Hoivakriisi on ajankohtainen kysymys, joka voidaan hahmottaa osaksi laajempaa yhteiskunnallisen uusintamisen kriisiä. Yhteiskunnallisella uusintamisella tarkoitetaan toimintaa, jonka avulla ylläpidetään elämää ja uusinnetaan työvoimaa sekä päivittäisesti että ylisukupolvisesti. Uusintamista ovat esimerkiksi lasten- ja vanhustenhoito, siivous, ruuanlaitto, kasvatus ja yhteisöjen rakentaminen. Uusintamista tehdään sekä palkattomana että palkallisena työnä.

Hoivakriisi näkyy muun muassa vanhuusiän hoivaköyhyytenä, hoiva-alan työolojen ja hoivan laadun heikkenemisenä, sosiaali- ja terveydenhuollon riittämättömänä resursointina ja terveyteen ja hyvinvointiin liittyvän eriarvoisuuden kasvuna.

Uusintamisen kriisi ilmenee kuitenkin myös tavalla, joka tähän asti on jäänyt pitkälti tutkimuksessa katveeseen: terapeuttisen itsehoivan kasvuna. Terapeuttisella itsehoivalla tarkoitan niitä moninaisia virallisen terveydenhuoltojärjestelmän ulkopuolella tapahtuvia emotionaalisen ja henkisen hyvinvoinnin käytäntöjä, joiden avulla tavoitellaan onnellisuutta, terveyttä ja itsen kehittämistä. Näitä ovat esimerkiksi mindfulness, elämäntaitovalmennus, itsenmittaus ja self-help-kirjallisuus.

Feministinen yhteiskunnallisen uusintamisen teoria ei ole juurikaan käsitellyt terapeuttista itsehoivaa, vaan keskittynyt pitkälti yllä mainittuihin vakiintuneisiin uusintamisen käytäntöihin. Itsehoivan sisällyttäminen yhteiskunnallisen uusintamisen piiriin on kuitenkin välttämätöntä, sillä sen merkitys uusintamisen kokonaisuudessa on kasvanut viimeisten vuosikymmenten aikana.

Itsehoivan muodot ovat laajentuneet samaan aikaan, kun uusintamisen kriisi on syventynyt, eikä tämä ole suinkaan sattumaa. Terapeuttisen itsehoivan tarkastelu auttaa valottamaan uusintamisen käytäntöjen historiallista muutosta ja uusintamisen ja hyödyketuotannon välisiä ristiriitoja sekä sitä, miksi näiden ristiriitojen politisointi näyttää niin vaikealta.

Terapeuttinen itsehoiva työvoiman uusintamisessa

Terapeuttisesta itsehoivasta on vähitellen tullut keskeinen keino uusintaa työvoimaa ja ylläpitää elämää. Tämän kehityksen taustalla ovat työelämän ja hyvinvointivaltion rakenteissa tapahtuneet muutokset. Siinä missä pohjoismaisen hyvinvointivaltion tavoitteena oli siirtää vastuuta uusintamisesta perheiltä ja yksilöiltä valtiolle, on kehitys nyt kääntynyt vastakkaiseen suuntaan: julkisen vallan uusintamisen rakenteita on purettu ja vastuuta on siirretty yksilöille, perheille, kolmannen sektorin toimijoille ja yrityksille.

Yhteiskunnallinen uusintaminen tapahtuu yhä enemmän markkinamekanismien ja voitontavoittelun kautta, jolloin julkisrahoitteisten palveluiden tuotantoa ulkoistetaan tai kilpailutetaan yritysten tuotettaviksi. Osa heikoimmassa yhteiskunnallisessa asemassa oleville ihmisryhmille tarkoitetuista palveluista on liki yksinomaan kolmannen sektorin järjestöjen varassa samaan aikaan, kun näiden järjestöjen rahoitusta on leikattu.

Yksilöt ja perheet pyrkivät paikkaamaan palveluvajetta miten parhaiten taitavat. Osa ostaa palveluita ja yksityisiä vakuutuksia, osa jää kroonisiin hoitojonoihin tai itsehoivan ja oma-avun varaan. Samalla hyvinvointi käsitetään yhä harvemmin rakenteellisena kysymyksenä, johon vaikuttaa resurssien jakaminen esimerkiksi tulonsiirroilla. Hyvinvoinnin ymmärryksissä painottuvat aiempaa vahvemmin yksilön vastuu ja onnellisuuden ja itsensä toteuttamisen tavoittelu.

Siinä missä pohjoismaisen hyvinvointivaltion tavoitteena oli siirtää vastuuta uusintamisesta perheiltä ja yksilöiltä valtiolle, on kehitys nyt kääntynyt vastakkaiseen suuntaan: julkisen vallan uusintamisen rakenteita on purettu ja vastuuta on siirretty yksilöille, perheille, kolmannen sektorin toimijoille ja yrityksille.

Terapeuttisen itsehoivan keskeisyyteen on vaikuttanut myös työelämän rakenteiden ja työetiikan muutos, jossa persoonan ja tunteiden hyödyntäminen arvontuotannossa ja työprosessissa on korostunut samanaikaisesti, kun työstä on tullut rakenteellisesti entistä epävarmempaa.

Työ on yksilöllistynyt ja psykologisoitunut. Työvoiman elinvoimaisuutta lähestytään työelämässä aiempaan vahvemmin psykologisten tekijöiden ja mielenterveyden kautta, jolloin olennaisiksi nousevat työntekijöiden psyykkiset ja sosiaaliset taipumukset. Työntekijöiltä odotetaan intohimoa, motivaatiota ja sitoutumista työhön, kykyä säädellä ja osoittaa tunteita hyväksyttävällä tavalla sekä ”johtaa itseään” ja kantaa itse vastuu oman työnsä kuormituksen säätelystä. Nämä odotukset koskevat paitsi keskiluokkaista tietotyötä myös esimerkiksi palvelualojen ammatteja.

Työelämää leimaa tarve ja jopa pakko työstää, kehittää ja hoitaa itseä. Itseä on tuunattava ja puunattava inhimillisen pääoman säiliönä, jotta voisi selviytyä elämänmittaisessa kilpajuoksussa ja kapitalismin ”saatanallisissa myllyissä.” Terapeuttisen itsehoivan avulla voidaan optimoida ja maksimoida työllistettävyyttä ja työkykyä. Työorganisaatioissa tarjoillaan työhyvinvoinnin nimissä joogatunteja, meditointia ja itsenmittauksen laitteita, joiden avulla voidaan edistää työntekijöiden elinvoimaa ja työkykyä. Samalla nämä mahdollistavat työvoiman entistä tehokkaamman riiston.

Kun persoonasta tulee entistä keskeisempi osa palkkatyön tekemistä, korostuu kyky tuottaa ja uusintaa tätä persoonaa ja sen psyykkisiä ja ruumiillisia kykyjä. Itsehoivan erilaiset muodot antavat välineitä näiden kykyjen jatkuvaan kehittämiseen, ja tästä kehitystyön velvoitteesta toipumiseen. Joogaamme, meditoimme ja seuramme tunnetiloja älysormuksella, jotta jaksaisimme olla ”paras versio itsestämme” työssä, ja turvaudumme samoihin keinoihin, kun haluamme toipua itsen jatkuvan parantelun aiheuttamasta väsymyksestä.

Itsehoiva uusintamisen käytäntönä tarkoittaa sitä, että työn ulkopuolista vapaata aikaa päädytään käyttämään yhä enemmän työvoiman uusintamiseen. Työajan ulkopuolella tapahtuva terapeuttinen itsehoiva on pääoman kannalta hyödyllistä. Se edistää suoraan työkykyä ja auttaa samaan työntekijästä ”tehoja irti”, muttei maksa työnantajalle käytännössä mitään. Lisäksi se luo markkinoita yhä kasvavalle onnellisuus- ja hyvinvointiteollisuudelle, jossa tehdään voittoa uusintamisen kriisillä.

Terapeuttinen itsehoiva ja vastarinnan vaikeus

Terapeuttinen itsehoiva havainnollistaa, miten palkkatyön ja hyvinvointivaltion kriisiytynyt todellisuus näkyy ihmisten elämässä ja arjessa. Hoivan markkinaistuminen ja hyvinvointivaltion palvelulupauksen horjuminen talousvaikeuksissa painivilla hyvinvointialueilla tarkoittaa sitä, että uusintamisen kustannukset lankeavat yhä useammin yksilön hoidettavaksi; joko terapeuttisella itsehoivalla tai kaupallisilla palveluilla – jos niihin on varaa.

Itsehoiva toimii siis keinona käsitellä uusintamisen kriisiä. Itsehoivan avulla pyritään uusintamaan itseä ja elämää, kun hyvinvointivaltion verkot eivät enää kannattele. Sen äärelle ajavat pettymys palvelujärjestelmään, mielenterveysongelmien hoitaminen pelkällä lääkereseptillä, hoitoon pääsyn ongelmat ja haluttomuus hyväksyä Kelan kuntoutuspsykoterapian kaltaisia tukimuotoja, jotka eivät ratkaise työelämän rakenteellisia ongelmia, kuten resurssivajetta ja vaikutusmahdollisuuksien puutetta.

Itsehoiva voi toimia myös vastarinnan muotona, jossa kieltäydytään uusintamasta itseä vain tavaramuotoistuneena työvoimana. Itsehoivan avulla voidaan hylätä se, mikä ei enää näyttäydy mahdollisena tai toivottavana (kuten elämän alistaminen palkkatyölle) ja kurottautua kohti jotakin, joka ei vielä ole mahdollista (työn jälkeinen yhteiskunta). Ihmiset haluavat uusintaa itseään tuntevina ja toimivina subjekteina, eivät vain talouskasvun välineenä.

Itsehoiva yhteiskunnallisen uusintamisen käytäntönä onkin luonteeltaan ambivalenttia: se voi kiihdyttää uusintamisen kriisiä ja edistää työvoiman riistoa, mutta myös mahdollistaa pieniä utooppisia eleitä, joiden avulla voi tutkia mahdollisuuksia järjestää elämää muilla kuin palkkatyön ehdoilla.

Itsehoiva voi päätyä kiihdyttämään uusintamisen kriisiä, koska se ohjaa huomiota ja toimintaa yksilölliseen selviytymiseen eikä hyvinvointivaltion kollektiiviseen puolustamiseen.

Yhteiskunnallisen uusintamisen teoria muistuttaa, että uusintaminen ei noudata kapitalistisen hyödyketuotannon logiikkaa ja sillä voi siksi olla kumouksellista voimaa vastustaa kapitalismin elämää nujertavia voimia. Uusintamisen kriisi ja sitä ylläpitävät dynamiikat näyttävät kuitenkin olevan vaikeasti vastustettavissa. Aiemmin esimerkiksi ammattiyhdistysliike, työväenpuolueet ja naisliike ovat nostaneet esille uusintamisen ja tuotannon välisiä ristiriitoja ja hierarkioita sekä organisoineet kollektiivista vastarintaa, mutta tällä hetkellä yksilölliset selviytymiskeinot nähdään usein ensisijaisina tapoina käsitellä uusintamisen kriisiä.

Sosiologi Vivek Chibber kirjoittaa teoksessaan The Class Matrix (2022), että luokkayhteiskunta luo merkittäviä rakenteellisia esteitä kollektiiviselle järjestäytymiselle. Yhteistoiminta vaatii aikaa ja resursseja ja siihen sisältyy riskejä: toiminta ei välttämättä käynnisty ponnisteluista huolimatta, hallitsevat ryhmät voivat yrittää tukahduttaa toiminnan, aktiivit saattavat uupua.

Perinteisten kollektiivisten poliittisten voimien asteittainen hiipuminen ja vetäytyminen puolustusasemiin on johtanut siihen, että usko muutokseen kollektiivisten kamppailujen kautta on horjunut ja yhteiskunnallisia ristiriitoja pyritään lievittämään ja niiden vahinkoa minimoimaan itsehoivan kaltaisten yksilöllisten vastustuskeinojen avulla. Rakenneanalyysin heikentyminen julkisessa keskustelussa ja eriarvoisuuden psykologisointi kannustavat myös yksilöllisiin vastustus- ja selviytymistaktiikoihin.

Terapeuttinen itsehoiva voi auttaa pysyttelemään hengissä alistavissa rakenteissa, mutta se harvoin pystyy muuttamaan näitä rakenteita. Itsehoiva voi päätyä kiihdyttämään uusintamisen kriisiä, koska se ohjaa huomiota ja toimintaa yksilölliseen selviytymiseen eikä hyvinvointivaltion kollektiiviseen puolustamiseen.

Itsehoiva tuo näkyviin sen, miten syvällisesti elämän ja työvoiman uusintamisen vastuu on sysätty yksilöille, ja miten uusintamisen kriisiytyminen synnyttää uusia tapoja hyötyä siitä muun muassa hyvinvointi- ja onnellisuusteollisuudessa. Itsehoivan tunnistaminen uusintamisen käytäntönä on olennaista, jotta voidaan ymmärtää sen yhteys tuotannon ja uusintamisen välisiin ristiriitoihin.

Itsehoiva ei heijastele vain kulttuurisia ihanteita itseään alati kehittävästä, tuottavasta ja elinvoimaisesta yksilöstä, vaan se ilmentää myös kapitalistisen järjestelmän sisäänrakennettuja ongelmia: pääoman kasautuminen horjuttaa uusintamisen edellytyksiä.

VTT, dosentti Suvi Salmenniemi on sosiologian professori Turun yliopistossa.

Teksti pohjautuu artikkeliin: Salmenniemi, Suvi: The crisis of social reproduction and therapeutic self-care. The Sociologial Review ja teokseen Salmenniemi, Suvi (2022) Affect, Alienation and Politics in Therapeutic Culture: Capitalism on the Skin.

Artikkelin kuvituskuva: Silvia / Pixabay

Julkaisu Terapeuttinen itsehoiva kiihdyttää ja kritisoi yhteiskunnallisen uusintamisen kriisiä ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Heinäkuun 2025 lopulla mediassa sai palstatilaa työeläkevakuutusyhtiö Varman toimitusjohtaja Risto Murron toive siitä, että Suomessa keskusteltaisiin nykyistä enemmän perheen vastuusta hoivassa. Murron ulostulo herätti julkista keskustelua ja myös poliittisilta puolueilta kysyttiin näkemyksiä Murron avaukseen.

