Kesällä 2025 on käyty keskustelua siitä, pitäisikö aikuisten lasten osallistua nykyistä enemmän ikääntyvien vanhempiensa pitkäaikaishoivaan. Eläkevakuutusyhtiö Varman toimitusjohtaja Risto Murron avaama keskustelu on herättänyt vahvoja kriittisiä kommentteja, joissa on muistutettu muun muassa siitä, että ajatus vanhusten hoivan siirtämisestä nuoremmille sukupolville on jyrkässä ristiriidassa talouden ja työmarkkinoiden vaatimusten kanssa: hoivaa tarvitsevien vanhojen ihmisten lapset ovat usein vielä työelämässä ja heidän myös halutaan pysyvän siellä mahdollisimman pitkään. Monilla myöhäisessä keski-iässä olevilla on lisäksi lapsenlapsia, joille myös halutaan tarjota huolenpitoa.

Turun yliopistossa tehdyt tutkimukset vahvistavat näitä epäilyksiä. Suomalaiset suhtautuvat varsin kriittisesti ajatukseen vanhusten hoivavastuun siirtämisestä heidän aikuisille lapsilleen. Tämän suuntainen kriittinen asenne on erityisen ominaista juuri myöhäisessä keski-iässä oleville ja erityisesti naisille.

Kriittisyys on selvästi myös lisääntynyt viime vuosikymmenillä – ei vain Suomessa, vaan koko Euroopassa. Tyypillistä on myös se, että varsinkin maissa, joissa on hyvin järjestetyt hoivapalvelut, suhtautuminen läheisten hoivavastuun lisäämiseen on kielteistä.

Sosiaalipsykologiset tutkimukset kuitenkin osoittavat, että asenteiden ja tosiasiallisen käyttäytymisen suhde on monimutkainen: asenteilla ei voi aina ennustaa todellista käyttäytymistä. Vaikka suomalaiset suhtautuvat kriittisesti ajatukseen aikuisten lasten hoivavelvollisuudesta omia vanhempiaan kohtaan, se ei tarkoita, etteivät he tarjoaisi heille apuaan tarpeen tullen tai että avun tarjoaminen olisi vähentynyt. Omaiset kantavat merkittävää hoivavastuuta: noin 80 % ikääntyneiden hoivasta on läheisten tuottamaa.

On myös esitetty ajatus, että laajat hyvinvointivaltion palvelut rapauttaisivat ihmisten halun auttaa epävirallisesti läheisiään. Monet tutkimukset kuitenkin osoittavat, että asia on pikemminkin päinvastoin: läheisten apua ja tukea on tarjolla erityisen paljon maissa, joissa on vahva julkinen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestelmä – kuten Suomessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2022 toteuttaman Terve Suomi -väestökyselyn mukaan arviolta 1,2 miljoonaa henkilöä – reilu neljännes aikuisista – auttoi säännöllisesti toimintakyvyltään heikentynyttä tai sairasta läheistään selviytymään kotona.

Omaiset myös täydentävät palveluja ja auttavat tarpeiden kasvaessa. Jo yli 10 vuotta sitten osoitettiin, että kun hoivatarpeet ovat vaativia, saatujen palvelujen määrä kasvaa, mutta omaisten antaman avun määrä kasvaa vielä enemmän.

Läheisten antaman avun määrä eurooppalaisen kyselyaineiston valossa

Kuinka paljon suomalaiset ja 15 muun Euroopan maan asukkaat antavat epävirallista pitkäaikaista hoivaa läheisilleen?  Käytämme aineistona European Social Survey -kyselyn kierroksia 7 (2014) ja 11 (2023). Näin voimme myös tarkastella läheisten antaman hoivan muutosta noin vuosikymmenen aikavälillä.

Läheisten antamasta hoivasta kysyttiin kysymyksellä ”Käytätkö aikaa perheenjäsenistä, ystävistä, naapureista tai muista henkilöistä huolehtimiseen tai heidän auttamiseensa pitkäaikaisesta fyysisestä vammasta tai sairaudesta, pitkäaikaisesta mielenterveysongelmasta tai vanhuuteen liittyvistä avuntarpeista johtuen?”. Jos vastaaja valitsee ”kyllä”, häntä pyydetään tarkentamaan hoivaan viikossa keskimäärin käytetty aika tunteina. Kysymys mittaa siis kaikkea läheisten antamaa pitkäaikaishoivaa, ei pelkästään aikuisten lasten vanhemmilleen tarjoamaa hoivaa.

Hoivan antaminen alle 11 tuntia viikossa luokitellaan ei-intensiiviseksi hoivaksi, 11 tuntia tai enemmän viikossa luokitellaan intensiiviseksi hoivaksi. Luokittelu perustuu aiemmin samaa aineistoa käyttäneeseen tutkimukseen.

Omaiset sekä täydentävät että korvaavat palveluja  

Läheisten antama hoiva on varsin yleistä niissäkin maissa, joissa on kattava vanhuspalvelujärjestelmä, kuten Pohjoismaissa. Suomessa ei-intensiivinen hoiva on vertailussamme olevista maista yleisintä: kaksi viidestä yli 15-vuotiaasta auttaa läheistään alle 11 tuntia viikossa. Sen sijaan läheisten tekemä intensiivinen hoiva on Suomessa ja muissa kattavia hoivapalveluja tarjoavissa maissa harvinaisempaa.

Suomessa yksi kahdestakymmenestä auttaa läheistään viikossa 11 tuntia tai enemmän. Ero verrokkimaihin, esimerkiksi Ruotsiin, on pieni. Läheiset tekevät intensiivistä hoivaa eniten niissä maissa, joissa palvelujärjestelmä on heikko tai olematon, kuten Britanniassa, Portugalissa tai Espanjassa.

Sekä ei-intensiivisen että intensiivisen läheisten antaman hoivan määrä on kasvanut lähes kaikissa tutkituissa maissa, myös Suomessa. Tutkittu aikaväli on vain kymmenen vuotta, joten on selvää, että muutos ei ole kovin suuri, mutta sen suunta on selvä. Pohjoismaissa läheiset antavat erityisesti ei-intensiivistä hoivaa enemmän kuin aikaisemmin.

Kuva 1. Intensiivistä ja ei-intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet 15 vuotta täyttäneestä väestöstä eräissä Euroopan maissa vuosina 2014 ja 2023

Suomessa keski-ikäiset tarjoavat eniten ei-intensiivistä hoivaa ja eläkeikäiset intensiivistä hoivaa. Vuonna 2023 yli puolet 45–64-vuotiaista naisista huolehti läheisestään käyttäen tähän enintään 11 tuntia viikossa. Noin 7 prosenttia tästä ikäryhmästä käytti hoivaan yli 11 tuntia viikossa.

Naiset tekevät kaikissa ikäryhmissä enemmän läheishoivaa kuin miehet, mutta erityisesti työikäisten intensiivinen hoiva on naisilla yleisempää kuin miehillä. Yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä sukupuolten välinen ero on vähäisempi. Miesten antaman ei-intensiivisen läheishoivan määrä on kasvanut vuodesta 2014 vuoteen 2023 ja eläkeikäiset miehet myös osallistuvat intensiiviseen hoivaamiseen aikaisempaa enemmän.

Alla olevissa kuvioissa esitetään tarkemmat tiedot sukupuolten ja ikäluokkien hoivaan käyttämästä ajasta Suomessa.

Kuva 2. Ei-intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet ajankohdan, sukupuolen ja iän mukaan Suomessa vuosina 2014 ja 2023

Kuva 3. Intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet ajankohdan, sukupuolen ja iän mukaan Suomessa vuosina 2014 ja 2023

Intensiiviseen hoivaan tarvitaan riittävät julkiset palvelut

Tutkimus osoittaa, että ihmiset suhtautuvat Suomessa ja muissakin maissa aikaisempaa kielteisemmin perheiden vastuuseen vanhojen ihmisten pitkäaikaishoivasta. Esittelemämme aineisto osoittaa kuitenkin, että ihmiset tarjoavat hoivaa enemmän kuin aikaisemmin. Kysymys on luultavasti pakon sanelemasta tilanteesta: kun vanhusten määrä kasvaa ja palveluja heikennetään, omaiset ottavat vastuuta hoivasta.

