitään yllättävää. Hoivajättien tekemä sopimusten irtisanominen noudattaa kaavaa: kun julkisin verovaroin tuotetun hoivan markkinaistaminen ja finansialisoituminen etenee riittävän pitkälle, ja voittoa tavoittelevat ylikansalliset toimijat saavuttavat riittävän määräävän markkina-aseman, ne pääsevät sanelemaan ehtoja julkiselle palvelun tilaajalle ja maksajalle. Vastaava ilmiö on nähty esimerkiksi Britanniassa jo vuosia sitten.

Hoivan markkinaistaminen tarkoittaa sitä, että julkisrahoitteisten palvelujen järjestämisessä hyödynnetään markkinamekanismeja ja yksityisiä voittoa tavoittelevia toimijoita sekä yritysmäisiä tuotannon tapoja. Julkisrahoitteisten palveluiden tuotantoa ulkoistetaan tai kilpailutetaan yritysten tuotettaviksi. 

Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Myös valinnanvapauden lisääminen kuuluu markkinaistamisen politiikkaan. Markkinaistaminen tarkoittaa myös julkisten hoivapalveluiden johtamista niin kuin markkinoilla toimivaa yritystä johdetaan.

Hoivan markkinaistamisesta ja sen ongelmista puhutaan Suomessa jo jonkun verran, mutta hoivan finansialisoitumisesta ja sen tuomista julkisen talouden ongelmista sekä demokratian rapautumisesta paljon vähemmän. 

Hoivan finansialisaatio tarkoittaa rahoitusmarkkinoiden roolin ja kontrollin kasvua hoivapalveluissa. Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Suuryritysten hoivapalvelujen tuotanto voi olla vuosikausia tappiollista, sillä isojen yritysten on mahdollista myös toimia jonkin aikaa tappiollisesti saadakseen jalansijaa markkinoilla. Lisäksi sijoittajien voittoa kasvatetaan esimerkiksi kasvattamalla yrityksen arvoa myyntiä varten, minimoimalla kustannuksia verosuunnittelulla tai sisäisillä lainajärjestelyillä. 

Finanssikeinottelulla voittoa tavoittelevien hoivajättien toimintalogiikka eroaa näin ollen ratkaisevasti pienempien hoivayritysten – kuten kotimaisten perheyritysten – logiikasta, missä yritystoiminnan kannattavuus perustuu palveluiden tuottamiseen kustannuksiin nähden edullisesti.

Mitä hoivan finansialisoituminen tarkoittaa vanhuspalveluissa?

Hoivaa on finansialisoitu erityisesti vanhushoivassa, vammaisten asumispalveluissa ja lastensuojelun laitospalveluissa. Vastaavia prosesseja olisi syytä seurata myös varhaiskasvatuksen puolella esimerkiksi yksityisten päiväkotiketjujen toiminnan ja laatuongelmien yhteydessä. 

Vanhushoivapalveluiden kentältä voidaan erottaa kaksi selvää muutosta, jotka viittaavat hoivan finansialisaatioon. Ensinnäkin suuret hoivayritykset ovat kasvaneet ostamalla pieniä hoivayrityksiä, lisäämällä omaa palvelutuotantoaan ja rakennuttamalla lisää hoivakoteja. Toisekseen kansainväliset pääomasijoitusyhtiöt ovat tulleet vanhuspalvelusektorille lisäämällä vanhuspalveluyritysten ja -kiinteistöjen omistuksiaan.

2010-luvulla on tapahtunut merkittävä muutos vanhushoivapalveluja tuottavien yritysten omistuspohjassa ja koossa. Etenkin juuri asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa ulkomaalaisomisteisten ja konsernimuotoisten eli useampia tytäryhtiöitä sisältävien yritysten merkitys on kasvanut. Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Viimeaikaiset uutiset, joiden mukaan suuret hoivayritykset ovat irtisanoneet sopimuksiaan julkisen sektorin kanssa ja vaativat korotuksia sopimuksiinsa, ovat tämän kehityksen seurausta.

Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Ei ole myöskään sattumaa, että kansainväliset rahavirrat ovat löytäneet tiensä nimenomaan asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin, kuten vanhusten ympärivuorokautiseen hoivaan. Asumisen sisältäviä palveluja ei voi tuottaa ilman kiinteistöjä, ja kiinteistöjen rakentaminen ja omistaminen mahdollistaa erilaisia laina- ja rahoitusjärjestelyitä sekä voiton tavoittelua rahoitusmarkkinoilla. Suomessa toimii jo joitakin REIT- kiinteistörahastoja (engl. Real Estate Investment Trust), jotka sijoittavat hoivakiinteistöihin vuokratakseen niitä kunnille ja tulevaisuudessa hyvinvointialueille.

Kahdenkymmenen suurimman Suomessa toimivan terveys- ja hoivayrityksen liikevaihto on yli kaksinkertaistunut vuoden 2013 ja 2018 välillä, ja suuret kansainvälisesti omistetut konserniyritykset vastaavat jo yli puolesta suomalaisten käyttämistä asumispalveluista, kuten vanhusten hoivakodeista ja vammaisten asumisyksiköistä. Voittoja selittävät osittain kansainvälisten pääomasijoitusyritysten osuuden kasvu ja monimutkaiset omistusjärjestelyt, jotka mahdollistavat uudenlaisia voitontavoittelun keinoja, kuten yritysten sisäiset velkajärjestelyt ja aggressiivisen verosuunnittelun. 

Miten finansialisaatio muuttaa hoivan arkea? 

Hoivan arjen kannalta finansialisaation yksi ongelma on se, että yrityksen tärkein päämäärä on toiminnan kehittämisen sijaan yrityksen tai sen osakkeen arvon kasvattaminen. Vanhuksen elämänlaadun takaaminen sekä palvelun ja työntekijöiden työolojen kehittäminen jäävät tämän päämäärän varjoon.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa. Tähän pyritään esimerkiksi korvaamalla paremmin koulutettuja ja siten kulurakenteessa kalliimpia työntekijöitä vähemmän koulutetuilla hoiva-avustajilla. Toinen tapa on rekrytoida työmarkkinoilla heikossa asemassa olevia työntekijöitä, joilla on vähän vaihtoehtoja ja neuvotteluvaltaa. 

Tällaisia työntekijöitä suomalaiset työnantajat ovat löytäneet vastikään Suomeen muuttaneiden joukosta ja kansanvälisiltä työmarkkinoilta. Tähän liittyy globaalia eriarvoisuutta ja monimutkaisia eettisiä ongelmia, kuten esimerkiksi terveysalan resurssin viemistä maista, joissa on ennestään pula ammattilaista, lähtömaan terveysjärjestelmän heikkenemistä sekä koulutushukkaa. Ulkomailta Suomeen nimittäin rekrytoidaan hoitajia tehtäviin, jotka vaativat matalampaa koulutustasoa kuin mitä heidän koulutuksensa lähtömaassa on. 

Lisäksi matalapalkka-aloille tulevilla työntekijöillä ei käytännössä ole oikeutta perhe-elämään Ulkomaalaislain soveltamiseen liittyvien korkeiden tulorajojen vuoksi.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa.

Viime aikoina finansialisoituneet hoivajätit ovat myös laajentaneet toimintaansa perustamalla omia kansainvälisiärekrytointiyrityksiään ja myymällä työvoiman tuontipalveluita julkiselle sektorille. Myös tämä laajentaa hoiva-alan finansialisoitumista. 

Pohjoismaisen hyvinvointivaltion yksi keskeinen tavoite on ollut asukkaiden suojaaminen markkinoiden epävarmuuksilta ja epäonnistumisilta. Nykyisin suomalainen hyvinvointivaltio on kuitenkin riippuvainen yksityisen voittoa tavoittelevan sektorin palveluista ja pääomasijoittajien pyrkimyksistä. Tämä tuo niin hoivasta riippuvaisten ihmisten kuin valtionkin toimintaan uudenlaista haavoittuvuutta.