Hoivatutkijana olen kiinnittänyt huomiota siihen, että viime vuosina keskustelu perheiden hoivaroolista on vilkastunut, eikä ajatusta perheiden hoivaroolin kasvattamisesta enää tyrmätä yhtä voimallisesti kuin vielä kymmenisen vuotta sitten – näin siitä huolimatta, että suomalaiset ovat perinteisesti suhtautuneet perheiden hoivaroolin kasvattamiseen melko kielteisesti. European Values Studyn (EVS) kyselyssä vuodelta 2017 vain joka viides suomalainen vastaaja oli samaa tai täysin samaa mieltä väittämän ”täysi-ikäisillä lapsilla on velvollisuus huolehtia vanhempiensa pitkäaikaishoidosta” kanssa. Luku oli matalin kaikista EVS:n kyselyyn osallistuneista maista.

Yhtäältä julkinen keskustelu perheiden roolista hoivassa on tärkeää, sillä perustuslain lupaus riittävistä sosiaali- ja terveyspalveluista on monesti ristiriidassa palveluiden todellisen saatavuuden kanssa. Monelle hoivaa tarvitsevalle ja heidän perheenjäsenilleen tuleekin hoivan tarpeen ilmaannuttua yllätyksenä se, miten vaikeaa palveluihin pääsy saattaa olla ja miten paljon perheenjäsenten odotetaan jo nyt ottavan vastuuta läheistensä hoivasta. Keskustelussa perheiden hoivaroolista on kuitenkin nähdäkseni ollut myös useita sokeita pisteitä.

Perheiden hoivaroolin ajallinen muutos

Suomessa lasten velvollisuus osallistua vanhempiensa hoivaan poistettiin laista vuonna 1970. Maatiloilla tosin on senkin jälkeen tehty niin sanottuja syytinkisopimuksia, joilla on turvattu ikääntyneiden perheenjäsenten asumista ja elantoa. Pohjoismaiden ulkopuolella ei ole mitenkään tavatonta, että perheiden hoivavelvoitteista säädetään laissa. Näin on esimerkiksi eteläisessä naapurissamme Virossa.

Vaikka suoranaista lainsäädännöllistä vastuuta hoivaan ja elatukseen ei Suomessa ole, tutkijat ovat jo pitkään puhuneet siitä, että Suomessa vastuuta perheenjäsenen hoivasta on vähitellen ja ilman sen suurempaa yhteiskunnallista keskustelua siirretty omaisille. Palvelujärjestelmään on leivottu professori Laura Kalliomaa-Puhan mukaan omaisolettama. Vaikkei laki siis velvoita omaisia hoivaamaan, on Kalliomaa-Puhan mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännöstä usein luettavissa omaisia koskeva “toiminnallis-taloudellinen lojaalisuusolettama”.

Vaikka suoranaisia lakiin kirjattuja velvollisuuksia omaisille ei ole, on erilaisia omaisiin kohdistuvia odotuksia ja olettamuksia runsaasti.

Tämä lojaalisuusolettama tulee monelle tutuksi siinä kohtaa, kun perheenjäsen ei avun, hoivan ja/tai hoidon tarpeesta huolimatta joko pääse palveluihin tai hänet kotiutetaan sieltä silloin, kun kotona pärjäämisen edellytykset ovat tavalla tai toisella heikot. Nähdäkseni suomalaisen hyvinvointivaltion palvelulupauksen eräs heikko kohta on juuri tässä; vaikka suoranaisia lakiin kirjattuja velvollisuuksia omaisille ei ole, on erilaisia omaisiin kohdistuvia odotuksia ja olettamuksia runsaasti.

Mediassa esillä ollut ajatus siitä, että toisin kuin muualla, Suomessa perheet eivät olisi jo nyt merkittävässä hoivavastuussa. Tämä ajatus ei kuitenkaan vastaa todellisuutta. Esimerkiksi valtaosa hoivaa tarvitsevista ikäihmisistä on pelkän läheisten antaman hoivan ja avun varassa. Onkin arvioitu, että yli miljoona suomalaista auttaa hoivaa tarvitsevaa läheistään säännöllisesti.

Mistä puhumme, kun puhumme perheiden hoivavastuusta?

Vaikka keskustelua perheiden hoivavastuusta on käyty viime aikoina runsaasti, on siitä mielestäni monelta osin puuttunut konkretia. Avoimeksi on jäänyt esimerkiksi kysymys siitä, mikä kaikki luetaan perheen piiriin ja tarvitseeko omaisen aina tarkoittaa omaa (lapsen)lasta, (iso)vanhempaa tai puolisoa?

Kovin paljon avauksia ei myöskään ole tullut sen suhteen, mitä lopulta tarkoitetaan perheen vastuun kasvattamisella: oletettaisiinko omaisten tekevän enemmän käytännön hoivatyötä, osallistuvan rahallisesti, vai molempia? Entä koskisiko hoivavastuu kaikkia vanhempi-lapsi-suhteita, eli myös esimerkiksi niitä tilanteita, joissa on lapsena joutunut vanhemman väkivallan tai kaltoinkohtelun uhriksi? Kuten toimittaja Tuija Siltamäki osuvasti kysyi: “Mitä jos vanhemmat ovat hirveitä ihmisiä? Entä jos itse on?”

Hoivaamisen siirtämisellä yhä enemmän perheiden vastuulle on myös monia sellaisia seurauksia, joita ei usein osata ajatella, mutta joiden toteutumista tuskin kukaan toivoo. Lastensuojelun keskusliiton erityisasiantuntija ja Turun yliopiston väitöskirjatutkija Kirsi Hokkila vastasi Murron ulostuloon nostamalla esiin sen, että hoivapalveluiden purkaminen sysää vastuuta perheenjäsenen hoivasta yhä enemmän myös alaikäisille lapsille. Kuten olemme yhdessä Kirsi Hokkilan kanssa kirjoittaneet, ajatuksessa ajallisesti suoraviivaisesta, normin mukaisesta elämänkulusta hoivaaminen asettuu tarkasti tiettyihin kohtiin elämänkulkua.

Hoivaamisen siirtämisellä yhä enemmän perheiden vastuulle on myös monia sellaisia seurauksia, joita ei usein osata ajatella, mutta joiden toteutumista tuskin kukaan toivoo.

Väestön eläessä yhä pidempään ja yhä terveempänä saattaa monen mielikuvissa elää ajatus siitä, että oman vanhemman hoivaaminen siintää jossain kaukaisuudessa, vanhemman saavutettua niin sanotun neljännen iän, jonka alku venyy jatkuvasti myöhemmäksi. Kuten nuoria hoivaajia koskevasta tutkimuksesta tiedämme, hoivavastuu omasta vanhemmasta voi kuitenkin alkaa jopa vuosikymmeniä aiemmin. Hoivan tarve ei kuuntele toiveitamme, eikä automaattisesti odota eläkevuosille saakka.

Kun puhutaan omia vanhempia koskevasta hoivavastuusta, harvemmin nostetaan esiin sitä, tulisiko tätä vastuuta sitoa jokin ikärajaus. Suomen lainsäädännössä ikääntyneellä väestöllä tarkoitetaan vanhuuseläkkeeseen oikeuttavassa iässä olevaa väestöä eli yli 65-vuotiaita. Tulisiko ikäraja vetää tähän? Entä jos 65-vuotiaan hoivaa tarvitsevan henkilön lapsi onkin vasta 18-vuotias?

Terveys ja sairaus eivät jakaudu tasa-arvoisesti

Mediakeskustelussa on nostettu useasti esiin se, että hoivavastuun siirtäminen perheille tarkoittaa käytännössä hoivavastuun siirtämistä naisille. Tämän lisäksi perheiden hoivaroolin kasvattaminen tarkoittaisi väistämättä myös eri väestöryhmien välisen epätasa-arvon kasvattamista. Terveys ja sairaus eivät kohtele eri väestöryhmiä yhdenvertaisesti, vaan heikosta terveydestä kärsivät erityisesti pienituloiset.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) mukaan toimintakyvyn ongelmia on erityisesti matalasti koulutetuilla, ruumiillista työtä tekevillä ja pienituloisilla henkilöillä. Myös hoivaköyhyydestä kärsivät – eli vaille riittävää apua, tukea ja hoivaa jäävät – ovat usein pienituloisia. Siellä, missä avun, tuen ja hoivan tarve on usein suurinta, ei ole reaalisesti mahdollista ryhtyä maksamaan omista hoivapalveluista käänteisellä asuntolainalla tai omalla omaisuudella, saati että omille jälkeläisille olisi mahdollisuus siirtää ennakkoperintöjä kiitoksena heidän panostuksestaan hoivaamiseen.

Perheiden hoivavelvollisuutta korostava politiikka on myös luokkapolitiikkaa.

Hoiva ei siis näyttäydy kaikille samanlaisena. Perheiden hoivaroolin kasvattamista on kenties helpompi ehdottaa tilanteessa, jossa omat ja oman sosiaalisen viiteryhmän vanhemmat ovat terveitä, hyväkuntoisia, todennäköisesti tarvitsevat hoivaa vasta varsin korkeassa iässä ja todennäköisesti pystyvät myös itse ostamaan itselleen erilaista apua ja tukea. Läheisen hoivaamisen ja muun elämän yhdistäminen on myös helpompaa, jos omat lapset ovat jo aikuistuneet ja oma työura lähenee loppuaan tai oman työn luonne on sellainen, että töitä pystyy tekemään läppäriltä käsin paikasta riippumatta.

Suomessa on kuitenkin runsaasti ihmisiä, joiden avun, tuen ja hoivan tarve saattaa alkaa esimerkiksi työn fyysisen kuormittavuuden vuoksi jo työikäisenä tai heti eläköitymisen jälkeen ja jatkua vuosikymmeniä. Eläke voi olla pieni, eikä siitä ole varaa lähteä kustantamaan yksityisiä palveluita. Näissä tilanteissa hoivaa tarvitsevan henkilön aikuiset lapset saattavat olla työuransa alussa ja heillä voi olla myös hyvin nuoria lapsia. Jos työ on paikkaan sidottua, ei työn ja omaishoivan yhteensovittaminen suju yhtä saumattomasti kuin niillä, jotka voivat tehdä työnsä etänä. Perheiden hoivavelvollisuutta korostava politiikka on myös luokkapolitiikkaa.

Pidänkin erittäin todennäköisenä, että perheiden hoivaroolien kasvattaminen tarkoittaisi väistämättä sitä, että yhä useammin kotona hoivaamassa olisi matalatuloisten vanhempien matalatuloinen lapsi. Perheiden hoivaroolia koskevassa keskustelussa olisi myös syytä kysyä, onko tämä se yhteiskunnallinen kehityssuunta, jota toivomme?

YTT, dosentti Tiina Sihto toimii akatemiatutkijana Itä-Suomen yliopistolla. Sihto johtaa projektia Nuoret hoivaajat Suomessa (YCaFin, 2024–2028, projektinumero 359928) sekä toimii Suomen Akatemian rahoittaman Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön jäsenenä.

Artikkelin kuvituskuva: Sabine van Erp / Pixabay

Julkaisu Perheiden hoivaroolin kasvattaminen johtaisi eriarvoisuuden kasvuun ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Hoivaköyhyys on ongelma Suomessa. Hoivaköyhyys tarkoittaa sitä, että avun ja tuen tarpeisiin ei ole saatavilla riittävää ja tarpeenmukaista apua tai palveluja. Arviot hoivaköyhyyttä kohtaavien ikääntyneiden määrästä Suomessa vaihtelevat hieman tutkimuksen toteutustavasta ja kohderyhmästä riippuen. 

Esimerkiksi niistä kotona asuvista yli 75-vuotiaista, joilla on vaativia hoivan tarpeita, noin joka kuudes ei saa riittävää apua ja käytännöllistä arjen apua tarvitsevista osuus on noin neljännes. Hoivaköyhyyden riski on siis pienempi silloin, kun avun tarpeet ovat suuria. Tämä on hyvä uutinen: se kertoo, että suomalainen vanhuspalvelujärjestelmä onnistuu vastaamaan paremmin eniten tukea tarvitsevien ihmisten tarpeisiin. Toisaalta käytännöllistä apua ei selvästikään ole riittävästi saatavilla.

Avun tarve ja sen riittämättömyys ovat yhteydessä ihmisen sosioekonomiseen asemaan. Avun ja hoivan tarpeita on enemmän pienituloisilla ikääntyneillä verrattuna hyvätuloisiin, ja juuri he jäävät myös useammin ilman tarvitsemaansa apua. Noin 20–25 prosenttia kotonaan apua tarvitsevista pienituloisista ikääntyneistä ei saa riittävästi tai lainkaan tarvitsemaansa apua. 

Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Taloudellisesta eriarvoisuudesta ja pienituloisuudesta puhuttaessa huomio ei useinkaan kohdistu iäkkäisiin ihmisiin, vaikka he ovat Suomessa nuorten aikuisten ohella se ryhmä, jonka pienituloisuusaste on korkein. Noin viidennes yli 75-vuotiaista eli satatuhatta iäkästä suomalaista lukeutuu pienituloiseksi. 

Keskimäärin eläkeläisten tulotaso on kuitenkin noussut viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana. Eläketurvakeskuksen laskelmien mukaan vuonna 2017 eläkeläisten tulot olivat kasvaneet reaalisesti 40 prosenttia vuoteen 2000 verrattuna. 

Pienituloisten suuri osuus ja keskimääräinen tulotason kasvu osoittavat, että iäkkäiden ihmisten keskuudessa on paljon taloudellista eriarvoisuutta. Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Hoivaköyhyys on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus

Hoivaköyhyyden syynä voi olla se, että avun tarvitsijalla ei ole omaisia tai läheisiä, jotka voisivat auttaa, tai että hän ei saa tarvitsemiaan palveluja. Kyse voi olla palvelujen hankkimisen vaikeudesta tai siitä, ettei tarvittavia palveluja ole saatavilla, ne ovat liian kaukana tai niihin ei ole varaa.

 Voi myös olla, että saadut palvelut eivät ole riittäviä tai ne eivät vastaa kaikkiin avun tarpeisiin. Julkisten palvelujen kohdalla kyse voi olla myös siitä, että palvelujen saamisen kriteerit eivät täyty, vaikka avun tarpeita selkeästi on.