Suomessa 80 vuotta täyttäneistä ihmisistä noin joka kymmenes on ympärivuorokautisessa hoidossa ja vain prosentti asuu tavallisessa palveluasunnossa. Se tarkoittaa, että lähes 90 % asuu tavallisessa kodissa ja saa tarvitsemansa avun ja hoivan läheisiltään ja kotihoidon palveluista. Läheisten apua tarvitaan, kun oikeus kotihoitoon ei täyty, vaikka avuntarpeita on. Läheiset auttavat myös palvelujen hankkimisessa ja yhteensovittamisessa sekä täydentävät niitä.

Suomessa sekä naisten että miesten tekemä ei-intensiivinen hoiva on lisääntynyt. Viime vuosien säästöt ovat kohdistuneet erityisesti ympärivuorokautiseen hoitoon, jossa hoidetaan kaikkein huonokuntoisimpia vanhoja ihmisiä.

Kotihoito on pilkottu suoritteiksi ja asiakkaan saama apu määritellään tarkasti. Palvelu sisältää esimerkiksi lääkehoitoa, apua henkilökohtaisessa hoivassa kuten peseytymisessä, ruokailussa ja sänkyyn tai sängystä pois pääsemisessä. Kotihoidon käynnit ovat yleensä lyhyitä, ja niiden aikana tehdään vain ennalta määrätyt toimenpiteet.

Siivoukseen, turvapuhelimeen, asiointiin ja arjen askareisiin on olemassa tukipalveluja, joita hankitaan ja maksetaan erikseen. Tämä on monelle huonokuntoiselle, ja erityisesti muistisairaalle, mahdoton tehtävä. Lisäksi palveluissa ei huomioida sosiaalisia tarpeita. Kotona asuvien huonokuntoisten ihmisten ongelmana on usein yksinäisyys ja kodin vangiksi jääminen – erityisesti silloin, kun läheisiä ei ole.

Tarkastelemamme kyselyaineisto osoittaa, että Suomessa sekä naisten että miesten tekemä ei-intensiivinen hoiva on lisääntynyt. Viime vuosien säästöt ovat kohdistuneet erityisesti ympärivuorokautiseen hoitoon, jossa hoidetaan kaikkein huonokuntoisimpia vanhoja ihmisiä. Ympärivuorokautisessa hoidossa valtaosa asiakkaista on muistisairautta sairastavia. Kun hoitopaikkoja on vähennetty, kotonaan asuu aikaisempaa enemmän hyvin huonokuntoisia ihmisiä ja paljon muistisairaita. Huonokuntoiset ihmiset vaativat läheisten intensiivistä hoivaa, vaikka saisivatkin maksimimäärän kotihoidon palvelua.

Vaativaa hoivaa ei voi jättää läheisten vastuulle

Läheisten hoivavastuusta keskusteltaessa on tärkeää erottaa vaativa, päivittäinen hoiva ja kevyempi auttaminen. On eri asia tukea kotona asuvaa ikäihmistä arjen askareissa, kuten kaupassa käynnissä tai siivouksessa, kuin huolehtia huonokuntoisen ihmisen peseytymisestä ja päivittäisestä ruokailusta – saati huolehtia ympäri vuorokauden siitä, ettei muistisairas lähde kotoaan keskellä yötä osaamatta enää takaisin. Omaisten on raskasta, jopa mahdotonta, huolehtia vaativasta päivittäisestä hoivasta tai jatkuvasta ”päivystämisestä” ja yhdistää tällainen hoiva vieläpä työssäkäyntiin.

Olemassa oleva tutkimus ja eurooppalainen kyselyaineisto osoittavat, että sekä työikäiset että eläkeikäiset ihmiset tekevät jo nyt paljon läheisistään huolehtimiseksi niin Suomessa kuin muissa Euroopan maissa. Jos halutaan, että, että työikäiset tämän rinnalla pysyvät työmarkkinoilla ja mieluiten kokopäivätöissä, on turvattava riittävät palvelut erityisesti huonokuntoisille, paljon apua tarvitseville vanhoille ihmisille.

Myös eläkeikäisten tekemää läheishoivaa on tuettava ja palvelujen oltava tarjolla silloin, kun avuntarpeet ovat vaativia. Sänkyyn hoidettavan ihmisen tai ympärivuorokautista valvontaa tarvitsevan muistisairaan hoitaminen kotona on sekä fyysisesti että henkisesti erittäin raskasta.

Juha Kääriäinen on sosiaalipolitiikan dosentti Tampereen yliopistossa.

Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Ikääntymisen ja hoivan huippututkimusyksikössä Jyväskylän yliopistossa.

Artikkelin kuvituskuva: Dominik Lange / Unsplash

Julkaisu Suomi loistaa läheisten tekemän pitkäaikaishoivan tarjoajana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Hoivaköyhyys on ongelma Suomessa. Hoivaköyhyys tarkoittaa sitä, että avun ja tuen tarpeisiin ei ole saatavilla riittävää ja tarpeenmukaista apua tai palveluja. Arviot hoivaköyhyyttä kohtaavien ikääntyneiden määrästä Suomessa vaihtelevat hieman tutkimuksen toteutustavasta ja kohderyhmästä riippuen. 

Esimerkiksi niistä kotona asuvista yli 75-vuotiaista, joilla on vaativia hoivan tarpeita, noin joka kuudes ei saa riittävää apua ja käytännöllistä arjen apua tarvitsevista osuus on noin neljännes. Hoivaköyhyyden riski on siis pienempi silloin, kun avun tarpeet ovat suuria. Tämä on hyvä uutinen: se kertoo, että suomalainen vanhuspalvelujärjestelmä onnistuu vastaamaan paremmin eniten tukea tarvitsevien ihmisten tarpeisiin. Toisaalta käytännöllistä apua ei selvästikään ole riittävästi saatavilla.

Avun tarve ja sen riittämättömyys ovat yhteydessä ihmisen sosioekonomiseen asemaan. Avun ja hoivan tarpeita on enemmän pienituloisilla ikääntyneillä verrattuna hyvätuloisiin, ja juuri he jäävät myös useammin ilman tarvitsemaansa apua. Noin 20–25 prosenttia kotonaan apua tarvitsevista pienituloisista ikääntyneistä ei saa riittävästi tai lainkaan tarvitsemaansa apua. 

Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Taloudellisesta eriarvoisuudesta ja pienituloisuudesta puhuttaessa huomio ei useinkaan kohdistu iäkkäisiin ihmisiin, vaikka he ovat Suomessa nuorten aikuisten ohella se ryhmä, jonka pienituloisuusaste on korkein. Noin viidennes yli 75-vuotiaista eli satatuhatta iäkästä suomalaista lukeutuu pienituloiseksi. 

Keskimäärin eläkeläisten tulotaso on kuitenkin noussut viimeisten kahdenkymmenen vuoden aikana. Eläketurvakeskuksen laskelmien mukaan vuonna 2017 eläkeläisten tulot olivat kasvaneet reaalisesti 40 prosenttia vuoteen 2000 verrattuna. 

Pienituloisten suuri osuus ja keskimääräinen tulotason kasvu osoittavat, että iäkkäiden ihmisten keskuudessa on paljon taloudellista eriarvoisuutta. Hoivaköyhyys ei kuitenkaan ole sama asia kuin taloudellinen köyhyys, eikä rahan puute ole välttämättä avun riittämättömyyden syy.

Hoivaköyhyys on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus

Hoivaköyhyyden syynä voi olla se, että avun tarvitsijalla ei ole omaisia tai läheisiä, jotka voisivat auttaa, tai että hän ei saa tarvitsemiaan palveluja. Kyse voi olla palvelujen hankkimisen vaikeudesta tai siitä, ettei tarvittavia palveluja ole saatavilla, ne ovat liian kaukana tai niihin ei ole varaa.

 Voi myös olla, että saadut palvelut eivät ole riittäviä tai ne eivät vastaa kaikkiin avun tarpeisiin. Julkisten palvelujen kohdalla kyse voi olla myös siitä, että palvelujen saamisen kriteerit eivät täyty, vaikka avun tarpeita selkeästi on.