Hyvänä esimerkkinä haavoittuvuuden lisääntymisestä ovat toistuvat skandaalit kansainvälisesti omistettujen yritysten hoivakodeissa. Aluehallintovirastojen vuonna 2019 tekemissä tarkastuksissa paljastui, että vanhusten hoivapalveluissa on järjestelmällistä henkilöstöpulaa: kuolleita, eläköityneitä ja olemattomia työntekijöitä oli haamutyöntekijöinä työlistoissa, jotta työntekijämitoitus näyttäisi täyttävän lain vaatimukset. Työntekijävaje säästää yrityksen kustannuksia ja johtaa heikkolaatuiseen hoivaan. 

Lisäksi hoivatyötä oli teetetty vartijoilla ja ruokaan oli budjetoitu niin vähän, että asukkailla oli aliravitsemusriski. Osa asukkaista ei saanut riittävästi kipulääkkeitä. 

Koska hoiva-ala on naisvaltainen, vaikuttaa hoivapolitiikan radikaali muutos erityisesti naisten työoloihin ja sitä kautta tasa-arvoon. Hoivan heikosta laadusta kertoo myös se, että kaksi viidestä suomalaisesta laitoshoidon työntekijästä ei itse haluaisi vanhana ottaa vastaan oman yksikkönsä tarjoamaa apua.

Hoivan finansialisaatio demokratian rapauttajana?

Tässä artikkelissa olemme käsitelleet esimerkkejä muuttuneesta hyvinvointivaltiosta sekä markkinaistetuista ja finansialisoiduista vanhuspalveluista. Poliitikkojen tehtäväksi jää määritellä se, missä kulkevat markkinoiden moraaliset rajat. 

Markkinatoimijoiden myötä julkisten varojen käyttöön liittyy yhä enemmän liikesalaisuuksia, mikä heikentää hoivapolitiikan täytäntöönpanon demokraattista valvontaa ja läpinäkyvyyttä sekä monimutkaistaa vastuunkannon ketjuja. Kannattaako kansainvälisille rahoitusmarkkinoille ja finanssikeinotteluun nojaavalle voiton tavoittelulle antaa valtaa vaikuttaa hoivapalveluiden tulevaisuuteen? Haluammeko suomalaisten vanhusten hoivan ovat kansainvälisen finanssikeinottelun kohteeksi?

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin.

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin. Kuluttajana toimiminen edellyttää tiedonhaun, vertailun ja kilpailuttamisen osaamista, jota on eniten korkeasti koulutetuilla ja varakkailla kansalaisilla, tai vaihtoehtoisesti läheisiä, jotka voivat paikata puuttuvaa osaamista tai taloudellisia resursseja. 

Kuluttaja-kansalaisille suunnitellut finansialisoidut vanhuspalvelut rapauttavat hyvinvointivaltion tulevaisuutta ja uhkaavat kaikkien vanhuutta.  Poliittisella päätöksenteolla on mahdollista vaikuttaa tulevaisuuden kehitykseen. Esimerkiksi Norjassa on asetettu parlamentaarinen työryhmä pohtimaan sitä, miten markkinatoimijoista hoivan tuotannossa päästään eroon.

Vaiva-kollektiivista artikkelin kirjoittivat Jyväskylän yliopiston projektitutkija Olli Karsio (Suomen Akatemia hanke 336668), Helsingin yliopiston apulaisprofessori Minna Zechner (hanke 345388), Helsingin yliopiston professori Lena Näre, Tampereen yliopiston yliopistotutkija Tiina Vaittinen (Suomen Akatemia hanke 3121325976 ja Koneen Säätiö hanke 201802636), Tampereen yliopiston yliopisto-opettaja Liina Sointu ja University of Galwayn yliopistonlehtori Hanna-Kaisa Hoppania. Vaiva-kollektiiviin kuuluu myös Helsingin yliopiston yliopistonlehtori Antero Olakivi. 

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Dominik Lange.