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Palvelujen hankkiminen voi olla hankalaa, ja siihen tarvitaan usein vahvaa sosiaalista ja taloudellista tukea. Yhdellä voi olla monilukuinen joukko omaisia ja ystäviä, jotka auttavat arjessa sekä lisäksi hyvät mahdollisuudet käyttää yksityisiä palveluja tai hakeutua julkisten palvelujen piiriin. Toisella ei ole omaisia tai ystäviä, tai he saattavat asua kaukana. Voi myös olla, että läheisetkin tarvitsisivat apua sen sijaan, että pystyisivät sitä antamaan. 

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Yksilön tasolla hoivaköyhyys tarkoittaa, että on tultava toimeen ilman apua, jota tarvitsee. Käytännössä se voi tarkoittaa sitä, että koti on siivoton, kodista ei pääse ulos riittävän usein tai turvallisella tavalla ja kunnollisten aterioiden sijaan ruoka on lähinnä voileipiä ja eineksiä. 

Silloin, kun apua tarvitaan pukeutumisen, peseytymisen ja syömisen kaltaisissa perusasioissa, avun riittämättömyys voi olla sitä, että henkilökohtaisen hygienian hoito huonoa tai syöminen ja juominen unohtuu, kun kukaan ei ole vieressä kehottamassa. Riittämätön apu voi johtaa myös siihen, että pukeutuminen ei onnistu ja koko päivä vietetään pitkissä kalsareissa. 

Yhteiskunnallisella tasolla Suomessa on kyse siitä, että hyvinvointivaltion palvelulupaus ei toteudu. Vanhuspalvelulaissa säädetään, että Suomessa julkisen sektorin, eli kunnan, tai sote-uudistuksen myötä ensi vuoden alusta alkaen hyvinvointialueen, ”on järjestettävä iäkkäälle henkilölle laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä”. Perustuslain pykälässä 19 säädetään oikeudesta sosiaaliturvaan: ”julkisen vallan on turvattava […] jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut”.

Hoivaköyhyys on yhteiskuntapoliittinen asia

Käsite hoivaköyhyys ilmentää nimenomaan sitä, että avun riittämättömyys on yhteiskunnallinen ongelma, jota pitää tarkastella ja ratkaista yhteiskuntapolitiikan keinoin. Kyse ei ole siitä, että yksittäiset ihmiset eivät onnistu hankkimaan tarvitsemaansa apua ja palveluja. Hoivaköyhyys on yhteiskunnallisen eriarvoisuuden ilmentymä, johon liittyy usein niin sosiaalista kuin taloudellista huono-osaisuutta. 

Hoivaköyhyydessä voi kyse olla myös vaativien hoivan tarpeiden kasautumisesta: joillakin ihmisillä on vanhuusiässä paljon hoivan tarpeita, kun toisilla niitä ei taas ole lainkaan. Hoivaköyhyys erottelee ikääntyneitä ihmisiä niihin, jotka saavat turvalliseen elämään riittävää apua ja tukea, ja niihin, jotka eivät saa tarvitsemaansa hoivaa. 

Tarpeiden määrittely ja hoivan riittävyyden arvioiminen ei ole yksiselitteistä. On mahdotonta saavuttaa täysin objektiivista erottelua tarpeiden ja toiveiden välillä. Siksi on myös vaikea objektiivisesti arvioida, milloin tarpeisiin on vastattu riittävällä tavalla. Voidaan olla eri mieltä siitäkin, mitkä ovat riittävät perustarpeet: mikä on riittävä hygienian taso tai milloin ravitsemuksesta on huolehdittu kunnolla. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen.

Se, mitä pidetään riittävänä tasona tai hyväksyttävinä keinoina tai tapoina vastata hoivan tarpeisiin, vaihtelee historiallisesti, kulttuurisesti, poliittisesti ja myös perheittäin tai yksilöllisesti. Lopputuloksen ja seurausten tarkastelu on yksi tapa erottaa tarpeet toiveista: tarpeiden laiminlyöminen aiheuttaa vahinkoa tai asettaa alttiiksi vaaralle. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen. Haastatteluaineistoon perustuvassa tutkimuksessamme osoitamme, että avun riittämättömyys luo vanhoille ihmisille usein pettymyksen sekä sivuutetuksi, unohdetuksi tai jopa laiminlyödyksi tulemisen kokemuksia. 

Vaikka riittämätön apu kohdistuisi kodin askareisiin, niiden laiminlyöminen saattaa tuntua hyvin henkilökohtaiselta ja jättää ihmiselle tunteen siitä, etteivät hän ja hänen tarpeensa ole merkityksellisiä. Voidaan siis ajatella, että avun riittämättömyys aiheuttaa ainakin henkistä vahinkoa silloin, kun apu on riittämätöntä ja tarpeet tulevat sivuutetuiksi, vaikka kyse ei olisikaan vakavista fyysisten tarpeiden laiminlyömisestä.  

Hoivan eriarvoisuus pitää nostaa politiikan agendalle

Vanhuusiän eriarvoisuuden ja hoivaköyhyyden tulisi saada yhteiskunnan tasolla enemmän huomiota. Luemme usein lehdistä äärimmäisiä esimerkkejä hoivaköyhyydestä ja siitä, miten palvelujärjestelmä on epäonnistunut vanhojen ihmisten tarpeiden tunnistamisessa tai vähintään riittävien ja tarpeenmukaisten palvelujen tarjoamisessa. 

Silti hoivaköyhyyden kysymykset ja vanhojen ihmisten välinen eriarvoisuus eivät näy politikan agendalla tai vaalikeskusteluissa. Aiheen ympärillä ei myöskään ole suurta kansanliikettä tai mielenilmauksia. Mediassa keskustelua käydään jonkin verran, mutta se ei näytä saavan aikaan muutoksia.

Sen sijaan mediassa on uutisoitu ja keskusteltu paljon Sanna Marinin (sd.) hallituksen asettamasta hoitajamitoituksesta, joka koskee ympärivuorokautista hoitoa. Mitoitusta on laajalti pidetty tärkeänä askeleena oikeaan suuntaan. Hoitajamitoituksella tavoitellaan ennen kaikkea sitä, että henkilöstöä on riittävästi huolehtimaan hoivakodeissa olevista ihmisistä ja sitä, ettei työntekijöiden työkuorma ole kohtuuton. 

Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Mitoitusta on myös kritisoitu ja yhtenä näkemyksenä on esitetty, että henkilöstön saatavuus vaikeutuu kotihoidossa, kun hoivakoteihin on rekrytoitava lisää hoitajia. Kotihoidon palveluista, niiden saatavuudesta ja saavutettavuudesta sekä riittävästä henkilöstöstä onkin huolehdittava samalla, kun hoitajamitoitus asteittain tulee voimaan. 

Hoivaköyhyyden poistaminen ja vanhojen ihmisten eriarvoisuuden vähentäminen onnistuvat vain, jos hyvinvointivaltion palvelulupaus toteutuu, ja ihmisille turvataan riittävät ja tarpeenmukaiset palvelut – kuten lainsäädäntömme määrää. Hoivaköyhyyden poistaminen edellyttää erityisesti pienituloisten ja haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten tavoittamista nykyistä paremmin. 

Palvelujen tulee olla kaikkien saatavilla. Ilman poliittista tahtoa, toimivaa hoitoalan koulutus- ja työvoimapolitiikkaa sekä panostuksia hoitoalan työoloihin asiat eivät kuitenkaan etene. Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. 

Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä Jyväskylän yliopistossa.

Teppo Kröger on yhteispolitiikan professori Jyväskylän yliopistossa ja Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön johtaja.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: Huy Phan/Unsplash.

Julkaisu Hoivaköyhyys kasvattaa vanhuusiän eriarvoisuutta ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Synnyttäjien hoitoon liittyvät haasteet ovat löytäneet tiensä suosittuihin televisiosarjoihin. Esimerkiksi tanskalaisessa Dag & natt -draamasarjassa kuvataan synnytyssairaalan kiireistä arkea. Synnytysosaston työlleen omistautuneet kätilöt kamppailevat sairaalan säästötoimista johtuvan, liian pienen henkilömitoituksen kourissa. He yrittävät hoitaa synnytykset hyvin ja vastata synnyttäjien hoivan tarpeisin, mutta työ on liian kiireistä, ja uhkana on väsyminen.

Selvästi synkemmän esimerkin tarjoaa brittisarja This is going to hurt, jossa kuvataan synnytysosaston nuorten lääkärien ahdinkoa. Tapahtumia kehystää brittiläisen julkisen terveydenhuollon (engl. National Health Service, NHS) ennennäkemätön alennustila, joka on seurausta vuosia jatkuneista säästöpyrkimyksistä.

Kiire, valtavat työpaineet sekä ammatillisen tuen puute ajavat synnytysosaston lääkärit kyynisyyteen ja uupumukseen. Synnyttäjät eivät saa hyvää kohtelua, eikä edes synnytysten turvallisuutta pystytä aina takaamaan.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti.

Sarjat ovat fiktiota, mutta niiden kuvaamat asiat eivät välttämättä ole kovin kaukana todellisuudesta. Englannissa arvioitiin äskettäin äitiyshuollon palveluita. Arvioiden mukaan kaksi viidestä synnytyksiä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä ei pystynyt tarjoamaan riittävän laadukasta hoitoa, mikä johti synnyttäjien huonoon kohteluun ja pahimmillaan jopa vaaratilanteisiin.

Suomi on pitkään ollut ylpeä maineestaan ”maailman parhaan äitiyshuollon” maana. Tällä on viitattu toimivaan neuvolajärjestelmään, synnytysten fyysiseen turvallisuuteen ja erittäin matalaan lapsi- ja äitikuolleisuuteen.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti. Tästä huolimatta synnytyssairaaloita käsittelevien draamasarjojen hälyttävissä teemoissa on joitakin samankaltaisuuksia eri puolilta Suomea keräämämme tutkimusaineiston kanssa.

Koneen säätiön rahoittamassa yhteiskuntatieteellisessä Kamppailu synnytyksestä -tutkimushankkeessa tutkimme synnytyksestä käytäviä kamppailuja ja suomalaisen synnytyskulttuurin murrosta. Hankkeessa on kerätty tutkimusaineistoa synnyttäjien hoidosta ja synnytyskokemuksista synnyttäjien, perheiden ja ammattilasten näkökulmista.

Haastattelemamme synnytysammattilaiset kertovat työn kiireestä. Myös Suomen kätilöliitto on äskettäin varoittanut, että lyhytnäköiset säästötoimet voivat johtaa jopa vaaratilanteiden lisääntymiseen synnyttäjien hoidossa. 

Hoiva kokonaisvaltaisena huolenpitona

Mediassa ja politiikassa puhutaan hoivakriisistä, mutta keskustelussa jää usein määrittelemättä se, mitä oikeastaan tarkoitetaan hoivalla ja miten se eroaa hoidosta.

Sosiaalipolitiikan emeritaprofessori Anneli Anttonen ja sosiaalityön apulaisprofessori Minna Zechner esittelivät vuonna 2009 julkaistussa kirjassa Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki kiinnostavasti hoivan käsitettä. Hoidosta puhutaan etenkin lääketieteessä ja hoitotieteessä, ja sillä viitataan selkeästi määriteltävissä oleviin hoitoihin sekä hoitotoimenpiteisiin. Hoivan käsitettä puolestaan on käytetty yhteiskuntatieteissä, ja sillä on tarkoitettu apua tarvitsevaan ihmiseen ja hänen perustarpeisiinsa kohdistuvaa kokonaisvaltaista huolenpitoa.

Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista.

Arjen käytännöissä hoito ja hoiva kuitenkin usein kietoutuvat yhteen eräänlaiseksi hoitohoivaksi, kuten lääketieteen antropologi, emeritaprofessori Marja-Liisa Honkasalo kirjoittaa sairastamista, toimijuutta ja hoivaa käsittelevän teoksen loppusanoissa.

Raskauden ja synnytyksen kohdalla hoito ja hoiva kietoutuvat parhaassa tapauksessa yhteen. Selvärajaiset, lääketieteelliset hoitotoimenpiteet, kuten sikiön sydänäänten kuuntelu tai puudutteen antaminen, yhdistyvät parhaimmillaan kokonaisvaltaiseen vastuunkantoon ja huolenpitoon synnyttäjän ja koko perheen fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta hyvinvoinnista.   

Hoivaa on tärkeää ajatella myös rytmeinä ja suhteina. Hyvä hoiva on apua tarvitsevan ihmisen rytmeihin asettumista. Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista. Hyvä hoiva on myös rinnalle asettumista, fyysistä viipymistä ja toisen ihmisen kohtaamista.

Järjestelmä, raha ja politiikka

Vaiva -tutkijakollektiivi on nostanut esiin hoivan teemoja ja 2000-luvun hoivapolitiikan ongelmia esimerkiksi kirjassa Hoivan arvoiset. Tutkijakollektiivin mukaan ”vaiva” ja siitä seuraava hoivan tarve ovat ihmisyyden ja yhteiskunnan ytimessä. Hoivapolitiikan keskeinen ongelma on heidän mukaansa vaihtoehdoton poliittinen retoriikka, jossa julkisen sektorin menoleikkaukset esitetään välttämättöminä eikä hoivaa rahoiteta riittävästi.  