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Palvelujen hankkiminen voi olla hankalaa, ja siihen tarvitaan usein vahvaa sosiaalista ja taloudellista tukea. Yhdellä voi olla monilukuinen joukko omaisia ja ystäviä, jotka auttavat arjessa sekä lisäksi hyvät mahdollisuudet käyttää yksityisiä palveluja tai hakeutua julkisten palvelujen piiriin. Toisella ei ole omaisia tai ystäviä, tai he saattavat asua kaukana. Voi myös olla, että läheisetkin tarvitsisivat apua sen sijaan, että pystyisivät sitä antamaan. 

Avun ja hoivan puute on yksi eriarvoisuuden ulottuvuus. Ihmiset ovat avun tarpeissaan keskenään hyvin eriarvoisessa asemassa. 

Yksilön tasolla hoivaköyhyys tarkoittaa, että on tultava toimeen ilman apua, jota tarvitsee. Käytännössä se voi tarkoittaa sitä, että koti on siivoton, kodista ei pääse ulos riittävän usein tai turvallisella tavalla ja kunnollisten aterioiden sijaan ruoka on lähinnä voileipiä ja eineksiä. 

Silloin, kun apua tarvitaan pukeutumisen, peseytymisen ja syömisen kaltaisissa perusasioissa, avun riittämättömyys voi olla sitä, että henkilökohtaisen hygienian hoito huonoa tai syöminen ja juominen unohtuu, kun kukaan ei ole vieressä kehottamassa. Riittämätön apu voi johtaa myös siihen, että pukeutuminen ei onnistu ja koko päivä vietetään pitkissä kalsareissa. 

Yhteiskunnallisella tasolla Suomessa on kyse siitä, että hyvinvointivaltion palvelulupaus ei toteudu. Vanhuspalvelulaissa säädetään, että Suomessa julkisen sektorin, eli kunnan, tai sote-uudistuksen myötä ensi vuoden alusta alkaen hyvinvointialueen, ”on järjestettävä iäkkäälle henkilölle laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja, jotka ovat hänen tarpeisiinsa nähden oikea-aikaisia ja riittäviä”. Perustuslain pykälässä 19 säädetään oikeudesta sosiaaliturvaan: ”julkisen vallan on turvattava […] jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut”.

Hoivaköyhyys on yhteiskuntapoliittinen asia

Käsite hoivaköyhyys ilmentää nimenomaan sitä, että avun riittämättömyys on yhteiskunnallinen ongelma, jota pitää tarkastella ja ratkaista yhteiskuntapolitiikan keinoin. Kyse ei ole siitä, että yksittäiset ihmiset eivät onnistu hankkimaan tarvitsemaansa apua ja palveluja. Hoivaköyhyys on yhteiskunnallisen eriarvoisuuden ilmentymä, johon liittyy usein niin sosiaalista kuin taloudellista huono-osaisuutta. 

Hoivaköyhyydessä voi kyse olla myös vaativien hoivan tarpeiden kasautumisesta: joillakin ihmisillä on vanhuusiässä paljon hoivan tarpeita, kun toisilla niitä ei taas ole lainkaan. Hoivaköyhyys erottelee ikääntyneitä ihmisiä niihin, jotka saavat turvalliseen elämään riittävää apua ja tukea, ja niihin, jotka eivät saa tarvitsemaansa hoivaa. 

Tarpeiden määrittely ja hoivan riittävyyden arvioiminen ei ole yksiselitteistä. On mahdotonta saavuttaa täysin objektiivista erottelua tarpeiden ja toiveiden välillä. Siksi on myös vaikea objektiivisesti arvioida, milloin tarpeisiin on vastattu riittävällä tavalla. Voidaan olla eri mieltä siitäkin, mitkä ovat riittävät perustarpeet: mikä on riittävä hygienian taso tai milloin ravitsemuksesta on huolehdittu kunnolla. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen.

Se, mitä pidetään riittävänä tasona tai hyväksyttävinä keinoina tai tapoina vastata hoivan tarpeisiin, vaihtelee historiallisesti, kulttuurisesti, poliittisesti ja myös perheittäin tai yksilöllisesti. Lopputuloksen ja seurausten tarkastelu on yksi tapa erottaa tarpeet toiveista: tarpeiden laiminlyöminen aiheuttaa vahinkoa tai asettaa alttiiksi vaaralle. 

Hoivaköyhyys voi olla myös sosiaalista ja emotionaalista ja liittyä yksinäisyyteen, syrjään jäämiseen, hylätyksi tulemisen tunteeseen, turvattomuuteen tai sosiaalisen ja emotionaalisen tuen puutteeseen. Haastatteluaineistoon perustuvassa tutkimuksessamme osoitamme, että avun riittämättömyys luo vanhoille ihmisille usein pettymyksen sekä sivuutetuksi, unohdetuksi tai jopa laiminlyödyksi tulemisen kokemuksia. 

Vaikka riittämätön apu kohdistuisi kodin askareisiin, niiden laiminlyöminen saattaa tuntua hyvin henkilökohtaiselta ja jättää ihmiselle tunteen siitä, etteivät hän ja hänen tarpeensa ole merkityksellisiä. Voidaan siis ajatella, että avun riittämättömyys aiheuttaa ainakin henkistä vahinkoa silloin, kun apu on riittämätöntä ja tarpeet tulevat sivuutetuiksi, vaikka kyse ei olisikaan vakavista fyysisten tarpeiden laiminlyömisestä.  

Hoivan eriarvoisuus pitää nostaa politiikan agendalle

Vanhuusiän eriarvoisuuden ja hoivaköyhyyden tulisi saada yhteiskunnan tasolla enemmän huomiota. Luemme usein lehdistä äärimmäisiä esimerkkejä hoivaköyhyydestä ja siitä, miten palvelujärjestelmä on epäonnistunut vanhojen ihmisten tarpeiden tunnistamisessa tai vähintään riittävien ja tarpeenmukaisten palvelujen tarjoamisessa. 

Silti hoivaköyhyyden kysymykset ja vanhojen ihmisten välinen eriarvoisuus eivät näy politikan agendalla tai vaalikeskusteluissa. Aiheen ympärillä ei myöskään ole suurta kansanliikettä tai mielenilmauksia. Mediassa keskustelua käydään jonkin verran, mutta se ei näytä saavan aikaan muutoksia.

Sen sijaan mediassa on uutisoitu ja keskusteltu paljon Sanna Marinin (sd.) hallituksen asettamasta hoitajamitoituksesta, joka koskee ympärivuorokautista hoitoa. Mitoitusta on laajalti pidetty tärkeänä askeleena oikeaan suuntaan. Hoitajamitoituksella tavoitellaan ennen kaikkea sitä, että henkilöstöä on riittävästi huolehtimaan hoivakodeissa olevista ihmisistä ja sitä, ettei työntekijöiden työkuorma ole kohtuuton. 

Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Mitoitusta on myös kritisoitu ja yhtenä näkemyksenä on esitetty, että henkilöstön saatavuus vaikeutuu kotihoidossa, kun hoivakoteihin on rekrytoitava lisää hoitajia. Kotihoidon palveluista, niiden saatavuudesta ja saavutettavuudesta sekä riittävästä henkilöstöstä onkin huolehdittava samalla, kun hoitajamitoitus asteittain tulee voimaan. 

Hoivaköyhyyden poistaminen ja vanhojen ihmisten eriarvoisuuden vähentäminen onnistuvat vain, jos hyvinvointivaltion palvelulupaus toteutuu, ja ihmisille turvataan riittävät ja tarpeenmukaiset palvelut – kuten lainsäädäntömme määrää. Hoivaköyhyyden poistaminen edellyttää erityisesti pienituloisten ja haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten tavoittamista nykyistä paremmin. 

Palvelujen tulee olla kaikkien saatavilla. Ilman poliittista tahtoa, toimivaa hoitoalan koulutus- ja työvoimapolitiikkaa sekä panostuksia hoitoalan työoloihin asiat eivät kuitenkaan etene. Jos vanhushoivapalvelut halutaan saada laadultaan ja määrältään riittäviksi, niihin on satsattava rahaa. 

Laskelmiemme mukaan vajaan kahden miljardin euron lisäsatsaus nostaisi Suomen muiden Pohjoismaiden tasolle ja parantaisi vanhuspalvelujen tasoa.  

Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä Jyväskylän yliopistossa.