Julkaisu Hoivan finansialisaatio vanhuspalveluissa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

”#MeidänKaikkienAsia: ’Ymmärrättekö arvoisat ministerit, mitä olette tekemässä?’” Näin Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan ammattiliitto Tehyn puheenjohtaja Milla-Riikka Rytkönen avasi blogikirjoituksensa keväällä 2022. Silloin hoitajia koskeneet palkkaneuvottelut olivat ajautuneet umpikujaan työnantajaosapuolen kanssa, ja hallitus oli ottanut käsittelyyn hoitajien lakko-oikeutta rajaavan potilasturvallisuuslain. 

#MeidänKaikkienAsia -tunnisteen käyttö oli osa liittojen kampanjaa, jossa vedottiin laajamittaisiin, koko yhteiskuntaa koskeviin ongelmiin, joihin hoitoalan kriisi johtaa. Rytkösen blogissa esiin tuotiin muun muassa akuutit työvoimapulaan liittyvät ongelmat, joihin liitot etsivät ratkaisua palkkojen nostosta. 

Sen lisäksi että Tehy ja Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer pyrkivät tuomaan kampanjoinnissaan esiin hoitajien palkkakysymyksen koko yhteiskuntaa koskevana asiana, Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena. Siinä missä kunta- ja hyvinvointialueiden työnantaja KT ei ollut taipunut hoitajaliittojen vaatimuksiin, hallitus vetosi palkkakysymyksen olevan työmarkkinajärjestöjen välinen neuvotteluasia, jossa sillä ei ole virallista roolia. 

Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena.

Hoitajaliitot puolestaan pyrkivät sitouttamaan valtiota palkkakysymykseen korostamalla sen roolia sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittajana sekä huomauttivat hallituksen osallistuneen epäsuorasti neuvotteluihinpotilasturvallisuuden lainsäädännön välityksellä. Myrskyisistä neuvotteluista huolimatta työmarkkinajärjestöjen 3. päivä lokakuuta hyväksymä sovintoesitys on askel kohti hoitajaliittojen tavoitteita. Esimerkiksi lähi- ja perushoitajien keskimääräinen palkka nousee noin 17 prosenttia seuraavien viiden vuoden aikana. 

Me kirjoittajat katsomme, että hoitajien palkkavaatimusten korostaminen ”meidän kaikkien asiana” tuo esiin palkkakysymyksen rakenteellisena, yhteiskunnallisena ongelmana – sen sijaan, että näemme sen tavanomaiseen tapaan yksilöiden uravalintoja tai ammattiryhmien välistä kilpailua koskevana asiana. Lisäksi poliittisiin päättäjiin kohdistuneet vaatimukset herättävät pohtimaan paitsi julkisen vallan roolia palkkaneuvotteluissa, myös laajempaa kysymystä koko yhteiskunnan vastuusta suhteessa hoitoalan taloudellisiin toimintaedellytyksiin.

Hoitajien palkkakysymys rakenteellisena ongelmana

Yhteiskunnalliset ongelmat eivät riipu yksilöistä ja heidän valinnoistaan, vaan niille on etsittävä rakenteellisia selityksiä. Esimerkiksi palkkatasa-arvoa koskevissa keskusteluissa argumentoidaan usein, että naisten pitäisi vain valita hoitoalaa paremmin palkattuja töitä. Tällöin sivuutetaan kysymys hoiva-alan palkkatason rakenteellisista syistä ja sukupuolittuneiden normien roolista hoito- ja hoiva-alojen matalan palkkatason muodostumisessa sekä ylläpidossa. 

Tutkijat ovat tuoneet esiin, miten esimerkiksi Suomessa hyvinvointivaltion naisvaltainen hoitosektori on rakentunut naisia koskevien ja heidän toimintaansa arvottavien oletusten varaan: naiset tekevät tätä työtä, koska se on heidän kutsumuksensa ja heille luontaista, äitiyden jatkeeksi sopivaa työtä. Rahallinen korvaus työstä on tämän ajatusmallin mukaan sivuroolissa.