Ikääntymistä ja hoivaa tutkivan Jyväskylän yliopiston professori Teppo Krögerin mukaan suomalaista hyvinvointivaltiota vaivaa hoivaköyhyys, jonka syynä on riittämätön rahoitus. Toinen tämänkin artikkelin kirjoittajista, sosiologi Anna Leppo sekä sosiologi Riikka Perälä ovat puolestaan kirjoittaneet ”hoivan raunioista” päihdehuollossa. Vähälukuisten työntekijöiden aika riittää heidän mukaansa monimutkaisesta lääkehoidosta ja siihen liittyvistä kirjauksista huolehtimiseen, mutta vaikeasti päihderiippuvaisten ihmisten kohtaamiseen ei ole aikaa eikä heidän moninaisiin avun tarpeisiinsa ehditä vastata.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa, johon kuuluu myös synnyttäjien hoito, taloudellisten säästöjen tavoittelu toimintaa ”tehostamalla” on ollut arkipäivää jo pitkään. Tämä on näkynyt esimerkiksi synnytystoiminnan keskittämisessä isoihin sairaaloihin, pienempien synnytysosastojen lakkauttamisissa ja pyrkimyksissä lyhentää synnyttäjien sairaalassa viettämää aikaa.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Organisaatiotaloustieteilijä Mikko Ketokiven termein terveydenhuollon keskittämis- ja säästötoimissa tehdään lyhytnäköistä tehostamista, joka huonontaa organisaation päätehtävien toteuttamista. Kestävällä tehostamisella taas ei suoraan ole mitään tekemistä säästöjen kanssa, vaan siinä kysymys on varsinaiseen tehtävään keskittymisestä ylimääräisen toiminnan sijaan. Synnyttäjien hoidon kohdalla voidaan kysyä, mikä on hoidon ydintä: riittääkö asiatason hoito erilaisine hoitotoimenpiteineen, vai kuuluuko myös synnyttäjän tarpeiden äärelle asettuva hoiva synnytysten hoidon ydintehtäviin.

Suomi käyttää terveydenhuoltoon vähemmän rahaa kuin muut Pohjoismaat

Kätilöiden kertoman mukaan he eivät lyhytnäköisen tehostamisen, lisääntyvän kiireen ja kuormituksen puristuksessa ehdi aina hoitamaan työtään ammattietiikkansa mukaisesti. Kätilöliitto laati jo vuoden 2020 alussa kannanoton säästötoimia vastaan. Tuolloin todettiin, että kiire oli kätilötyössä lisääntynyt huolestuttavasti, vaikka hyvä synnyttäjien hoito vaatii nimenomaan aikaa, luottamuksellisen suhteen luomista, vuorovaikutusta ja läsnäoloa.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa ja terveydenhuollossa ylipäänsä laatua mitataan asiakeskeiseen hoitoon keskittyvin mittarein. Tosiasiassa terveydenhoidossa nojataan hyvin usein sosiologian tutkijoiden Kaisa Ketokiven (nykyisin Kuurne) ja Mianna Meskuksen termein ilmaistuna rationalisoituun ajatukseen niin sanotusta kykenevästä toimijasta, joka huolehtii itse itsestään. Käytännössä tämä tarkoittaa usein hoivan ja joskus jopa hoidon korvaamista pelkällä informaatiolla.

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta. Esimerkiksi synnytyksen jälkeinen lantionpohjan kuntoutuminen pohjaa synnytyssairaalassa käteen lykättyyn paperilappuseen, jossa selostetaan, miten lantionpohjaa voi harjoittaa.

Informaatiousko erityisen kehollisessa, haavoittuvassa ja vaativassa elämäntilanteessa jättää ihmiset liian yksin. Hurjaa tästä tekee se, että lantionpohjan toimintahäiriöstä kärsii elämänsä aikana jopa puolet naisista.  

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta.

Monissa muissa Euroopan maissa synnyttäjien ja synnyttäneiden hoitoon on satsattu paljon enemmän rahaa, ja esimerkiksi fysioterapia kuuluu jokaisen synnyttäjän hoitoon. Suomessa on tehty sellaisia poliittisia päätöksiä, että terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen on Pohjoismaiden alhaisin. Esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa terveydenhuollon käyttömenot asukasta kohden ovat noin 25 prosenttia korkeammat kuin Suomessa.

Politiikan arvojärjestyksessä ei siis ole nostettu hoitoa, eikä varsinkaan hoivaa, kovinkaan korkealle. Näin hoivakriisin takana ovat raha ja siihen liittyvät poliittiset päätökset.

Toinen este hoivan tiellä on suomalaisen järjestelmän merkillinen usko teknologian suomiin mahdollisuuksiin. Valtaviin tietojärjestelmiin, kuten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käyttöönotettuun tietojärjestelmä Apottiin, voidaan satsata satoja miljoonia samalla, kun hoivasta on ”aivan välttämätöntä” nipistää.

Haastattelemamme ammattilaiset kertovat, kuinka suuri osa ajasta ja huomiosta menee Apotin täyttämiseen ja siellä lukuisten klikkausten ja välilehtien takana olevien tietojen mielessä pitämiseen ja kirjaamiseen. Näin inhimillisille kohtaamisille jää yhä vähemmän aikaa ja mahdollisuuksia.

Ammattilaiset hoitavat – suorastaan hoivaavat – vaivaista Apottia ihmisille varatun hoitotyönsä ohessa, eikä synnytyslääkäreillä ja kätilöillä tunnu aina olevan aikaa edes konsultoida kollegaa. Pahimmillaan hoito rakentuu niin, että niin synnyttäjä kuin ammattilaiset jäävät molemmat erilleen ja yksin.

Asiakeskeinen hoitokulttuuri ja hoidon hajaantuminen

Rahan, politiikan ja järjestelmätason ongelmien lisäksi hoivan kriisiä tuottaa asiakeskeinen hoitokulttuuri, jossa keskitytään kontaktin luomisen ja inhimillisen kohtaamisen sijaan yhä liian usein konkreettisiin toimenpiteisiin ja lääketieteellisiin lopputulemiin.

Asiakeskeisen hoitokulttuurin yksi kompastuskivi on hoidon hajaannuttaminen kunkin asian erilliselle asiantuntijalle, ja siihen liittyvä, eri hoitotahoihin osoittavien lähetteiden kierre. Kierteessä kukaan ei tunne kyseisen ihmisen tilannetta kokonaisvaltaisesti, eikä hoidon jatkuvuuteen ei juuri ole mahdollisuuksia, vaikka tutkimusnäyttö puhuu vahvasti sen puolesta.

Esimerkiksi lääketieteen filosofian ja etiikan professori Pekka Louhiala puhuu vuonna 2021 julkaistussa kirjassaan Placebon arvoitus niin sanotuista hoitosuhdevaikutuksista, joilla tarkoitetaan hoitosuhteeseen liittyviä hyviä ja paranemista edistäviä asioita.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa.

Tosiasiassa jollain tasolla merkityksellinen hoitosuhde olisi mahdollista luoda nopeassakin kohtaamisessa potilaan kanssa, jos hoitokulttuurissa ja ammattilaisten koulutuksessa ymmärrettäisiin sen merkitys nykyistä vahvemmin.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa. Esimerkiksi Tanskassa hyvän synnytyksen hoidon yksi laatumittari on kätilön synnyttäjän luona viettämä aika, jonka tavoite on 75 prosenttia synnytyksestä.

Suomalaisessa järjestelmässä kätilöt hoitavat usein useampaa synnytystä kerralla ja käyvät huoneessa suorittamassa erityisiä hoitotoimenpiteitä. Läsnäolon ja synnyttäjän rinnalle asettumisen tuomaa laatua ei mittareissa tunnisteta, ja kätilöiden kertoman mukaan läsnäoloaika synnytyshuoneessa on murto-osa tanskalaisesta tavoitteesta.    

Entä sitten?

Lääketieteellisillä mittareilla mitattuna suomalainen synnytyksen hoito on laadukasta ja turvallista, mutta miksi myös kohtaamisen ja hoivan mahdollistaminen osana hoitoa on tärkeää? Keräämämme aineiston perusteella synnyttäjien kokema turvattomuus on useimmiten psyykkistä laatua. Yhteyttä ammattilaiseen ei hauraalla hetkellä ole saatu eikä kukaan ole onnistunut kohtaamaan tilanteessa, jossa synnyttäjä olisi tarvinnut enemmän tietoa ja tukea. 

Vaikeilla synnytyskokemuksilla ja yksin jäämisellä on pahimmillaan pitkäaikaisia negatiivisia seurauksia synnyttäjän ja koko perheen elämässä. Vaikeiden kokemusten on Väestöliiton perhebarometrin mukaan jopa todettu pienentävän lapsilukua.

Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Synnytyksen hoitoyksiköissä kyllä tunnistetaan tärkeitä inhimillisyyteen ja hoivaan liittyviä arvoja, ja pyritään myös toteuttamaan niitä. Käytännössä on kuitenkin mahdollista tehdä vain se, mihin resurssit riittävät. Suurin ongelma onkin poliittinen haluttomuus panostaa hoitoon ja hoivaan. Elämmekö tulevaisuudessa yhteiskunnassa, jossa synnyttäjää arvostetaan ja hyvään hoitoon satsataan – ei vain juhlapuheissa, vaan ennen kaikkea turvaamalla riittävästi rahaa ja aikaa synnyttäjien hyvään hoitoon?

Jos tähän ei havahduta, niin Suomessakin saatetaan askel askeleelta kulkea kohti yhä suurempia ja kiireisempiä yksiköitä ja This is going to hurt -draamasarjan tunnelmia. Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Kaisa Kuurne (VTT, dosentti) työskentelee sosiologian yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa. Hän johtaa HEBI-tutkimusryhmän tekemää ja Koneen Säätiön rahoittamaa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushanketta (2020–2025).

Anna Leppo (VTT) työskentelee yhteiskuntapolitiikan yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa ja toimii postdoc-tutkijana HEBI-tutkimusryhmässä Koneen Säätiön rahoittamassa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushankkeessa.  

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Aditya Romansa/Unsplash.

Julkaisu Hoivakriisi synnyttäjien hoidossa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Suomalainen vanhushoivajärjestelmä perustuu periaatteeseen, jonka mukaan jokainen hoivaa tarvitseva saa riittävät palvelut varallisuuteen ja tuloihin katsomatta. Tämän periaatteen toteutuminen on nojannut siihen, että hoivapalvelut järjestetään julkisesti ja rahoitetaan kollektiivisesti. Vaikka vanhuspalveluiden kattavuus on heikentynyt, on julkisella vallalla edelleen lakiin perustuva vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista. 

Järjestelmää on kuitenkin muutettu merkittävästi viimeisen 30 vuoden aikana. Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Vuoden 2023 alusta todistamme historiallista sosiaalipoliittista uudistusta sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun hyvinvointialueet aloittavat toimintansa. Hoivapalvelut ovatkin merkittävässä tienristeyksessä. Nähtäväksi jää, mikä on suomalaisen hoivapolitiikan tulevaisuuden suunta – myös sen osalta, millaiseksi markkinatoimijoiden rooli kokonaisuudessa muodostuu.

Tässä artikkelissa kuvaamme suomalaisen julkisrahoitteisen vanhushoivan muutosta pääosin julkisesti tuotetuista palveluista kohti suurten yritysten laajaa markkinaosuutta, ja hoivan siirtämistä rahoitusmarkkinoille. Kirjoittajat ovat hoivatutkijayhteisön eli Vaiva-kollektiivin jäseniä. Kollektiivin tavoitteena on keskustelun herättely ja tiedon tarjoaminen vaivan ja hoivan arjesta sekä hoivapolitiikasta ja siihen liittyvistä taloudellisista kysymyksistä.

Hoivapolitiikka tienristeyksessä

Lokakuussa vuonna 2022 uutisoitiin, että hoiva-alan johtava yksityinen julkisrahoitteisia palveluita tuottava Attendo sanoo irti valtaosan sopimuksistaan, tavoitteenaan neuvotella yrityksen näkökulmasta paremmat sopimukset. Myös muut suuret hoivayritykset purkavat nyt sopimuksiaan. Hyvinvointialueiden johdossa ollaan ihmeissään, yllättyneitä ja jopa suuttuneita siitä, että näin voidaan tehdä. 

Hoivan politiikkaa ja taloutta seuraaville tutkijoille uutisessa ei kuitenkaan ole mitään yllättävää. Hoivajättien tekemä sopimusten irtisanominen noudattaa kaavaa: kun julkisin verovaroin tuotetun hoivan markkinaistaminen ja finansialisoituminen etenee riittävän pitkälle, ja voittoa tavoittelevat ylikansalliset toimijat saavuttavat riittävän määräävän markkina-aseman, ne pääsevät sanelemaan ehtoja julkiselle palvelun tilaajalle ja maksajalle. Vastaava ilmiö on nähty esimerkiksi Britanniassa jo vuosia sitten.

Hoivan markkinaistaminen tarkoittaa sitä, että julkisrahoitteisten palvelujen järjestämisessä hyödynnetään markkinamekanismeja ja yksityisiä voittoa tavoittelevia toimijoita sekä yritysmäisiä tuotannon tapoja. Julkisrahoitteisten palveluiden tuotantoa ulkoistetaan tai kilpailutetaan yritysten tuotettaviksi. 

Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Myös valinnanvapauden lisääminen kuuluu markkinaistamisen politiikkaan. Markkinaistaminen tarkoittaa myös julkisten hoivapalveluiden johtamista niin kuin markkinoilla toimivaa yritystä johdetaan.

Hoivan markkinaistamisesta ja sen ongelmista puhutaan Suomessa jo jonkun verran, mutta hoivan finansialisoitumisesta ja sen tuomista julkisen talouden ongelmista sekä demokratian rapautumisesta paljon vähemmän. 

Hoivan finansialisaatio tarkoittaa rahoitusmarkkinoiden roolin ja kontrollin kasvua hoivapalveluissa. Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Suuryritysten hoivapalvelujen tuotanto voi olla vuosikausia tappiollista, sillä isojen yritysten on mahdollista myös toimia jonkin aikaa tappiollisesti saadakseen jalansijaa markkinoilla. Lisäksi sijoittajien voittoa kasvatetaan esimerkiksi kasvattamalla yrityksen arvoa myyntiä varten, minimoimalla kustannuksia verosuunnittelulla tai sisäisillä lainajärjestelyillä. 

Finanssikeinottelulla voittoa tavoittelevien hoivajättien toimintalogiikka eroaa näin ollen ratkaisevasti pienempien hoivayritysten – kuten kotimaisten perheyritysten – logiikasta, missä yritystoiminnan kannattavuus perustuu palveluiden tuottamiseen kustannuksiin nähden edullisesti.

Mitä hoivan finansialisoituminen tarkoittaa vanhuspalveluissa?

Hoivaa on finansialisoitu erityisesti vanhushoivassa, vammaisten asumispalveluissa ja lastensuojelun laitospalveluissa. Vastaavia prosesseja olisi syytä seurata myös varhaiskasvatuksen puolella esimerkiksi yksityisten päiväkotiketjujen toiminnan ja laatuongelmien yhteydessä. 