Teppo Kröger on yhteispolitiikan professori Jyväskylän yliopistossa ja Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön johtaja.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: Huy Phan/Unsplash.

Julkaisu Hoivaköyhyys kasvattaa vanhuusiän eriarvoisuutta ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Synnyttäjien hoitoon liittyvät haasteet ovat löytäneet tiensä suosittuihin televisiosarjoihin. Esimerkiksi tanskalaisessa Dag & natt -draamasarjassa kuvataan synnytyssairaalan kiireistä arkea. Synnytysosaston työlleen omistautuneet kätilöt kamppailevat sairaalan säästötoimista johtuvan, liian pienen henkilömitoituksen kourissa. He yrittävät hoitaa synnytykset hyvin ja vastata synnyttäjien hoivan tarpeisin, mutta työ on liian kiireistä, ja uhkana on väsyminen.

Selvästi synkemmän esimerkin tarjoaa brittisarja This is going to hurt, jossa kuvataan synnytysosaston nuorten lääkärien ahdinkoa. Tapahtumia kehystää brittiläisen julkisen terveydenhuollon (engl. National Health Service, NHS) ennennäkemätön alennustila, joka on seurausta vuosia jatkuneista säästöpyrkimyksistä.

Kiire, valtavat työpaineet sekä ammatillisen tuen puute ajavat synnytysosaston lääkärit kyynisyyteen ja uupumukseen. Synnyttäjät eivät saa hyvää kohtelua, eikä edes synnytysten turvallisuutta pystytä aina takaamaan.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti.

Sarjat ovat fiktiota, mutta niiden kuvaamat asiat eivät välttämättä ole kovin kaukana todellisuudesta. Englannissa arvioitiin äskettäin äitiyshuollon palveluita. Arvioiden mukaan kaksi viidestä synnytyksiä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä ei pystynyt tarjoamaan riittävän laadukasta hoitoa, mikä johti synnyttäjien huonoon kohteluun ja pahimmillaan jopa vaaratilanteisiin.

Suomi on pitkään ollut ylpeä maineestaan ”maailman parhaan äitiyshuollon” maana. Tällä on viitattu toimivaan neuvolajärjestelmään, synnytysten fyysiseen turvallisuuteen ja erittäin matalaan lapsi- ja äitikuolleisuuteen.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti. Tästä huolimatta synnytyssairaaloita käsittelevien draamasarjojen hälyttävissä teemoissa on joitakin samankaltaisuuksia eri puolilta Suomea keräämämme tutkimusaineiston kanssa.

Koneen säätiön rahoittamassa yhteiskuntatieteellisessä Kamppailu synnytyksestä -tutkimushankkeessa tutkimme synnytyksestä käytäviä kamppailuja ja suomalaisen synnytyskulttuurin murrosta. Hankkeessa on kerätty tutkimusaineistoa synnyttäjien hoidosta ja synnytyskokemuksista synnyttäjien, perheiden ja ammattilasten näkökulmista.

Haastattelemamme synnytysammattilaiset kertovat työn kiireestä. Myös Suomen kätilöliitto on äskettäin varoittanut, että lyhytnäköiset säästötoimet voivat johtaa jopa vaaratilanteiden lisääntymiseen synnyttäjien hoidossa. 

Hoiva kokonaisvaltaisena huolenpitona

Mediassa ja politiikassa puhutaan hoivakriisistä, mutta keskustelussa jää usein määrittelemättä se, mitä oikeastaan tarkoitetaan hoivalla ja miten se eroaa hoidosta.

Sosiaalipolitiikan emeritaprofessori Anneli Anttonen ja sosiaalityön apulaisprofessori Minna Zechner esittelivät vuonna 2009 julkaistussa kirjassa Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki kiinnostavasti hoivan käsitettä. Hoidosta puhutaan etenkin lääketieteessä ja hoitotieteessä, ja sillä viitataan selkeästi määriteltävissä oleviin hoitoihin sekä hoitotoimenpiteisiin. Hoivan käsitettä puolestaan on käytetty yhteiskuntatieteissä, ja sillä on tarkoitettu apua tarvitsevaan ihmiseen ja hänen perustarpeisiinsa kohdistuvaa kokonaisvaltaista huolenpitoa.

Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista.

Arjen käytännöissä hoito ja hoiva kuitenkin usein kietoutuvat yhteen eräänlaiseksi hoitohoivaksi, kuten lääketieteen antropologi, emeritaprofessori Marja-Liisa Honkasalo kirjoittaa sairastamista, toimijuutta ja hoivaa käsittelevän teoksen loppusanoissa.

Raskauden ja synnytyksen kohdalla hoito ja hoiva kietoutuvat parhaassa tapauksessa yhteen. Selvärajaiset, lääketieteelliset hoitotoimenpiteet, kuten sikiön sydänäänten kuuntelu tai puudutteen antaminen, yhdistyvät parhaimmillaan kokonaisvaltaiseen vastuunkantoon ja huolenpitoon synnyttäjän ja koko perheen fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta hyvinvoinnista.   

Hoivaa on tärkeää ajatella myös rytmeinä ja suhteina. Hyvä hoiva on apua tarvitsevan ihmisen rytmeihin asettumista. Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista. Hyvä hoiva on myös rinnalle asettumista, fyysistä viipymistä ja toisen ihmisen kohtaamista.

Järjestelmä, raha ja politiikka

Vaiva -tutkijakollektiivi on nostanut esiin hoivan teemoja ja 2000-luvun hoivapolitiikan ongelmia esimerkiksi kirjassa Hoivan arvoiset. Tutkijakollektiivin mukaan ”vaiva” ja siitä seuraava hoivan tarve ovat ihmisyyden ja yhteiskunnan ytimessä. Hoivapolitiikan keskeinen ongelma on heidän mukaansa vaihtoehdoton poliittinen retoriikka, jossa julkisen sektorin menoleikkaukset esitetään välttämättöminä eikä hoivaa rahoiteta riittävästi.  

Ikääntymistä ja hoivaa tutkivan Jyväskylän yliopiston professori Teppo Krögerin mukaan suomalaista hyvinvointivaltiota vaivaa hoivaköyhyys, jonka syynä on riittämätön rahoitus. Toinen tämänkin artikkelin kirjoittajista, sosiologi Anna Leppo sekä sosiologi Riikka Perälä ovat puolestaan kirjoittaneet ”hoivan raunioista” päihdehuollossa. Vähälukuisten työntekijöiden aika riittää heidän mukaansa monimutkaisesta lääkehoidosta ja siihen liittyvistä kirjauksista huolehtimiseen, mutta vaikeasti päihderiippuvaisten ihmisten kohtaamiseen ei ole aikaa eikä heidän moninaisiin avun tarpeisiinsa ehditä vastata.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa, johon kuuluu myös synnyttäjien hoito, taloudellisten säästöjen tavoittelu toimintaa ”tehostamalla” on ollut arkipäivää jo pitkään. Tämä on näkynyt esimerkiksi synnytystoiminnan keskittämisessä isoihin sairaaloihin, pienempien synnytysosastojen lakkauttamisissa ja pyrkimyksissä lyhentää synnyttäjien sairaalassa viettämää aikaa.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Organisaatiotaloustieteilijä Mikko Ketokiven termein terveydenhuollon keskittämis- ja säästötoimissa tehdään lyhytnäköistä tehostamista, joka huonontaa organisaation päätehtävien toteuttamista. Kestävällä tehostamisella taas ei suoraan ole mitään tekemistä säästöjen kanssa, vaan siinä kysymys on varsinaiseen tehtävään keskittymisestä ylimääräisen toiminnan sijaan. Synnyttäjien hoidon kohdalla voidaan kysyä, mikä on hoidon ydintä: riittääkö asiatason hoito erilaisine hoitotoimenpiteineen, vai kuuluuko myös synnyttäjän tarpeiden äärelle asettuva hoiva synnytysten hoidon ydintehtäviin.