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Hoitajien palkkatason sukupuolinormeihin ja palvelujärjestelmän rahoittamiseen liittyvät syyt ovat rakenteellisia, ja palkkatason ja resurssipulan vaikutukset koskevat laajasti koko yhteiskuntaa. Kun palkkaukseen ja muihin työehtoihin liittyvät ongelmat heijastuvat työvoiman saatavuusongelmiin tai kun sairaaloiden osastoja joudutaan sulkemaan henkilöstöpulan vuoksi, ollaan hyvin konkreettisesti sen kysymyksen äärellä, mitä mahdollisia seurauksia työn taloudellisen tunnustuksen puuttumisella voi olla meille kaikille. 

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Kysymys hoitajien palkkoja ehdollistavista rakenteista liittyy paitsi sukupuolittuneisiin normeihin, myös palvelujärjestelmään ja sen rahoittamiseen. Julkiselle palvelusektorille annetut resurssit ovat edellytys palkankorotuksille ja laadukkaalle hoito- ja hoivatyölle. Samaan aikaan politiikassa kuitenkin tavoitellaan julkisen sektorin kustannussäästöjä. 

Kustannusten hillitseminen ilmenee selvästi myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa, jonka pitkäaikaisena tavoitteena on ollut hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Yksi hyvinvointialueiden toiminnan tehostamisen väline on suunniteltu alibudjetointi, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon menot arvioidaan etukäteen alakanttiin. Alibudjetoinnin toivotaan toimivan kannustimena toiminnan tehostamiselle sekä kustannusten kasvun hillitsemiselle. 

Vaikka budjetti korjataan vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kuluja, budjetin toistuvasta ylittämisestä seuraa arviointimenettely, joka voi johtaa viime kädessä hyvinvointialueiden yhdistämiseen. Tiukka budjetti toimii näin menokurin välineenä. 

Valtion rooli hoitoalan palkkakysymyksessä

Hoitajaliitot pyrkivät kuluneella palkkaneuvottelukierroksella saamaan valtiota vastuuseen alaa koskevasta palkkakysymyksestä. Tämä näkyi etenkin julkisessa keskustelussa, jossa liitot peräänkuuluttivat poliittisia toimia hoitoalan vetovoiman turvaavien palkkojen takaamiseksi. 

Julkinen valta kuitenkin katsoi toimivansa pääosin lainsäädännön alueella, ei työmarkkinaosapuolena. Esimerkiksi perhe- ja peruspalveluministeri Aki Lindénin (sdp.) mukaan työmarkkina-asiat kuuluvat työmarkkinajärjestöille, ja valtio on tehnyt tehtävänsä hyvinvointialueiden rahoitusindeksiä koskevan lain säätämisen myötä: ”rahaa tulee sen mukaan, mitä työmarkkinoilla on sovittu”, hän kommentoi.

Tämä näennäisen yksinkertaiselta kuulostava palkankorotusten rahoitusmekanismi piilottaa kuitenkin alleen edellä keskustellun hyvinvointialueita koskevan alibudjetoinnin ongelman sekä sen, ettei rahoitusmekanismia ole suunniteltu kompensoimaan yleisen ansiotason nousua ylittäviä palkankorotuksia. Nämä ongelmat voivat vaikeuttaa palvelujen laadukasta toteuttamista sekä heikentää hoitajien työoloja, vaikka palkat nousisivatkin. 

Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvät useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Lisäksi kuntatyönantajan rooli palkkaneuvottelujen osapuolena on ristiriitainen. Työmarkkinakeskusjärjestö Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT ei edusta palveluita rahoittavaa valtiota, vaan hyvinvointialueita, jotka ovat vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä resurssiniukkuudesta huolimatta. KT:n on tällaisessa tilanteessa ollut epäilemättä vaikeaa suostua palkankorotuksiin, vaikka toisaalta työnantajaosapuoli on, omia intressejään puolustaen, suhtautunut esimerkiksi veronkorotuksiin rahoituskeinona negatiivisesti ja ilmaissut pitävänsä hoitajien palkkatasoa riittävänä. 