Vanhushoivapalveluiden kentältä voidaan erottaa kaksi selvää muutosta, jotka viittaavat hoivan finansialisaatioon. Ensinnäkin suuret hoivayritykset ovat kasvaneet ostamalla pieniä hoivayrityksiä, lisäämällä omaa palvelutuotantoaan ja rakennuttamalla lisää hoivakoteja. Toisekseen kansainväliset pääomasijoitusyhtiöt ovat tulleet vanhuspalvelusektorille lisäämällä vanhuspalveluyritysten ja -kiinteistöjen omistuksiaan.

2010-luvulla on tapahtunut merkittävä muutos vanhushoivapalveluja tuottavien yritysten omistuspohjassa ja koossa. Etenkin juuri asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa ulkomaalaisomisteisten ja konsernimuotoisten eli useampia tytäryhtiöitä sisältävien yritysten merkitys on kasvanut. Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Viimeaikaiset uutiset, joiden mukaan suuret hoivayritykset ovat irtisanoneet sopimuksiaan julkisen sektorin kanssa ja vaativat korotuksia sopimuksiinsa, ovat tämän kehityksen seurausta.

Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Ei ole myöskään sattumaa, että kansainväliset rahavirrat ovat löytäneet tiensä nimenomaan asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin, kuten vanhusten ympärivuorokautiseen hoivaan. Asumisen sisältäviä palveluja ei voi tuottaa ilman kiinteistöjä, ja kiinteistöjen rakentaminen ja omistaminen mahdollistaa erilaisia laina- ja rahoitusjärjestelyitä sekä voiton tavoittelua rahoitusmarkkinoilla. Suomessa toimii jo joitakin REIT- kiinteistörahastoja (engl. Real Estate Investment Trust), jotka sijoittavat hoivakiinteistöihin vuokratakseen niitä kunnille ja tulevaisuudessa hyvinvointialueille.

Kahdenkymmenen suurimman Suomessa toimivan terveys- ja hoivayrityksen liikevaihto on yli kaksinkertaistunut vuoden 2013 ja 2018 välillä, ja suuret kansainvälisesti omistetut konserniyritykset vastaavat jo yli puolesta suomalaisten käyttämistä asumispalveluista, kuten vanhusten hoivakodeista ja vammaisten asumisyksiköistä. Voittoja selittävät osittain kansainvälisten pääomasijoitusyritysten osuuden kasvu ja monimutkaiset omistusjärjestelyt, jotka mahdollistavat uudenlaisia voitontavoittelun keinoja, kuten yritysten sisäiset velkajärjestelyt ja aggressiivisen verosuunnittelun. 

Miten finansialisaatio muuttaa hoivan arkea? 

Hoivan arjen kannalta finansialisaation yksi ongelma on se, että yrityksen tärkein päämäärä on toiminnan kehittämisen sijaan yrityksen tai sen osakkeen arvon kasvattaminen. Vanhuksen elämänlaadun takaaminen sekä palvelun ja työntekijöiden työolojen kehittäminen jäävät tämän päämäärän varjoon.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa. Tähän pyritään esimerkiksi korvaamalla paremmin koulutettuja ja siten kulurakenteessa kalliimpia työntekijöitä vähemmän koulutetuilla hoiva-avustajilla. Toinen tapa on rekrytoida työmarkkinoilla heikossa asemassa olevia työntekijöitä, joilla on vähän vaihtoehtoja ja neuvotteluvaltaa. 

Tällaisia työntekijöitä suomalaiset työnantajat ovat löytäneet vastikään Suomeen muuttaneiden joukosta ja kansanvälisiltä työmarkkinoilta. Tähän liittyy globaalia eriarvoisuutta ja monimutkaisia eettisiä ongelmia, kuten esimerkiksi terveysalan resurssin viemistä maista, joissa on ennestään pula ammattilaista, lähtömaan terveysjärjestelmän heikkenemistä sekä koulutushukkaa. Ulkomailta Suomeen nimittäin rekrytoidaan hoitajia tehtäviin, jotka vaativat matalampaa koulutustasoa kuin mitä heidän koulutuksensa lähtömaassa on. 

Lisäksi matalapalkka-aloille tulevilla työntekijöillä ei käytännössä ole oikeutta perhe-elämään Ulkomaalaislain soveltamiseen liittyvien korkeiden tulorajojen vuoksi.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa.

Viime aikoina finansialisoituneet hoivajätit ovat myös laajentaneet toimintaansa perustamalla omia kansainvälisiärekrytointiyrityksiään ja myymällä työvoiman tuontipalveluita julkiselle sektorille. Myös tämä laajentaa hoiva-alan finansialisoitumista. 

Pohjoismaisen hyvinvointivaltion yksi keskeinen tavoite on ollut asukkaiden suojaaminen markkinoiden epävarmuuksilta ja epäonnistumisilta. Nykyisin suomalainen hyvinvointivaltio on kuitenkin riippuvainen yksityisen voittoa tavoittelevan sektorin palveluista ja pääomasijoittajien pyrkimyksistä. Tämä tuo niin hoivasta riippuvaisten ihmisten kuin valtionkin toimintaan uudenlaista haavoittuvuutta.

Hyvänä esimerkkinä haavoittuvuuden lisääntymisestä ovat toistuvat skandaalit kansainvälisesti omistettujen yritysten hoivakodeissa. Aluehallintovirastojen vuonna 2019 tekemissä tarkastuksissa paljastui, että vanhusten hoivapalveluissa on järjestelmällistä henkilöstöpulaa: kuolleita, eläköityneitä ja olemattomia työntekijöitä oli haamutyöntekijöinä työlistoissa, jotta työntekijämitoitus näyttäisi täyttävän lain vaatimukset. Työntekijävaje säästää yrityksen kustannuksia ja johtaa heikkolaatuiseen hoivaan. 

Lisäksi hoivatyötä oli teetetty vartijoilla ja ruokaan oli budjetoitu niin vähän, että asukkailla oli aliravitsemusriski. Osa asukkaista ei saanut riittävästi kipulääkkeitä. 

Koska hoiva-ala on naisvaltainen, vaikuttaa hoivapolitiikan radikaali muutos erityisesti naisten työoloihin ja sitä kautta tasa-arvoon. Hoivan heikosta laadusta kertoo myös se, että kaksi viidestä suomalaisesta laitoshoidon työntekijästä ei itse haluaisi vanhana ottaa vastaan oman yksikkönsä tarjoamaa apua.

Hoivan finansialisaatio demokratian rapauttajana?

Tässä artikkelissa olemme käsitelleet esimerkkejä muuttuneesta hyvinvointivaltiosta sekä markkinaistetuista ja finansialisoiduista vanhuspalveluista. Poliitikkojen tehtäväksi jää määritellä se, missä kulkevat markkinoiden moraaliset rajat. 

Markkinatoimijoiden myötä julkisten varojen käyttöön liittyy yhä enemmän liikesalaisuuksia, mikä heikentää hoivapolitiikan täytäntöönpanon demokraattista valvontaa ja läpinäkyvyyttä sekä monimutkaistaa vastuunkannon ketjuja. Kannattaako kansainvälisille rahoitusmarkkinoille ja finanssikeinotteluun nojaavalle voiton tavoittelulle antaa valtaa vaikuttaa hoivapalveluiden tulevaisuuteen? Haluammeko suomalaisten vanhusten hoivan ovat kansainvälisen finanssikeinottelun kohteeksi?

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin.

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin. Kuluttajana toimiminen edellyttää tiedonhaun, vertailun ja kilpailuttamisen osaamista, jota on eniten korkeasti koulutetuilla ja varakkailla kansalaisilla, tai vaihtoehtoisesti läheisiä, jotka voivat paikata puuttuvaa osaamista tai taloudellisia resursseja. 

Kuluttaja-kansalaisille suunnitellut finansialisoidut vanhuspalvelut rapauttavat hyvinvointivaltion tulevaisuutta ja uhkaavat kaikkien vanhuutta.  Poliittisella päätöksenteolla on mahdollista vaikuttaa tulevaisuuden kehitykseen. Esimerkiksi Norjassa on asetettu parlamentaarinen työryhmä pohtimaan sitä, miten markkinatoimijoista hoivan tuotannossa päästään eroon.

Vaiva-kollektiivista artikkelin kirjoittivat Jyväskylän yliopiston projektitutkija Olli Karsio (Suomen Akatemia hanke 336668), Helsingin yliopiston apulaisprofessori Minna Zechner (hanke 345388), Helsingin yliopiston professori Lena Näre, Tampereen yliopiston yliopistotutkija Tiina Vaittinen (Suomen Akatemia hanke 3121325976 ja Koneen Säätiö hanke 201802636), Tampereen yliopiston yliopisto-opettaja Liina Sointu ja University of Galwayn yliopistonlehtori Hanna-Kaisa Hoppania. Vaiva-kollektiiviin kuuluu myös Helsingin yliopiston yliopistonlehtori Antero Olakivi. 

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Dominik Lange.

Julkaisu Hoivan finansialisaatio vanhuspalveluissa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

”#MeidänKaikkienAsia: ’Ymmärrättekö arvoisat ministerit, mitä olette tekemässä?’” Näin Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan ammattiliitto Tehyn puheenjohtaja Milla-Riikka Rytkönen avasi blogikirjoituksensa keväällä 2022. Silloin hoitajia koskeneet palkkaneuvottelut olivat ajautuneet umpikujaan työnantajaosapuolen kanssa, ja hallitus oli ottanut käsittelyyn hoitajien lakko-oikeutta rajaavan potilasturvallisuuslain. 

#MeidänKaikkienAsia -tunnisteen käyttö oli osa liittojen kampanjaa, jossa vedottiin laajamittaisiin, koko yhteiskuntaa koskeviin ongelmiin, joihin hoitoalan kriisi johtaa. Rytkösen blogissa esiin tuotiin muun muassa akuutit työvoimapulaan liittyvät ongelmat, joihin liitot etsivät ratkaisua palkkojen nostosta. 

Sen lisäksi että Tehy ja Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer pyrkivät tuomaan kampanjoinnissaan esiin hoitajien palkkakysymyksen koko yhteiskuntaa koskevana asiana, Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena. Siinä missä kunta- ja hyvinvointialueiden työnantaja KT ei ollut taipunut hoitajaliittojen vaatimuksiin, hallitus vetosi palkkakysymyksen olevan työmarkkinajärjestöjen välinen neuvotteluasia, jossa sillä ei ole virallista roolia. 

Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena.

Hoitajaliitot puolestaan pyrkivät sitouttamaan valtiota palkkakysymykseen korostamalla sen roolia sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittajana sekä huomauttivat hallituksen osallistuneen epäsuorasti neuvotteluihinpotilasturvallisuuden lainsäädännön välityksellä. Myrskyisistä neuvotteluista huolimatta työmarkkinajärjestöjen 3. päivä lokakuuta hyväksymä sovintoesitys on askel kohti hoitajaliittojen tavoitteita. Esimerkiksi lähi- ja perushoitajien keskimääräinen palkka nousee noin 17 prosenttia seuraavien viiden vuoden aikana. 

Me kirjoittajat katsomme, että hoitajien palkkavaatimusten korostaminen ”meidän kaikkien asiana” tuo esiin palkkakysymyksen rakenteellisena, yhteiskunnallisena ongelmana – sen sijaan, että näemme sen tavanomaiseen tapaan yksilöiden uravalintoja tai ammattiryhmien välistä kilpailua koskevana asiana. Lisäksi poliittisiin päättäjiin kohdistuneet vaatimukset herättävät pohtimaan paitsi julkisen vallan roolia palkkaneuvotteluissa, myös laajempaa kysymystä koko yhteiskunnan vastuusta suhteessa hoitoalan taloudellisiin toimintaedellytyksiin.

Hoitajien palkkakysymys rakenteellisena ongelmana

Yhteiskunnalliset ongelmat eivät riipu yksilöistä ja heidän valinnoistaan, vaan niille on etsittävä rakenteellisia selityksiä. Esimerkiksi palkkatasa-arvoa koskevissa keskusteluissa argumentoidaan usein, että naisten pitäisi vain valita hoitoalaa paremmin palkattuja töitä. Tällöin sivuutetaan kysymys hoiva-alan palkkatason rakenteellisista syistä ja sukupuolittuneiden normien roolista hoito- ja hoiva-alojen matalan palkkatason muodostumisessa sekä ylläpidossa. 

Tutkijat ovat tuoneet esiin, miten esimerkiksi Suomessa hyvinvointivaltion naisvaltainen hoitosektori on rakentunut naisia koskevien ja heidän toimintaansa arvottavien oletusten varaan: naiset tekevät tätä työtä, koska se on heidän kutsumuksensa ja heille luontaista, äitiyden jatkeeksi sopivaa työtä. Rahallinen korvaus työstä on tämän ajatusmallin mukaan sivuroolissa.

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Hoitajien palkkatason sukupuolinormeihin ja palvelujärjestelmän rahoittamiseen liittyvät syyt ovat rakenteellisia, ja palkkatason ja resurssipulan vaikutukset koskevat laajasti koko yhteiskuntaa. Kun palkkaukseen ja muihin työehtoihin liittyvät ongelmat heijastuvat työvoiman saatavuusongelmiin tai kun sairaaloiden osastoja joudutaan sulkemaan henkilöstöpulan vuoksi, ollaan hyvin konkreettisesti sen kysymyksen äärellä, mitä mahdollisia seurauksia työn taloudellisen tunnustuksen puuttumisella voi olla meille kaikille. 

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Kysymys hoitajien palkkoja ehdollistavista rakenteista liittyy paitsi sukupuolittuneisiin normeihin, myös palvelujärjestelmään ja sen rahoittamiseen. Julkiselle palvelusektorille annetut resurssit ovat edellytys palkankorotuksille ja laadukkaalle hoito- ja hoivatyölle. Samaan aikaan politiikassa kuitenkin tavoitellaan julkisen sektorin kustannussäästöjä. 

Kustannusten hillitseminen ilmenee selvästi myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa, jonka pitkäaikaisena tavoitteena on ollut hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Yksi hyvinvointialueiden toiminnan tehostamisen väline on suunniteltu alibudjetointi, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon menot arvioidaan etukäteen alakanttiin. Alibudjetoinnin toivotaan toimivan kannustimena toiminnan tehostamiselle sekä kustannusten kasvun hillitsemiselle. 