Suomi käyttää terveydenhuoltoon vähemmän rahaa kuin muut Pohjoismaat

Kätilöiden kertoman mukaan he eivät lyhytnäköisen tehostamisen, lisääntyvän kiireen ja kuormituksen puristuksessa ehdi aina hoitamaan työtään ammattietiikkansa mukaisesti. Kätilöliitto laati jo vuoden 2020 alussa kannanoton säästötoimia vastaan. Tuolloin todettiin, että kiire oli kätilötyössä lisääntynyt huolestuttavasti, vaikka hyvä synnyttäjien hoito vaatii nimenomaan aikaa, luottamuksellisen suhteen luomista, vuorovaikutusta ja läsnäoloa.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa ja terveydenhuollossa ylipäänsä laatua mitataan asiakeskeiseen hoitoon keskittyvin mittarein. Tosiasiassa terveydenhoidossa nojataan hyvin usein sosiologian tutkijoiden Kaisa Ketokiven (nykyisin Kuurne) ja Mianna Meskuksen termein ilmaistuna rationalisoituun ajatukseen niin sanotusta kykenevästä toimijasta, joka huolehtii itse itsestään. Käytännössä tämä tarkoittaa usein hoivan ja joskus jopa hoidon korvaamista pelkällä informaatiolla.

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta. Esimerkiksi synnytyksen jälkeinen lantionpohjan kuntoutuminen pohjaa synnytyssairaalassa käteen lykättyyn paperilappuseen, jossa selostetaan, miten lantionpohjaa voi harjoittaa.

Informaatiousko erityisen kehollisessa, haavoittuvassa ja vaativassa elämäntilanteessa jättää ihmiset liian yksin. Hurjaa tästä tekee se, että lantionpohjan toimintahäiriöstä kärsii elämänsä aikana jopa puolet naisista.  

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta.

Monissa muissa Euroopan maissa synnyttäjien ja synnyttäneiden hoitoon on satsattu paljon enemmän rahaa, ja esimerkiksi fysioterapia kuuluu jokaisen synnyttäjän hoitoon. Suomessa on tehty sellaisia poliittisia päätöksiä, että terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen on Pohjoismaiden alhaisin. Esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa terveydenhuollon käyttömenot asukasta kohden ovat noin 25 prosenttia korkeammat kuin Suomessa.

Politiikan arvojärjestyksessä ei siis ole nostettu hoitoa, eikä varsinkaan hoivaa, kovinkaan korkealle. Näin hoivakriisin takana ovat raha ja siihen liittyvät poliittiset päätökset.

Toinen este hoivan tiellä on suomalaisen järjestelmän merkillinen usko teknologian suomiin mahdollisuuksiin. Valtaviin tietojärjestelmiin, kuten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käyttöönotettuun tietojärjestelmä Apottiin, voidaan satsata satoja miljoonia samalla, kun hoivasta on ”aivan välttämätöntä” nipistää.

Haastattelemamme ammattilaiset kertovat, kuinka suuri osa ajasta ja huomiosta menee Apotin täyttämiseen ja siellä lukuisten klikkausten ja välilehtien takana olevien tietojen mielessä pitämiseen ja kirjaamiseen. Näin inhimillisille kohtaamisille jää yhä vähemmän aikaa ja mahdollisuuksia.

Ammattilaiset hoitavat – suorastaan hoivaavat – vaivaista Apottia ihmisille varatun hoitotyönsä ohessa, eikä synnytyslääkäreillä ja kätilöillä tunnu aina olevan aikaa edes konsultoida kollegaa. Pahimmillaan hoito rakentuu niin, että niin synnyttäjä kuin ammattilaiset jäävät molemmat erilleen ja yksin.

Asiakeskeinen hoitokulttuuri ja hoidon hajaantuminen

Rahan, politiikan ja järjestelmätason ongelmien lisäksi hoivan kriisiä tuottaa asiakeskeinen hoitokulttuuri, jossa keskitytään kontaktin luomisen ja inhimillisen kohtaamisen sijaan yhä liian usein konkreettisiin toimenpiteisiin ja lääketieteellisiin lopputulemiin.

Asiakeskeisen hoitokulttuurin yksi kompastuskivi on hoidon hajaannuttaminen kunkin asian erilliselle asiantuntijalle, ja siihen liittyvä, eri hoitotahoihin osoittavien lähetteiden kierre. Kierteessä kukaan ei tunne kyseisen ihmisen tilannetta kokonaisvaltaisesti, eikä hoidon jatkuvuuteen ei juuri ole mahdollisuuksia, vaikka tutkimusnäyttö puhuu vahvasti sen puolesta.

Esimerkiksi lääketieteen filosofian ja etiikan professori Pekka Louhiala puhuu vuonna 2021 julkaistussa kirjassaan Placebon arvoitus niin sanotuista hoitosuhdevaikutuksista, joilla tarkoitetaan hoitosuhteeseen liittyviä hyviä ja paranemista edistäviä asioita.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa.

Tosiasiassa jollain tasolla merkityksellinen hoitosuhde olisi mahdollista luoda nopeassakin kohtaamisessa potilaan kanssa, jos hoitokulttuurissa ja ammattilaisten koulutuksessa ymmärrettäisiin sen merkitys nykyistä vahvemmin.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa. Esimerkiksi Tanskassa hyvän synnytyksen hoidon yksi laatumittari on kätilön synnyttäjän luona viettämä aika, jonka tavoite on 75 prosenttia synnytyksestä.

Suomalaisessa järjestelmässä kätilöt hoitavat usein useampaa synnytystä kerralla ja käyvät huoneessa suorittamassa erityisiä hoitotoimenpiteitä. Läsnäolon ja synnyttäjän rinnalle asettumisen tuomaa laatua ei mittareissa tunnisteta, ja kätilöiden kertoman mukaan läsnäoloaika synnytyshuoneessa on murto-osa tanskalaisesta tavoitteesta.    

Entä sitten?

Lääketieteellisillä mittareilla mitattuna suomalainen synnytyksen hoito on laadukasta ja turvallista, mutta miksi myös kohtaamisen ja hoivan mahdollistaminen osana hoitoa on tärkeää? Keräämämme aineiston perusteella synnyttäjien kokema turvattomuus on useimmiten psyykkistä laatua. Yhteyttä ammattilaiseen ei hauraalla hetkellä ole saatu eikä kukaan ole onnistunut kohtaamaan tilanteessa, jossa synnyttäjä olisi tarvinnut enemmän tietoa ja tukea. 

Vaikeilla synnytyskokemuksilla ja yksin jäämisellä on pahimmillaan pitkäaikaisia negatiivisia seurauksia synnyttäjän ja koko perheen elämässä. Vaikeiden kokemusten on Väestöliiton perhebarometrin mukaan jopa todettu pienentävän lapsilukua.

Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Synnytyksen hoitoyksiköissä kyllä tunnistetaan tärkeitä inhimillisyyteen ja hoivaan liittyviä arvoja, ja pyritään myös toteuttamaan niitä. Käytännössä on kuitenkin mahdollista tehdä vain se, mihin resurssit riittävät. Suurin ongelma onkin poliittinen haluttomuus panostaa hoitoon ja hoivaan. Elämmekö tulevaisuudessa yhteiskunnassa, jossa synnyttäjää arvostetaan ja hyvään hoitoon satsataan – ei vain juhlapuheissa, vaan ennen kaikkea turvaamalla riittävästi rahaa ja aikaa synnyttäjien hyvään hoitoon?

Jos tähän ei havahduta, niin Suomessakin saatetaan askel askeleelta kulkea kohti yhä suurempia ja kiireisempiä yksiköitä ja This is going to hurt -draamasarjan tunnelmia. Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Kaisa Kuurne (VTT, dosentti) työskentelee sosiologian yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa. Hän johtaa HEBI-tutkimusryhmän tekemää ja Koneen Säätiön rahoittamaa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushanketta (2020–2025).

Anna Leppo (VTT) työskentelee yhteiskuntapolitiikan yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa ja toimii postdoc-tutkijana HEBI-tutkimusryhmässä Koneen Säätiön rahoittamassa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushankkeessa.  

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Aditya Romansa/Unsplash.

Julkaisu Hoivakriisi synnyttäjien hoidossa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Suomalainen vanhushoivajärjestelmä perustuu periaatteeseen, jonka mukaan jokainen hoivaa tarvitseva saa riittävät palvelut varallisuuteen ja tuloihin katsomatta. Tämän periaatteen toteutuminen on nojannut siihen, että hoivapalvelut järjestetään julkisesti ja rahoitetaan kollektiivisesti. Vaikka vanhuspalveluiden kattavuus on heikentynyt, on julkisella vallalla edelleen lakiin perustuva vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista. 