Valtiolta, joka on sitoutunut edistämään sukupuolten välistä palkkatasa-arvoa, ja joka julkisten palveluiden rahoittajana luo taloudelliset raamit hoitajia koskeville palkkaneuvotteluille, odotetaan neutraalia roolia työmarkkinaneuvotteluissa. Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvätkin useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus, jossa hyvinvointialueiden rahoitus taataan valtion eikä kuntien budjetista, vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuoltosektorin palkkojen ja julkisen vallan välistä yhteyttä, mutta poliittisilta kiistoilta koskien esimerkiksi sairaanhoitopiirien budjettiraameja tai julkisten palveluiden rahoituspohjaa ei vältytä jatkossakaan.

Kohti kollektiivista vastuuta palkkapolitiikasta

Politiikan teoreetikko Iris Marion Youngin mukaan rakenteellisten taustasyiden tunnistaminen on ensimmäinen askel kohti yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Yksin se ei kuitenkaan Youngin mukaan riitä, vaan tarvitaan kollektiivista vastuunottoa. Valtiolla on Youngin mukaan yksittäisiä kansalaisia suurempi vastuu ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia, koska valtiolla on resurssit ja mahdollisuus rakenteellisiin uudistuksiin sekä niiden koordinoimiseen. 

Kun tarkastellaan valtion, tai tarkemmin sanottuna poliittisten päättäjien roolia hoitajien palkkakysymyksen ratkaisemisessa, nähdään miten päättäjät helposti etäännyttävät itsensä keskustelusta vetoamalla omaan aiheesta erilliseen rooliinsa lainsäätäjänä. Samaan aikaan poliitikot kuitenkin tekevät ratkaisuja esimerkiksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin suhteen, tehden heistä osavastuullisia myös palkkakysymyksessä. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa kuitenkin myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle. Hoitajien palkkoja koskevassa keskustelussa vastuuta tulisi kantaa myös työnantajan. Tämä osapuoli pyrkii palkkakiistassa häivyttämään vaikuttajan rooliaan vetoamalla esimerkiksi rahoituksen puuttumiseen, johon se on kuitenkin itse osasyyllinen arvioidessaan sairaanhoitopiirien menoja alakanttiin. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle.

Ammattiliittojen kentällä odottaisi myös kollektiivista vastuunkantoa, mutta hyvin usein palkkaneuvottelut näyttäytyvät yksittäisten intressiryhmien välisenä kilpailuna. Keskeinen ongelma on esimerkiksi se, miten resurssiniukkuus ajaa työmarkkinajärjestöt kamppailemaan keskenään vähistä rahoista yhteistoiminnan sijaan. 

Neuvotteluosapuolia tyydyttävään sopimukseen pääseminen antaa kuitenkin osviittaa siitä, että yhteiskunnan laajempi sitouttaminen palkkakeskusteluun on tuottanut tulosta. Kun kollektiivinen vastuunkanto on takkuillut institutionaalisella tasolla, myös kansalaiset ovat osallistuneet hoitajien palkkoja koskevaan debattiin. Julkinen mielipide onkin ollut hoitajien puolella, mikä on osaltaan saattanut luoda painetta niin työnantajaan kuin valtioonkin päin palkankorotuksiin taipumiselle ja rahoituksen lupaamiselle. 

Koronakriisin aikana nähty terveydenhuollon keskeinen yhteiskunnallinen rooli ja hoitajapula ovat kenties saaneet kansalaiset pohtimaan terveydenhoidon resursointia koko yhteiskunnan tulevaisuuden näkökulmasta – Rytkösenkin sanoin – meidän kaikkien asiana. 

FT Heini Kinnunen toimii tutkijana Turun yliopistossa Koneen säätiön rahoittamassa FEMTIE-hankkeessa.

YTM Miikaeli Kylä-Laaso toimii väitöskirjatutkijana Tampereen yliopistolla Emil Aaltosen säätiön apurahalla.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Derek Finch/Unsplash.

Julkaisu Hoitajien palkkakysymys kaikkia koskevana ongelmana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.