Vaikka budjetti korjataan vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kuluja, budjetin toistuvasta ylittämisestä seuraa arviointimenettely, joka voi johtaa viime kädessä hyvinvointialueiden yhdistämiseen. Tiukka budjetti toimii näin menokurin välineenä. 

Valtion rooli hoitoalan palkkakysymyksessä

Hoitajaliitot pyrkivät kuluneella palkkaneuvottelukierroksella saamaan valtiota vastuuseen alaa koskevasta palkkakysymyksestä. Tämä näkyi etenkin julkisessa keskustelussa, jossa liitot peräänkuuluttivat poliittisia toimia hoitoalan vetovoiman turvaavien palkkojen takaamiseksi. 

Julkinen valta kuitenkin katsoi toimivansa pääosin lainsäädännön alueella, ei työmarkkinaosapuolena. Esimerkiksi perhe- ja peruspalveluministeri Aki Lindénin (sdp.) mukaan työmarkkina-asiat kuuluvat työmarkkinajärjestöille, ja valtio on tehnyt tehtävänsä hyvinvointialueiden rahoitusindeksiä koskevan lain säätämisen myötä: ”rahaa tulee sen mukaan, mitä työmarkkinoilla on sovittu”, hän kommentoi.

Tämä näennäisen yksinkertaiselta kuulostava palkankorotusten rahoitusmekanismi piilottaa kuitenkin alleen edellä keskustellun hyvinvointialueita koskevan alibudjetoinnin ongelman sekä sen, ettei rahoitusmekanismia ole suunniteltu kompensoimaan yleisen ansiotason nousua ylittäviä palkankorotuksia. Nämä ongelmat voivat vaikeuttaa palvelujen laadukasta toteuttamista sekä heikentää hoitajien työoloja, vaikka palkat nousisivatkin. 

Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvät useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Lisäksi kuntatyönantajan rooli palkkaneuvottelujen osapuolena on ristiriitainen. Työmarkkinakeskusjärjestö Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT ei edusta palveluita rahoittavaa valtiota, vaan hyvinvointialueita, jotka ovat vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä resurssiniukkuudesta huolimatta. KT:n on tällaisessa tilanteessa ollut epäilemättä vaikeaa suostua palkankorotuksiin, vaikka toisaalta työnantajaosapuoli on, omia intressejään puolustaen, suhtautunut esimerkiksi veronkorotuksiin rahoituskeinona negatiivisesti ja ilmaissut pitävänsä hoitajien palkkatasoa riittävänä. 

Valtiolta, joka on sitoutunut edistämään sukupuolten välistä palkkatasa-arvoa, ja joka julkisten palveluiden rahoittajana luo taloudelliset raamit hoitajia koskeville palkkaneuvotteluille, odotetaan neutraalia roolia työmarkkinaneuvotteluissa. Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvätkin useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus, jossa hyvinvointialueiden rahoitus taataan valtion eikä kuntien budjetista, vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuoltosektorin palkkojen ja julkisen vallan välistä yhteyttä, mutta poliittisilta kiistoilta koskien esimerkiksi sairaanhoitopiirien budjettiraameja tai julkisten palveluiden rahoituspohjaa ei vältytä jatkossakaan.

Kohti kollektiivista vastuuta palkkapolitiikasta

Politiikan teoreetikko Iris Marion Youngin mukaan rakenteellisten taustasyiden tunnistaminen on ensimmäinen askel kohti yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Yksin se ei kuitenkaan Youngin mukaan riitä, vaan tarvitaan kollektiivista vastuunottoa. Valtiolla on Youngin mukaan yksittäisiä kansalaisia suurempi vastuu ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia, koska valtiolla on resurssit ja mahdollisuus rakenteellisiin uudistuksiin sekä niiden koordinoimiseen. 

Kun tarkastellaan valtion, tai tarkemmin sanottuna poliittisten päättäjien roolia hoitajien palkkakysymyksen ratkaisemisessa, nähdään miten päättäjät helposti etäännyttävät itsensä keskustelusta vetoamalla omaan aiheesta erilliseen rooliinsa lainsäätäjänä. Samaan aikaan poliitikot kuitenkin tekevät ratkaisuja esimerkiksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin suhteen, tehden heistä osavastuullisia myös palkkakysymyksessä. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa kuitenkin myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle. Hoitajien palkkoja koskevassa keskustelussa vastuuta tulisi kantaa myös työnantajan. Tämä osapuoli pyrkii palkkakiistassa häivyttämään vaikuttajan rooliaan vetoamalla esimerkiksi rahoituksen puuttumiseen, johon se on kuitenkin itse osasyyllinen arvioidessaan sairaanhoitopiirien menoja alakanttiin. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle.

Ammattiliittojen kentällä odottaisi myös kollektiivista vastuunkantoa, mutta hyvin usein palkkaneuvottelut näyttäytyvät yksittäisten intressiryhmien välisenä kilpailuna. Keskeinen ongelma on esimerkiksi se, miten resurssiniukkuus ajaa työmarkkinajärjestöt kamppailemaan keskenään vähistä rahoista yhteistoiminnan sijaan. 

Neuvotteluosapuolia tyydyttävään sopimukseen pääseminen antaa kuitenkin osviittaa siitä, että yhteiskunnan laajempi sitouttaminen palkkakeskusteluun on tuottanut tulosta. Kun kollektiivinen vastuunkanto on takkuillut institutionaalisella tasolla, myös kansalaiset ovat osallistuneet hoitajien palkkoja koskevaan debattiin. Julkinen mielipide onkin ollut hoitajien puolella, mikä on osaltaan saattanut luoda painetta niin työnantajaan kuin valtioonkin päin palkankorotuksiin taipumiselle ja rahoituksen lupaamiselle. 

Koronakriisin aikana nähty terveydenhuollon keskeinen yhteiskunnallinen rooli ja hoitajapula ovat kenties saaneet kansalaiset pohtimaan terveydenhoidon resursointia koko yhteiskunnan tulevaisuuden näkökulmasta – Rytkösenkin sanoin – meidän kaikkien asiana. 

FT Heini Kinnunen toimii tutkijana Turun yliopistossa Koneen säätiön rahoittamassa FEMTIE-hankkeessa.

YTM Miikaeli Kylä-Laaso toimii väitöskirjatutkijana Tampereen yliopistolla Emil Aaltosen säätiön apurahalla.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Derek Finch/Unsplash.

Julkaisu Hoitajien palkkakysymys kaikkia koskevana ongelmana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Elinkeinoelämän valtuuskunta EVA julkaisi 16.1.2019 analyysin Lasikaton paradoksit. Analyysin tavoitteena on keskustella siitä, miksi naisten korkeasta työllisyysasteesta huolimatta naisten uralla eteneminen takkuilee Pohjoismaissa.

EVAn johtaja Matti Apunen haastatteli analyysissa ruotsalaista tutkijaa ja kirjailijaa Nima Sanandajia siitä, miksi Suomessa on vähemmän naisjohtajia kuin monissa muissa Euroopan maissa.

EVAn analyysissa esitetään pohjoismaisen hyvinvointivaltion rakenteiden hidastavan naisten urakehitystä.

Julkaisusta ehdittiin uutisoida otsikoilla kuten ”Nyt löytyi syyllinen naisten heikkoon urakehitykseen: Suomen hyvinvointivaltio”, ”Enemmän naisia huipulle? Näillä keinoilla se onnistuu, eikä sukupuolikiintiö kuuluu listaan” ja ”Tutkija: Hyvinvointivaltion avokätiset tuet passivoivat naisia – hidastaa johtajaksi etenemistä”.

EVAn analyysissa esitetään pohjoismaisen hyvinvointivaltion rakenteiden hidastavan naisten urakehitystä. Uran hidasteita ovat perhevapaat, palveluiden ostovoimaa heikentävä verotus sekä yrittäjyyttä ja palkkakehitystä vaikeuttava julkisen sektorin monopoli.

EVAn analyysissa esitetään myös vapaan markkinatalouden mukaisia ratkaisuja tähän lasikaton paradoksiksi nimettyyn ongelmaan.

Tässä tekstissä tarkastelemme EVA-analyysin kolmea pääväitettä sekä ratkaisuehdotuksiin liittyviä ongelmia. Kysymme, edistävätkö markkinaliberaalit uudistukset sukupuolten tasa-arvoa suomalaisilla työmarkkinoilla.

Pohjoismainen hyvinvointivaltio – naisystävällinen hyvinvointivaltio?

EVAn analyysissa esille nostettu kysymys siitä, toimiiko naisystävälliseksi tarkoitettu hyvinvointivaltio itse asiassa naisten uraa haittaavana tekijänä, ei ole uusi.

Tutkijat Hadas Mandel ja Moshe Semyonov ovat tulkinneet, että Pohjoismaissa naiset osallistuvat aktiivisesti työmarkkinoille, mutta eivät työskentele hyvin palkatuissa johtavissa asemissa yhtä usein kuin naiset liberaaleissa talouksissa, kuten Yhdysvalloissa ja Isossa-Britanniassa. Tätä mekanismia he kutsuvat naisystävällisen hyvinvointivaltion paradoksiksi.

Näihin tutkimuksiin, joista sekä teoreettiset ideat että analyysitapa on omaksuttu, ei kuitenkaan viitata EVA-analyysissa. Analyysi pohjaa Sanandajin kirjaan The Nordic Gender Equality Paradox, jossa ei myöskään viitata alan aiempaan tutkimuskirjallisuuteen.

Naisystävällisen hyvinvointivaltion paradoksia käsittelevään kirjallisuuteen tutustuminen ja viittaaminen veisi myös sen kritiikin lähteille. Aiemmassa tutkimuksessa on käyty kiivasta keskustelua maiden välisistä naisten työhön osallistumisen eroista ja niiden syistä. Tutkijat eivät suinkaan ole yksimielisiä siitä, että pohjoismaisen hyvinvointivaltion rakenteet vähentäisivät naisten työssäkäyntiä tai vaikeuttaisivat uria.

Seuraavaksi käsittelemme EVAn raportin kolmea pääväitettä.

Perhevapaat vaikeuttavat uranaisten asemaa työelämässä -väite

EVAn analyysin mukaan naiset työskentelevät perhevapaiden vuoksi miehiä vähemmän. Tämä puolestaan vaikeuttaa naisten etenemistä johtaviin asemiin ja vaikuttaa täten negatiivisesti naisten urakehitykseen.

Myös aiemmassa tutkimuskirjallisuudessa on käsitelty sitä, vaikuttavatko perhepoliittiset etuudet ja irtisanomissuoja korkeasti koulutettujen naisten uralla etenemiseen. Hypoteesin mukaan työnantajat välttelisivät naisten palkkaamista erityisosaamista vaativiin tehtäviin sekä esimies- ja johtamisasemiin, sillä heillä on perhevapaajärjestelmän ansiosta mahdollisuus jäädä pitkille perhevapaille ja osa-aikatyöhön tai muuten panostaa vähemmän uraansa.

Perhevapaajärjestelmän olemassaolo ei kuitenkaan tarkoita, että kaikki naiset käyttäisivät sitä täysimääräisesti ja samalla tavoin. Suomessa naiset, erityisesti korkeakoulutetut, tekevät hyvin usein kokoaikatyötä, eivätkä korkeakoulutetut naiset pidä pitkiä perhevapaita. Pitkiä perhevapaita pitävät useammin matalammin koulutetut naiset.

Huomioon on syytä ottaa myös laajemmat sosiaaliset ja kulttuuriset muutokset perheissä. Korkeakoulutettujen naisten puolisot käyttävät aktiivisimmin perhevapaita. Miehistä juuri korkeakoulutetut ovat kuluneina vuosikymmeninä lisänneet eniten osallistumistaan lastenhoitoon ja kotitöihin.

Korkeasti koulutettujen naisten työhön osallistumisessa ei ole suuria eroja liberaalien markkinatalouksien ja Pohjoismaiden välillä.

Vertaileva tutkimus on myös havainnut, että korkeasti koulutettujen naisten työhön osallistumisessa ei ole suuria eroja liberaalien markkinatalouksien ja Pohjoismaiden välillä: työllisyysasteet ovat korkeita ja kokoaikatyö yleistä. Myöskään eroja naisten ja miesten johtavissa asemissa työskentelyssä ei pidetä johdonmukaisina tai merkittävinä.

EVAn analyysissakin tehdään vahvoja johtopäätöksiä hieman epäjohdonmukaisista tuloksista. EVAn lasikattomittarin mukaan runsaiden perhevapaiden Ruotsissa on lähes yhtä paljon naisjohtajia kuin Yhdysvalloissa, jossa palkallista äitiyslomaa ei ole.

Lisäksi Baltian maissa on vertailun pisimmät palkalliset vapaat tuoreille äideille, mutta silti vertailun mukaan eniten naisjohtajia on juuri Latviassa. Toisin kuin yllä mainituissa tutkimusartikkeleissa, EVAn analyysissa ei varsinaisesti tutkita asioiden yhteyttä korrelaationa ja kausaliteettina.

Huomionarvoista on sekin paradoksin kritiikki, joka analyysissa on sivuutettu: Pohjoismaisen mallin on nähty tukevan erityisesti matalammin koulutettuja naisia. Julkisesti tuettu, laadukas päivähoito, hyvinvointivaltion tarjoamat työpaikat ja työntekijän oikeus palata työpaikkaansa perhevapaalta (irtisanomissuoja) tukevat kaikkien naisten mutta erityisesti matalammin koulutettujen työllisyyttä, työurien jatkuvuutta ja toimeentuloa.

Pohjoismaisen mallin on nähty tukevan erityisesti matalammin koulutettuja naisia.

Myös yksinhuoltajien köyhyys ja lapsiköyhyys ovat olleet Pohjoismaissa huomattavasti liberaaleja maita vähäisempää. Näin luokkaerot naisryhmien välillä ovat pienemmät Pohjoismaissa ja suuremmat liberaaleissa markkinatalouksissa.