Järjestelmää on kuitenkin muutettu merkittävästi viimeisen 30 vuoden aikana. Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Vuoden 2023 alusta todistamme historiallista sosiaalipoliittista uudistusta sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun hyvinvointialueet aloittavat toimintansa. Hoivapalvelut ovatkin merkittävässä tienristeyksessä. Nähtäväksi jää, mikä on suomalaisen hoivapolitiikan tulevaisuuden suunta – myös sen osalta, millaiseksi markkinatoimijoiden rooli kokonaisuudessa muodostuu.

Tässä artikkelissa kuvaamme suomalaisen julkisrahoitteisen vanhushoivan muutosta pääosin julkisesti tuotetuista palveluista kohti suurten yritysten laajaa markkinaosuutta, ja hoivan siirtämistä rahoitusmarkkinoille. Kirjoittajat ovat hoivatutkijayhteisön eli Vaiva-kollektiivin jäseniä. Kollektiivin tavoitteena on keskustelun herättely ja tiedon tarjoaminen vaivan ja hoivan arjesta sekä hoivapolitiikasta ja siihen liittyvistä taloudellisista kysymyksistä.

Hoivapolitiikka tienristeyksessä

Lokakuussa vuonna 2022 uutisoitiin, että hoiva-alan johtava yksityinen julkisrahoitteisia palveluita tuottava Attendo sanoo irti valtaosan sopimuksistaan, tavoitteenaan neuvotella yrityksen näkökulmasta paremmat sopimukset. Myös muut suuret hoivayritykset purkavat nyt sopimuksiaan. Hyvinvointialueiden johdossa ollaan ihmeissään, yllättyneitä ja jopa suuttuneita siitä, että näin voidaan tehdä. 

Hoivan politiikkaa ja taloutta seuraaville tutkijoille uutisessa ei kuitenkaan ole mitään yllättävää. Hoivajättien tekemä sopimusten irtisanominen noudattaa kaavaa: kun julkisin verovaroin tuotetun hoivan markkinaistaminen ja finansialisoituminen etenee riittävän pitkälle, ja voittoa tavoittelevat ylikansalliset toimijat saavuttavat riittävän määräävän markkina-aseman, ne pääsevät sanelemaan ehtoja julkiselle palvelun tilaajalle ja maksajalle. Vastaava ilmiö on nähty esimerkiksi Britanniassa jo vuosia sitten.

Hoivan markkinaistaminen tarkoittaa sitä, että julkisrahoitteisten palvelujen järjestämisessä hyödynnetään markkinamekanismeja ja yksityisiä voittoa tavoittelevia toimijoita sekä yritysmäisiä tuotannon tapoja. Julkisrahoitteisten palveluiden tuotantoa ulkoistetaan tai kilpailutetaan yritysten tuotettaviksi. 

Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Myös valinnanvapauden lisääminen kuuluu markkinaistamisen politiikkaan. Markkinaistaminen tarkoittaa myös julkisten hoivapalveluiden johtamista niin kuin markkinoilla toimivaa yritystä johdetaan.

Hoivan markkinaistamisesta ja sen ongelmista puhutaan Suomessa jo jonkun verran, mutta hoivan finansialisoitumisesta ja sen tuomista julkisen talouden ongelmista sekä demokratian rapautumisesta paljon vähemmän. 

Hoivan finansialisaatio tarkoittaa rahoitusmarkkinoiden roolin ja kontrollin kasvua hoivapalveluissa. Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Suuryritysten hoivapalvelujen tuotanto voi olla vuosikausia tappiollista, sillä isojen yritysten on mahdollista myös toimia jonkin aikaa tappiollisesti saadakseen jalansijaa markkinoilla. Lisäksi sijoittajien voittoa kasvatetaan esimerkiksi kasvattamalla yrityksen arvoa myyntiä varten, minimoimalla kustannuksia verosuunnittelulla tai sisäisillä lainajärjestelyillä. 

Finanssikeinottelulla voittoa tavoittelevien hoivajättien toimintalogiikka eroaa näin ollen ratkaisevasti pienempien hoivayritysten – kuten kotimaisten perheyritysten – logiikasta, missä yritystoiminnan kannattavuus perustuu palveluiden tuottamiseen kustannuksiin nähden edullisesti.

Mitä hoivan finansialisoituminen tarkoittaa vanhuspalveluissa?

Hoivaa on finansialisoitu erityisesti vanhushoivassa, vammaisten asumispalveluissa ja lastensuojelun laitospalveluissa. Vastaavia prosesseja olisi syytä seurata myös varhaiskasvatuksen puolella esimerkiksi yksityisten päiväkotiketjujen toiminnan ja laatuongelmien yhteydessä. 

Vanhushoivapalveluiden kentältä voidaan erottaa kaksi selvää muutosta, jotka viittaavat hoivan finansialisaatioon. Ensinnäkin suuret hoivayritykset ovat kasvaneet ostamalla pieniä hoivayrityksiä, lisäämällä omaa palvelutuotantoaan ja rakennuttamalla lisää hoivakoteja. Toisekseen kansainväliset pääomasijoitusyhtiöt ovat tulleet vanhuspalvelusektorille lisäämällä vanhuspalveluyritysten ja -kiinteistöjen omistuksiaan.

2010-luvulla on tapahtunut merkittävä muutos vanhushoivapalveluja tuottavien yritysten omistuspohjassa ja koossa. Etenkin juuri asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa ulkomaalaisomisteisten ja konsernimuotoisten eli useampia tytäryhtiöitä sisältävien yritysten merkitys on kasvanut. Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Viimeaikaiset uutiset, joiden mukaan suuret hoivayritykset ovat irtisanoneet sopimuksiaan julkisen sektorin kanssa ja vaativat korotuksia sopimuksiinsa, ovat tämän kehityksen seurausta.

Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Ei ole myöskään sattumaa, että kansainväliset rahavirrat ovat löytäneet tiensä nimenomaan asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin, kuten vanhusten ympärivuorokautiseen hoivaan. Asumisen sisältäviä palveluja ei voi tuottaa ilman kiinteistöjä, ja kiinteistöjen rakentaminen ja omistaminen mahdollistaa erilaisia laina- ja rahoitusjärjestelyitä sekä voiton tavoittelua rahoitusmarkkinoilla. Suomessa toimii jo joitakin REIT- kiinteistörahastoja (engl. Real Estate Investment Trust), jotka sijoittavat hoivakiinteistöihin vuokratakseen niitä kunnille ja tulevaisuudessa hyvinvointialueille.

Kahdenkymmenen suurimman Suomessa toimivan terveys- ja hoivayrityksen liikevaihto on yli kaksinkertaistunut vuoden 2013 ja 2018 välillä, ja suuret kansainvälisesti omistetut konserniyritykset vastaavat jo yli puolesta suomalaisten käyttämistä asumispalveluista, kuten vanhusten hoivakodeista ja vammaisten asumisyksiköistä. Voittoja selittävät osittain kansainvälisten pääomasijoitusyritysten osuuden kasvu ja monimutkaiset omistusjärjestelyt, jotka mahdollistavat uudenlaisia voitontavoittelun keinoja, kuten yritysten sisäiset velkajärjestelyt ja aggressiivisen verosuunnittelun. 

Miten finansialisaatio muuttaa hoivan arkea? 

Hoivan arjen kannalta finansialisaation yksi ongelma on se, että yrityksen tärkein päämäärä on toiminnan kehittämisen sijaan yrityksen tai sen osakkeen arvon kasvattaminen. Vanhuksen elämänlaadun takaaminen sekä palvelun ja työntekijöiden työolojen kehittäminen jäävät tämän päämäärän varjoon.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa. Tähän pyritään esimerkiksi korvaamalla paremmin koulutettuja ja siten kulurakenteessa kalliimpia työntekijöitä vähemmän koulutetuilla hoiva-avustajilla. Toinen tapa on rekrytoida työmarkkinoilla heikossa asemassa olevia työntekijöitä, joilla on vähän vaihtoehtoja ja neuvotteluvaltaa. 