Lasikaton paradoksi keskittyykin siis argumentteihin, joiden mukaan korkeasti koulutetut naiset ovat liberaaleissa markkinatalouksissa saavuttaneet paremman tasa-arvon ”oman vertaisryhmänsä” eli korkeasti koulutettujen miesten kanssa. Vertaileva tutkimuskirjallisuus on huomauttanut, että tämä ”harvojen tasa-arvo” on saavutettu luokkaeroja kasvattamalla.

Kotitaloustyötä tulisi saada ostaa helpommin markkinoilta -väite

EVAn raportissa esitetään toisena väitteenä, että korkean verotuksen vuoksi suomalaisten naisten ei ole useinkaan mahdollista ostaa kotitöitä korvaavia palveluita markkinoilta.

EVAn analyysissa esitetäänkin, että sukupuolten välistä epätasa-arvoa työmarkkinoilla voitaisiin kuroa umpeen kotitalouspalveluiden verokiilan vähentämisen avulla, esimerkiksi kotitalousvähennystä laajentamalla. Samalla nämä naiset työllistävät oletettuja matalammin koulutettuja (maahanmuuttajataustaisia) naisia kotitalouspalvelutalouden kasvaessa suuremmaksi.

Kotitalousvähennys otettiin käyttöön vuonna 1997 tukikokeiluna muutamissa kunnissa ja muualla Suomessa kokeiltiin suoran yritystuen mallia. Valtakunnalliseen verovähennysmallin päädyttiin vuoden 2001 alusta koko maahan, ja suorasta tuesta luovuttiin. Mallia on laajennettu niin, että vuodesta 2005 alkaen vähennyksen saa työstä, joka on tehty esimerkiksi omien, puolison vanhempien asunnossa.

Vaikka suomalaiset naiset ovat osallistuneet palkkatyömarkkinoille jo pitkään, nähdään edelleen ulkopuolisen kotiavun hankinta nimenomaan naisia koskevana asiana. Tämän sukupuolittuneen työnjaon vuoksi kotitalousvähennyksen voidaan katsoa siirtävän eriarvoistavia rakenteita yhä enemmän naisten välille.

Halutaanko edistää korkeasti koulutettujen naisten ja miesten keskinäistä tasa-arvoa naisten keskinäisen epätasa-arvon kustannuksella?

Tämä herättää jälleen kysymyksen siitä, kenen tasa-arvoa ajetaan ja keiden tasa-arvo koetaan tärkeäksi. Halutaanko edistää korkeasti koulutettujen naisten ja miesten keskinäistä tasa-arvoa naisten keskinäisen epätasa-arvon kustannuksella?

Voidaan sanoa, että kotitalousvähennyksestä tulee väylä, jolla tehdä valintoja kotiäitiyteen ”pakottavan” diskurssin ja uraan panostavan naiseuden välillä. Tällainen valinnanmahdollisuus koskettaa usein kuitenkin vain hyvin toimeentulevia naisia.

Kotitalousvähennyksen tuottama käsitys tasa-arvosta jättää marginaaliin esimerkiksi siirtolaistyöntekijät ja vähätuloiset. Ihmiset, joiden tulot ovat liian pienet tai jotka saavat tukea ostettuun palveluun, eivät voi tehdä verovähennystä.

Suomessa SDP ja Sitra ovat esittäneet tähän ratkaisuksi negatiivista tuloveron kaltaista kotitalousvähennysmallia. Siinä kotitalousvähennys olisi pienituloisille suoran tuen ja verohuojennuksen yhdistelmä.

Kotitalousvähennys voi toimia kannustimena esimerkiksi maahanmuuttajataustaisille naisille perustaa omia yrityksiään ja edistää näin omaa taloudellista tilannettaan. Kuitenkin EVAn analyysin oletus siitä, että kotipalveluita tulevat tarjoamaan yhä kasvavissa määrin maahanmuuttajataustaiset naiset, uusintaa paitsi sukupuoleen myös rodullistettuihin ryhmiin ja työntekijöihin liittyviä oletuksia ja saattaa syventää työmarkkinoiden yhä enemmän etnisyyden mukaan hiearkisoituvia rakenteita.

Yksityistäminen parantaa naisten asemaa työmarkkinoilla -väite

Kolmantena pääväitteenä EVAn analyysissa esitetään, että naisvaltaisten alojen yksityistäminen nostaisi naisten palkkoja. Siinä pyritään tuomaan Suomeen Ruotsissa käytyä keskustelua siitä, miten julkisen monopolin purkaminen madaltaisi erityisesti naisyrittäjyyden esteitä.

Yksityistämisen työntekijävaikutuksiin tulee kuitenkin suhtautua kriittisesti ja sukupuolivaikutuksiakin olisi syytä tutkia enemmän. Ruotsissakaan markkinaistumisen vaikutukset eivät ole olleet naisyrittäjien asemaa edistäviä – pikemminkin päinvastoin.

Ruotsalaisessa kunnassa toteutettu valinnanvapausmallin tuominen vanhuspalveluihin osoitti, että suurin osa kunnan kilpailutuksen voittaneista yrityksistä oli suuria ja miesten omistamia ja johtamia yrityksiä. Analyysin mukaan miesten omistamat yritykset tarjosivat kunnassa jopa 97 prosenttia palveluista.

Suomessakin julkisen sektorin palveluita, esimerkiksi siivoustyötä ja muita niin kutsuttuja tukipalveluita, on yhtiöitetty, ulkoistettu ja altistettu kilpailulle 1990-luvun jälkeen. Puhtaanapitotyö on muuttunut tehostamistalouden paineessa yhä vaativammaksi.

Alan tapaustutkimuksen mukaan yhtiöittämisen kaltaiset julkisen sektorin purkamiseen pyrkivät käytännöt voivat johtaa työntekijöiden työehtojen heikkenemiseen. Siinä missä kunta on taannut henkilöstölleen kohtuulliset työehdot ja toimeentulon, voi yhtiömuotoinen voittoa tavoitteleva liiketoiminta luoda painetta työehtojen heikentämiseen.

Koska kunnat tavoittelevat säästöjä, hintakilpailu on kovaa eikä toisin kuin EVAn selvityksessä esitetään johda palkkojen kasvuun vaan saattaa heikentää työehtosopimuksia. Myös työvoimavaltaisilla aloilla yritysten keskeinen kilpailuetu saadaan yleensä palkkakustannusten minimoinnista.

Julkisessa terveydenhuollossa on käytössä kunnallinen yleinen virka- ja työehtosopimus (KVTES), kun taas yksityiset hoivayritykset käyttävät pääosin yksityisen sosiaalipalvelualan työehtosopimusta.

Suomessa yksityistäminen saattaa alentaa naisten palkkatasoa myös terveydenhuollossa ja varhaiskasvatuksessa.

Yksityisen sosiaalipalvelualan työehtosopimuksessa on kohtia, jotka selkeästi heikentävät työntekijän asemaa. Palkat ovat alempia ja vuosilomaoikeudet lyhyempiä. Siksi Suomessa yksityistäminen saattaakin alentaa naisten palkkatasoa myös terveydenhuollossa ja varhaiskasvatuksessa, kuten Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPerin lakimies Mari Leisti on todennut.

Julkisten palveluiden purkaminen monopoli-argumentilla ei myöskään ota huomioon, että yrityksetkin voivat saavuttaa yritysmonopoliaseman markkinoilla.

Hyvinvointivaltion heikentämisestä työn sukupuolittuneisuuden purkamiseen

Vaikka voinemme olla yhtä mieltä siitä, että naisten urien ja naisjohtajuuden edistäminen ovat tärkeitä tasa-arvotavoitteita, syistä, tulkinnoista ja keinoista vallitsee erimielisyyttä.

Naisystävällistä hyvinvointivaltiota sekä sen paradoksia koskevat keskustelut ovat tärkeitä, sillä ne nostavat esiin monia poliittisia kysymyksiä koskien työn sukupuolittuneisuutta.

EVAn analyysi on kuitenkin hiljainen miesten roolin suhteen. Hoivan kysymyksiä pallotellaan naisryhmältä toiselle, vaikka hoivan kysymykset ovat osa meidän jokaisen elämänkaartamme. Kaikki meistä tarvitsevat intensiivistä hoivaa elämänkaaren alkupäässä ja monet myös loppupäässä sekä muissakin elämänkaaren vaiheissa.

Voitaisiinko miesten ja naisten tasa-arvoa työmarkkinoilla lisätä ilman, että lisätään epätasa-arvoa eri naisryhmien välillä?

Teesi naisystävällisen hyvinvointivaltion paradoksista muistuttaa myös siitä, että naisten uria eivät hidasta perhevapaat sinänsä vaan naisten hoivarooliin liittyvä syrjintä. Syrjintää puolestaan aiheuttaa oletus miesnormin mukaisesta ideaalityyppisestä työntekijästä, jolla ei ole hoivavelvollisuuksia.

Voitaisiinko syrjintää ehkäistä esimerkiksi uudistamalla perhevapaita sekä jakamalla vanhempainvapaiden kustannuksia tasaisemmin miesten ja naisten työpaikkojen välillä? Onko tasa-arvo nollasummapeliä, vai voitaisiinko miesten ja naisten tasa-arvoa työmarkkinoilla lisätä ilman, että lisätään epätasa-arvoa eri naisryhmien välillä? Onko matalasti koulutetun (maahanmuuttaja)naistyövoimareservin luominen siis ainoa tie kohti korkeissa positioissa olevien naisten ja miesten tasa-arvoa, vai löytyisikö tasa-arvoon muitakin reittejä?

YTT, KTM Armi Mustosmäki on yhteiskuntapolitiikan tutkijatohtori Jyväskylän yliopiston yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitoksella.

YTM Laura Mankki on sukupuolentutkimuksen väitöskirjatutkija Jyväskylän yliopistossa, yhteiskuntapolitiikan yliopistonopettaja Itä-Suomen yliopistossa ja tutkija Suomen Akatemian rahoittamassa Lean, Work, Gender -hankkeessa

YTM Tiina Sihto työskentelee projektitutkijana Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä (CoE AgeCare, 2018–2025) sekä yhteiskuntapolitiikan väitöskirjatutkijana Jyväskylän yliopiston yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitoksella.

Julkaisu Pohjoismainen hyvinvointivaltio: (ura)naisen ystävä vai vihollinen? ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Olemme kuluvan kevään aikana osallistuneet Hoivan arvoiset -kirjan tiimoilta Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPerin järjestämään paneelikeskustelujen sarjaan, joissa poliitikot, johtavat virkamiehet, SuPerin edustajat ja tutkijat keskustelevat itsenäisyyden 100-vuotisjuhlia viettävän Suomen vanhushoivan tilasta. Yksi näistä tilaisuuksista järjestettiin hotelli Presidentin Kaleva-salissa jokunen viikko sitten.

Kyseinen kokoustila on nimetty presidentti Urho Kaleva Kekkosen mukaan, ja sen seiniä koristavat valokuvat hyväkuntoisesta vanhasta miehestä: kalastamassa ja poseeraamassa kalansaaliinsa kanssa, juoksemassa ryhdikkäästi ylös kallioisia mäkiä, perässään itseään nuorempia miehiä.

Aktiivisesti vanhenevaa presidenttiä esittävä kuvasarja on surullisella tavalla ajankohtainen, kun pohditaan vanhenemisen politiikkaa sote-uudistusta valmistelevassa Suomessa.

Vaikka presidentti Kekkosen julkisuuskuva pyrittiin loppuun saakka säilyttämään nuorekkaan urheilullisena ja miehekkään vahvana, todellisuudessa hänen viimeisiä vuosiaan vallassa värittivät vanhuuden vaivat.

Historiaa tuntevat muistavat, että vaikka presidentti Kekkosen julkisuuskuva pyrittiin loppuun saakka säilyttämään nuorekkaan urheilullisena ja miehekkään vahvana, todellisuudessa hänen viimeisiä vuosiaan vallassa värittivät vanhuuden vaivat.

Verenkiertohäiriö arterioskleroosia sairastanut presidentti ei oikein enää pysynyt tehtäviensä tasalla. Hänen muistinsa pätki, eikä hän kohtausten aikana välttämättä tiennyt missä oli. Kuitenkin tällaisia sairaudesta johtuvia sekavuuskohtauksia peiteltiin visusti julkisuudelta, jopa vuosikausia Kekkosen valtakauden jälkeen.

Keinotekoinen valinnanvapaus

Parhaillaan valmisteilla oleva sote-uudistus antaa ymmärtää, että meidän kaikkien tulisi vanheta kuten kiillotetussa julkisuuskuvassa näkyvä Kekkonen: loppuun saakka fyysisesti vahvoina ja mieleltämme pystyvinä, vaivaisuus kieltäen ja salaten, ja siitä omin voimin huolehtien.

Sote-uudistusta määrittää vahvasti pyrkimys sosiaali- ja terveyspalveluja tarvitsevan ”asiakkaan” valinnanvapauteen, johon puolestaan kuuluu ajatus ja ihanne yksilön riippumattomuudesta, kyvystä tehdä valintoja ja solmia sopimuksia sekä ymmärrys hoivasta palvelutuotteena.

Sosiaali- ja terveyspalveluissa ei kuitenkaan ole kaupan mitä tahansa vapaasti valittavia hyödykkeitä, vaan ihmisen terveyden, hyvinvoinnin ja jopa hengissä pysymisen takaavaa hoivaa ja hoitoa. Hoivan ja hoidon maailma taas ei toimi ideaalisten markkinoiden ja niiden olettaman toimijuuden mukaan.

Rationaalisen kuluttajavalinnan sijasta hyvän hoivan käytännöissä on pikemminkin kyse tarpeisiin vastaamisesta ja hoivan rationaliteetin ja etiikan mukaan toimimisesta. Usein tämä tarkoittaa ja vaatii ammatillista osaamista.

Hoivan tarpeessa oleva ei myöskään välttämättä aina itse enää tiedä tai ymmärrä mitä tarvitsee. Yksilönvalintaan nojaaminen voi siten johtaa puutoksiin ja valinnat saattavat olla jopa asiakkaan edun vastaisia, jos palvelun tarvitsijalla ei ole riittävästi tietoa saatavilla tai kykyä toimia saatavilla olevan tiedon perusteella.