Tällaisia työntekijöitä suomalaiset työnantajat ovat löytäneet vastikään Suomeen muuttaneiden joukosta ja kansanvälisiltä työmarkkinoilta. Tähän liittyy globaalia eriarvoisuutta ja monimutkaisia eettisiä ongelmia, kuten esimerkiksi terveysalan resurssin viemistä maista, joissa on ennestään pula ammattilaista, lähtömaan terveysjärjestelmän heikkenemistä sekä koulutushukkaa. Ulkomailta Suomeen nimittäin rekrytoidaan hoitajia tehtäviin, jotka vaativat matalampaa koulutustasoa kuin mitä heidän koulutuksensa lähtömaassa on. 

Lisäksi matalapalkka-aloille tulevilla työntekijöillä ei käytännössä ole oikeutta perhe-elämään Ulkomaalaislain soveltamiseen liittyvien korkeiden tulorajojen vuoksi.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa.

Viime aikoina finansialisoituneet hoivajätit ovat myös laajentaneet toimintaansa perustamalla omia kansainvälisiärekrytointiyrityksiään ja myymällä työvoiman tuontipalveluita julkiselle sektorille. Myös tämä laajentaa hoiva-alan finansialisoitumista. 

Pohjoismaisen hyvinvointivaltion yksi keskeinen tavoite on ollut asukkaiden suojaaminen markkinoiden epävarmuuksilta ja epäonnistumisilta. Nykyisin suomalainen hyvinvointivaltio on kuitenkin riippuvainen yksityisen voittoa tavoittelevan sektorin palveluista ja pääomasijoittajien pyrkimyksistä. Tämä tuo niin hoivasta riippuvaisten ihmisten kuin valtionkin toimintaan uudenlaista haavoittuvuutta.

Hyvänä esimerkkinä haavoittuvuuden lisääntymisestä ovat toistuvat skandaalit kansainvälisesti omistettujen yritysten hoivakodeissa. Aluehallintovirastojen vuonna 2019 tekemissä tarkastuksissa paljastui, että vanhusten hoivapalveluissa on järjestelmällistä henkilöstöpulaa: kuolleita, eläköityneitä ja olemattomia työntekijöitä oli haamutyöntekijöinä työlistoissa, jotta työntekijämitoitus näyttäisi täyttävän lain vaatimukset. Työntekijävaje säästää yrityksen kustannuksia ja johtaa heikkolaatuiseen hoivaan. 

Lisäksi hoivatyötä oli teetetty vartijoilla ja ruokaan oli budjetoitu niin vähän, että asukkailla oli aliravitsemusriski. Osa asukkaista ei saanut riittävästi kipulääkkeitä. 

Koska hoiva-ala on naisvaltainen, vaikuttaa hoivapolitiikan radikaali muutos erityisesti naisten työoloihin ja sitä kautta tasa-arvoon. Hoivan heikosta laadusta kertoo myös se, että kaksi viidestä suomalaisesta laitoshoidon työntekijästä ei itse haluaisi vanhana ottaa vastaan oman yksikkönsä tarjoamaa apua.

Hoivan finansialisaatio demokratian rapauttajana?

Tässä artikkelissa olemme käsitelleet esimerkkejä muuttuneesta hyvinvointivaltiosta sekä markkinaistetuista ja finansialisoiduista vanhuspalveluista. Poliitikkojen tehtäväksi jää määritellä se, missä kulkevat markkinoiden moraaliset rajat. 

Markkinatoimijoiden myötä julkisten varojen käyttöön liittyy yhä enemmän liikesalaisuuksia, mikä heikentää hoivapolitiikan täytäntöönpanon demokraattista valvontaa ja läpinäkyvyyttä sekä monimutkaistaa vastuunkannon ketjuja. Kannattaako kansainvälisille rahoitusmarkkinoille ja finanssikeinotteluun nojaavalle voiton tavoittelulle antaa valtaa vaikuttaa hoivapalveluiden tulevaisuuteen? Haluammeko suomalaisten vanhusten hoivan ovat kansainvälisen finanssikeinottelun kohteeksi?

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin.

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin. Kuluttajana toimiminen edellyttää tiedonhaun, vertailun ja kilpailuttamisen osaamista, jota on eniten korkeasti koulutetuilla ja varakkailla kansalaisilla, tai vaihtoehtoisesti läheisiä, jotka voivat paikata puuttuvaa osaamista tai taloudellisia resursseja. 

Kuluttaja-kansalaisille suunnitellut finansialisoidut vanhuspalvelut rapauttavat hyvinvointivaltion tulevaisuutta ja uhkaavat kaikkien vanhuutta.  Poliittisella päätöksenteolla on mahdollista vaikuttaa tulevaisuuden kehitykseen. Esimerkiksi Norjassa on asetettu parlamentaarinen työryhmä pohtimaan sitä, miten markkinatoimijoista hoivan tuotannossa päästään eroon.

Vaiva-kollektiivista artikkelin kirjoittivat Jyväskylän yliopiston projektitutkija Olli Karsio (Suomen Akatemia hanke 336668), Helsingin yliopiston apulaisprofessori Minna Zechner (hanke 345388), Helsingin yliopiston professori Lena Näre, Tampereen yliopiston yliopistotutkija Tiina Vaittinen (Suomen Akatemia hanke 3121325976 ja Koneen Säätiö hanke 201802636), Tampereen yliopiston yliopisto-opettaja Liina Sointu ja University of Galwayn yliopistonlehtori Hanna-Kaisa Hoppania. Vaiva-kollektiiviin kuuluu myös Helsingin yliopiston yliopistonlehtori Antero Olakivi. 

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Dominik Lange.

Julkaisu Hoivan finansialisaatio vanhuspalveluissa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

”#MeidänKaikkienAsia: ’Ymmärrättekö arvoisat ministerit, mitä olette tekemässä?’” Näin Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan ammattiliitto Tehyn puheenjohtaja Milla-Riikka Rytkönen avasi blogikirjoituksensa keväällä 2022. Silloin hoitajia koskeneet palkkaneuvottelut olivat ajautuneet umpikujaan työnantajaosapuolen kanssa, ja hallitus oli ottanut käsittelyyn hoitajien lakko-oikeutta rajaavan potilasturvallisuuslain. 

#MeidänKaikkienAsia -tunnisteen käyttö oli osa liittojen kampanjaa, jossa vedottiin laajamittaisiin, koko yhteiskuntaa koskeviin ongelmiin, joihin hoitoalan kriisi johtaa. Rytkösen blogissa esiin tuotiin muun muassa akuutit työvoimapulaan liittyvät ongelmat, joihin liitot etsivät ratkaisua palkkojen nostosta. 

Sen lisäksi että Tehy ja Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer pyrkivät tuomaan kampanjoinnissaan esiin hoitajien palkkakysymyksen koko yhteiskuntaa koskevana asiana, Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena. Siinä missä kunta- ja hyvinvointialueiden työnantaja KT ei ollut taipunut hoitajaliittojen vaatimuksiin, hallitus vetosi palkkakysymyksen olevan työmarkkinajärjestöjen välinen neuvotteluasia, jossa sillä ei ole virallista roolia. 

Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena.

Hoitajaliitot puolestaan pyrkivät sitouttamaan valtiota palkkakysymykseen korostamalla sen roolia sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittajana sekä huomauttivat hallituksen osallistuneen epäsuorasti neuvotteluihinpotilasturvallisuuden lainsäädännön välityksellä. Myrskyisistä neuvotteluista huolimatta työmarkkinajärjestöjen 3. päivä lokakuuta hyväksymä sovintoesitys on askel kohti hoitajaliittojen tavoitteita. Esimerkiksi lähi- ja perushoitajien keskimääräinen palkka nousee noin 17 prosenttia seuraavien viiden vuoden aikana. 

Me kirjoittajat katsomme, että hoitajien palkkavaatimusten korostaminen ”meidän kaikkien asiana” tuo esiin palkkakysymyksen rakenteellisena, yhteiskunnallisena ongelmana – sen sijaan, että näemme sen tavanomaiseen tapaan yksilöiden uravalintoja tai ammattiryhmien välistä kilpailua koskevana asiana. Lisäksi poliittisiin päättäjiin kohdistuneet vaatimukset herättävät pohtimaan paitsi julkisen vallan roolia palkkaneuvotteluissa, myös laajempaa kysymystä koko yhteiskunnan vastuusta suhteessa hoitoalan taloudellisiin toimintaedellytyksiin.