Erityisen ongelmalliseksi sote-uudistuksen ihannoima valinnanvapaus muuttuu sosiaali- ja terveyspalveluista laajasti riippuvaisten vanhusten kohdalla. Sekä kotihoidon että ympärivuorokautisen vanhushoivan kriteerit ovat viime vuosikymmeninä asteittain kiristyneet siinä määrin, että vanhukset, jotka julkisten palveluiden piiriin kelpuutetaan, ovat usein hyvin huonokuntoisia.

He eivät välttämättä halua tai yksinkertaisesti kykene tekemään päätöksiä hoivamarkkinoilla tarjottujen tuotteiden ja tuottajien välillä. Silloin päätökset ja niissä ohjaaminen lankeavat paitsi vanhuspalveluista vastaaville työntekijöille myös (useimmiten naispuolisille) omaisille.

Ne vanhukset, joilla ei ole omaisia tai joiden omaiset eivät syystä tai toisesta pysty olemaan apuna tässä valintojen maailmassa, jäävät hoivatarpeensa kanssa yksin ja oman valinnanvapautensa jalkoihin.

Sote-uudistuksen kielessä ei kykenemättömiä vanhuksia kuitenkaan ole, ainakaan muutoin kuin kustannustaakkana.

Sote-uudistuksen toteuttaminen tuleekin vaatimaan raskaan ja kalliin palveluohjausbyrokratian luomista maakuntiin. Toisin sanoen on luotava raskas byrokratia, jotta lähtökohtaisesti ongelmallinen valinnanvapausperiaate voisi (nimellisesti) toteutua silloinkin, kun sote-asiakas ei enää kykene valintoja tekemään.

Sote-uudistuksen kielessä ei tällaisia kykenemättömiä vanhuksia kuitenkaan ole, ainakaan muutoin kuin kustannustaakkana. Parhaillaan eduskunnan käsittelyssä olevassa sote-lakiluonnoksessa vanhuus ja vanhushoiva esiintyy lähinnä kahdella tapaa: julkisen talouden säästökohteena ja aktiivisena ikääntymisenä.

Miten näkymättömistä huolehditaan?

Kuten vanhuudenhöperö Kekkonen virallisesta historiankirjoituksesta, kaikista hauraimmat ja heikoimmat vanhukset on näin ollen siivottu pois sote-uudistuksesta. Tämä on irvokasta, sillä samalla sote-uudistus tulee kieltäneeksi heikoimpien vanhusten olemassaolon sosiaali- ja terveyspalveluissa. Kuinka hauraimpien vanhusten tarpeisiin pystytään sote-uudistuksessa vastaamaan, jos heitä ei lakiluonnoksessa ole olemassa?

Nurinkurisella tavalla sote-uudistuksesta on tulossa hallintorakenteiden uudistus sen sijaan, että se lupaustensa mukaan pyrkisi takaamaan riittävän hoidon ja hoivan tasapuolisesti kaikille kansalaisille. Sen sijaan, että uudistuksessa lähdettäisiin liikkeelle vaivaisista kansalaisista, jotka palveluita eniten tarvitsevat ja käyttävät, lähdetään liikkeelle kuvitteellisen vaivattomasta ihmisestä, joka sairastuessaan valitsee kaupanhyllyltä hoitoa ja hoivaa kuin lenkkikenkiä – tai kalareissulle parhaiten sopivaa viehettä.

Kuinka hauraimpien vanhusten tarpeisiin pystytään sote-uudistuksessa vastaamaan, jos heitä ei lakiluonnoksessa ole olemassa?

Se, millä tavalla hallinnon kielessä määritellään palvelut ja niiden käyttäjät, vaikuttaa suoraan siihen, miten ja ketä varten palvelut järjestetään. Sote-hallinnon valinnanvapautta korostava kieli ei vain luo kuvaa todellisuudesta, vaan samalla se luo todellisuuden, jossa sosiaali- ja terveyspalvelut tuotetaan.

Tässä todellisuudessa sote-hallinnon valinnanvapaus toimiikin ehkä ennen kaikkea demokraattisen valvonnan ulottumattomiin lipuvien, hoivapalveluita myyvien yritysten valinnanvapautena: tuottaa hoiva mahdollisimman halvalla. Jo nyt esimerkiksi kotona asuvien vanhusten turvapuhelupalvelut on usein ketjutettu sekalaiselle joukolle palveluntuottajia.

Alihankintaketjut voivat olla pitkiä, jolloin myös vastuukysymykset hämärtyvät silloin, kun ketjun toisessa päässä oleva asiakas ei saa tarvitsemaansa hoivaa, kärsii ja pahimmassa tapauksessa kuolee. Tällaisessa todellisuudessa hoivasta riippuvaisella vanhuksella ei ole minkäänlaisia edellytyksiä tietää, minkälaista palvelua valitsee ja miten ketjun kuuluisi toimia. Vapaus on jossain muualla.

Palvelujärjestelmä muodostuu hyvin erilaiseksi, jos liikkeelle lähdetään aktiivisen, valinnanvapautta käyttävän kuluttajan näkökulmasta verrattuna siihen, että suunnitelmia tehtäisiin valintaan kykenemättömän, tarvitsevan vanhuksen näkökulmasta. Korostamalla valinnanvapautta tullaan myös luoneeksi ihanteita, joissa kuluttajana markkinoilla toimiminen on tavoiteltava, ellei jopa ainoa, tapa ajatella hoivaa ja palveluita.

Puhetavat ja käsitteistöt eivät siis ainoastaan piilota tai tee näkyviksi erilaisia tilanteita ja todellisuuksia, vaan samalla ne tuottavat käsityksiä siitä, minkälainen toiminta ja toimijuus on hyvää, arvokasta tai moraalista. Samalla vaihtoehtoiset positiot muuttuvat arveluttaviksi, noloiksi, näkymättömiksi, arvottomiksi – jopa mahdottomiksi.

Vaivaisen osa

Kyse ei siis ole yksinomaan siitä, että sote-lakiluonnos esittää vanhuskansalaisen pystyvänä ja aktiivisena valintojen tekijänä, vaan siitä, että tämän kuvan ulkopuolella elinehdot kaventuvat. Sujuvien palveluiden reunoille ja marginaaleihin jää sote-uudistuksessa kasvava joukko vaivaisia vanhuksia, jotka näyttäytyvät hallinnollisina poikkeuksina – vaikka ovat todellisuudessa juuri se osa kansasta, joka palveluita jokapäiväisessä arjessaan eniten tarvitsee.

Sote-uudistuksessa on näin ollen syntymässä kaksi eri tasoa, jotka etääntyvät toisistaan: yhtäällä on politiikkadokumentteihin sanallistettu valinnanvapauden ideaaleihin nojaava hoivan ja hoidon hallinta ja toisaalla käytäntö, jossa vaivaisten vanhusten tarpeisiin on vastattava hallinnon epärealistisista ideaaleista huolimatta.

Kuilua näiden kahden tason välillä kurovat päivittäin umpeen hoivan järjestämisestä vastaavat viranomaiset sosiaalipäivystystä myöten, hoivatyöntekijät ja omaiset – sekä viime kädessä ne vanhukset, jotka kuiluun putoavat. Tästä politiikan ja todellisuuden välisestä kuilusta syntyy vanhushoivapolitiikkaa, joka jättää heikoimmat, hauraimmat ja yksinäisimmät heitteille.

Sote-uudistuksen luomassa todellisuudessa meidän kaikkien tulisi vanheta kuten julkisuuskuvan kalastava ja kallioisilla rinteillä lenkkeilevä Kekkonen.

Sote-uudistuksen luomassa todellisuudessa meidän kaikkien tulisi vanheta kuten julkisuuskuvan kalastava ja kallioisilla rinteillä lenkkeilevä Kekkonen – vaikka todellisuudessa vanhenemme kuten julkisuudelta piilotettu hauras Kekkonen.

Tasavallan presidentillä ja muulla eliitillä on varmasti jatkossakin varaa vanheta ja sairastaa salassa siten, että heidän tarpeistaan joku huolehtii joka tapauksessa, kaikessa hiljaisuudessa. Useimmilla meistä ei tällaista etuoikeutta kuitenkaan ole.

Kekkonen joutui vahvasta julkisuuskuvastaan huolimatta lopulta antamaan periksi haurastuvalle ruumiilleen ja mielelleen. Julkisuuskuva petti, ja oli luovuttava vallasta. Millainen poliittinen kriisi vaaditaan, ennen kuin sote-kuvastoja hallitseva valitseva vahva vanhuus suo tilaa heikkoudelle, ja heille, jotka kipeimmin sosiaali- ja terveyspalveluita tarvitsevat?

Lisää aiheesta voi lukea Hanna-Kaisa Hoppanian Politiikka-lehden 1/2017 artikkelista ”Käsitepolitiikkaa: kamppailu hoivasta” sekä Hanna-Kaisa Hoppanian, Olli Karsion, Lena Näreen, Antero Olakiven, Liina Soinnun, Tiina Vaittisen ja Minna Zechnerin kirjasta Hoivan arvoiset: Vaiva yhteiskunnan ytimessä.

YTM Tiina Vaittinen on tutkija ja jatko-opiskelija Tampereen yliopiston rauhan- ja konfliktintutkimuskeskus TAPRIssa. VTT Hanna-Kaisa Hoppania on sosiaalipolitiikan yliopistonlehtori (ma.) Tampereen yliopistossa. Lena Näre on sosiologian tenure track -apulaisprofessori Helsingin yliopistossa. 

Julkaisu Vanheta kuin Kekkonen – sote-uudistus ja politiikan kieli ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Hoitajamitoituksesta on kiistelty moneen otteeseen, mikä liittyy vuonna 2013 voimaantulleeseen vanhuspalvelulakiin. Lailla pyrittiin sekä varmistamaan vanhuspalvelujen riittävyys ja laatu että parantamaan ikääntyneiden asemaa ja hyvinvointia laajemminkin.  Vuonna 2012 silloinen valtiovarainministeri Jutta Urpilainen vertasi vanhuspalvelulain merkitystä peruskoulu-uudistukseen ja kansanterveyslakiin.

Voimaantullessaan kunnianhimoinen laki oli kuitenkin vesitetty. Uusia, vahvoja oikeuksia hoivapalveluihin ei vanhuspalvelulain myötä luotu, vaikka periaatteellinen, joskin epämääräinen konsensus vanhusten hoidon turvaamisen tärkeydestä oli laaja.

Silloiset oppositiopuolueet keskusta ja perussuomalaiset vaativat tiukkaan sävyyn varmistamaan riittävän rahoituksen vanhuspalvelulain toimeenpanoon. Nyt samat puolueet ovat leikkaamassa vanhustenhoidosta ja madaltamassa nykyistä mitoitusta, 0,5 hoitajaa vanhusta kohden, uudeksi suositukseksi 0,4 hoitajaan.

Kansallisessa laatusuosituksessa suositus henkilöstön ehdottomaksi vähimmäismääräksi on tehostetussa palveluasumisessa ja vanhainkodeissa 0,5 hoitotyöntekijää asiakasta kohden. Aiemman valtakunnallisen suosituksen mukaan hyvä mitoitus ympärivuorokautisessa hoidossa oli 0,7–0,8.

Kun kotihoitoa ja kotona asumista niin pitkään kuin mahdollista painotetaan, ei ympärivuorokautisessa hoidossa käytännössä ole vain vähän hoitoa vaativia vanhuksia. On selvää, että resurssien leikkaaminen johtaa hoidon tason ja laadun laskemiseen.

Vanhustenhoidon joutumisessa juustohöylän – tai pikemminkin viidakkoveitsen – alle, ei ole kyse vain siitä, että nyt täytyy (väitetysti) säästää vähän kaikkialla. Tempoilu hoitajamitoituksesta on oire ja osoitus siitä, että poliittista päätöstä vanhushoivan yhteiskunnallisen vastuun tasosta ei ole tehty.

Toisin kuin esimerkiksi lastenhoidossa, vanhustenhoidossa ei ole nähty vastakkainasetteluja eikä tehty ratkaisuja erilaisten politiikkavaihtoehtojen suhteen. Vanhuksilla ei ole subjektiivista oikeutta palveluihin, eikä esimerkiksi kirjavien käytäntöjen asiakasmaksuja ole yhtenäistetty.

Sen sijaan vanhushoivaa ohjataan lukuisilla hallinnollisilla toimenpiteillä ja rakenne- ja lakiuudistuksilla, joihin liittyvät arvoratkaisut verhotaan välttämättömyyden retoriikkaan. Laitoshoitoa on esimerkiksi karsittu kun taas kotihoidolle asetetut tavoitteet ilman riittävää resursointia ovat käytännössä johtaneet palvelujen laadun heikentämiseen: palvelutarjontaa on supistettu, palvelujen myöntämiskäytäntöjä on kiristetty ja asiakaskäyntien kestoja on lyhennetty. Vastuu valuu omaisille, jos sellaisia on.

Vanhusten hoivan eriarvoistava politiikka

Vaikka julkista vastuuta vanhusten hoivasta hyvinvointivaltion periaatteiden mukaan kannatetaan laajasti, viime vuosina on hivutettu läpi rakenteellisia uudistuksia, jotka käytännössä siirtävät vastuun enenevässä määrin yksilön omille harteille, perheille ja läheisille, tyypillisesti naisille. Ammattihoitajat taas toimivat monin paikoin jo nyt jaksamisensa äärirajoilla.

Vanhusten hoivaan liittyvät poliittiset kysymykset ovat siis auki: Takaako julkinen valta riittävät palvelut kustannuksista huolimatta, kuten perustuslain ja vanhuspalvelulain mukaan voisi olettaa? Kerätäänkö tarvittavat varat verotuksella, tai kenties suuremmilla asiakasmaksuilla? Vai velvoitetaanko aikuiset lapset osallistumaan vanhempiensa hoitokustannuksiin? Luovutaanko universaalien palvelujen ihanteesta ja tavoitteista, ja annetaan markkinoille ja hyväntekeväisyydelle suurempi rooli?

Peruskoulu-uudistuksessa sitouduttiin maksuttomaan, kaikille yhtäläiseen opetukseen opintososiaalietuuksineen. Kansanterveyslain myötä kuntia velvoitettiin rakentamaan kattava perusterveydenhuolto. Suomi on ikääntymässä kovaa tahtia. Mitä tehdään vanhustenhoidon suhteen?

Julkaisu Vanhustenhoito: jäähyväiset hyvinvointivaltiolle? ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.