Hoitajien palkkakysymys rakenteellisena ongelmana

Yhteiskunnalliset ongelmat eivät riipu yksilöistä ja heidän valinnoistaan, vaan niille on etsittävä rakenteellisia selityksiä. Esimerkiksi palkkatasa-arvoa koskevissa keskusteluissa argumentoidaan usein, että naisten pitäisi vain valita hoitoalaa paremmin palkattuja töitä. Tällöin sivuutetaan kysymys hoiva-alan palkkatason rakenteellisista syistä ja sukupuolittuneiden normien roolista hoito- ja hoiva-alojen matalan palkkatason muodostumisessa sekä ylläpidossa. 

Tutkijat ovat tuoneet esiin, miten esimerkiksi Suomessa hyvinvointivaltion naisvaltainen hoitosektori on rakentunut naisia koskevien ja heidän toimintaansa arvottavien oletusten varaan: naiset tekevät tätä työtä, koska se on heidän kutsumuksensa ja heille luontaista, äitiyden jatkeeksi sopivaa työtä. Rahallinen korvaus työstä on tämän ajatusmallin mukaan sivuroolissa.

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Hoitajien palkkatason sukupuolinormeihin ja palvelujärjestelmän rahoittamiseen liittyvät syyt ovat rakenteellisia, ja palkkatason ja resurssipulan vaikutukset koskevat laajasti koko yhteiskuntaa. Kun palkkaukseen ja muihin työehtoihin liittyvät ongelmat heijastuvat työvoiman saatavuusongelmiin tai kun sairaaloiden osastoja joudutaan sulkemaan henkilöstöpulan vuoksi, ollaan hyvin konkreettisesti sen kysymyksen äärellä, mitä mahdollisia seurauksia työn taloudellisen tunnustuksen puuttumisella voi olla meille kaikille. 

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Kysymys hoitajien palkkoja ehdollistavista rakenteista liittyy paitsi sukupuolittuneisiin normeihin, myös palvelujärjestelmään ja sen rahoittamiseen. Julkiselle palvelusektorille annetut resurssit ovat edellytys palkankorotuksille ja laadukkaalle hoito- ja hoivatyölle. Samaan aikaan politiikassa kuitenkin tavoitellaan julkisen sektorin kustannussäästöjä. 

Kustannusten hillitseminen ilmenee selvästi myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa, jonka pitkäaikaisena tavoitteena on ollut hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Yksi hyvinvointialueiden toiminnan tehostamisen väline on suunniteltu alibudjetointi, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon menot arvioidaan etukäteen alakanttiin. Alibudjetoinnin toivotaan toimivan kannustimena toiminnan tehostamiselle sekä kustannusten kasvun hillitsemiselle. 

Vaikka budjetti korjataan vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kuluja, budjetin toistuvasta ylittämisestä seuraa arviointimenettely, joka voi johtaa viime kädessä hyvinvointialueiden yhdistämiseen. Tiukka budjetti toimii näin menokurin välineenä. 

Valtion rooli hoitoalan palkkakysymyksessä

Hoitajaliitot pyrkivät kuluneella palkkaneuvottelukierroksella saamaan valtiota vastuuseen alaa koskevasta palkkakysymyksestä. Tämä näkyi etenkin julkisessa keskustelussa, jossa liitot peräänkuuluttivat poliittisia toimia hoitoalan vetovoiman turvaavien palkkojen takaamiseksi. 

Julkinen valta kuitenkin katsoi toimivansa pääosin lainsäädännön alueella, ei työmarkkinaosapuolena. Esimerkiksi perhe- ja peruspalveluministeri Aki Lindénin (sdp.) mukaan työmarkkina-asiat kuuluvat työmarkkinajärjestöille, ja valtio on tehnyt tehtävänsä hyvinvointialueiden rahoitusindeksiä koskevan lain säätämisen myötä: ”rahaa tulee sen mukaan, mitä työmarkkinoilla on sovittu”, hän kommentoi.

Tämä näennäisen yksinkertaiselta kuulostava palkankorotusten rahoitusmekanismi piilottaa kuitenkin alleen edellä keskustellun hyvinvointialueita koskevan alibudjetoinnin ongelman sekä sen, ettei rahoitusmekanismia ole suunniteltu kompensoimaan yleisen ansiotason nousua ylittäviä palkankorotuksia. Nämä ongelmat voivat vaikeuttaa palvelujen laadukasta toteuttamista sekä heikentää hoitajien työoloja, vaikka palkat nousisivatkin. 

Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvät useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Lisäksi kuntatyönantajan rooli palkkaneuvottelujen osapuolena on ristiriitainen. Työmarkkinakeskusjärjestö Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT ei edusta palveluita rahoittavaa valtiota, vaan hyvinvointialueita, jotka ovat vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä resurssiniukkuudesta huolimatta. KT:n on tällaisessa tilanteessa ollut epäilemättä vaikeaa suostua palkankorotuksiin, vaikka toisaalta työnantajaosapuoli on, omia intressejään puolustaen, suhtautunut esimerkiksi veronkorotuksiin rahoituskeinona negatiivisesti ja ilmaissut pitävänsä hoitajien palkkatasoa riittävänä. 

Valtiolta, joka on sitoutunut edistämään sukupuolten välistä palkkatasa-arvoa, ja joka julkisten palveluiden rahoittajana luo taloudelliset raamit hoitajia koskeville palkkaneuvotteluille, odotetaan neutraalia roolia työmarkkinaneuvotteluissa. Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvätkin useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus, jossa hyvinvointialueiden rahoitus taataan valtion eikä kuntien budjetista, vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuoltosektorin palkkojen ja julkisen vallan välistä yhteyttä, mutta poliittisilta kiistoilta koskien esimerkiksi sairaanhoitopiirien budjettiraameja tai julkisten palveluiden rahoituspohjaa ei vältytä jatkossakaan.

Kohti kollektiivista vastuuta palkkapolitiikasta

Politiikan teoreetikko Iris Marion Youngin mukaan rakenteellisten taustasyiden tunnistaminen on ensimmäinen askel kohti yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Yksin se ei kuitenkaan Youngin mukaan riitä, vaan tarvitaan kollektiivista vastuunottoa. Valtiolla on Youngin mukaan yksittäisiä kansalaisia suurempi vastuu ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia, koska valtiolla on resurssit ja mahdollisuus rakenteellisiin uudistuksiin sekä niiden koordinoimiseen. 

Kun tarkastellaan valtion, tai tarkemmin sanottuna poliittisten päättäjien roolia hoitajien palkkakysymyksen ratkaisemisessa, nähdään miten päättäjät helposti etäännyttävät itsensä keskustelusta vetoamalla omaan aiheesta erilliseen rooliinsa lainsäätäjänä. Samaan aikaan poliitikot kuitenkin tekevät ratkaisuja esimerkiksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin suhteen, tehden heistä osavastuullisia myös palkkakysymyksessä. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa kuitenkin myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle. Hoitajien palkkoja koskevassa keskustelussa vastuuta tulisi kantaa myös työnantajan. Tämä osapuoli pyrkii palkkakiistassa häivyttämään vaikuttajan rooliaan vetoamalla esimerkiksi rahoituksen puuttumiseen, johon se on kuitenkin itse osasyyllinen arvioidessaan sairaanhoitopiirien menoja alakanttiin. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle.

Ammattiliittojen kentällä odottaisi myös kollektiivista vastuunkantoa, mutta hyvin usein palkkaneuvottelut näyttäytyvät yksittäisten intressiryhmien välisenä kilpailuna. Keskeinen ongelma on esimerkiksi se, miten resurssiniukkuus ajaa työmarkkinajärjestöt kamppailemaan keskenään vähistä rahoista yhteistoiminnan sijaan. 

Neuvotteluosapuolia tyydyttävään sopimukseen pääseminen antaa kuitenkin osviittaa siitä, että yhteiskunnan laajempi sitouttaminen palkkakeskusteluun on tuottanut tulosta. Kun kollektiivinen vastuunkanto on takkuillut institutionaalisella tasolla, myös kansalaiset ovat osallistuneet hoitajien palkkoja koskevaan debattiin. Julkinen mielipide onkin ollut hoitajien puolella, mikä on osaltaan saattanut luoda painetta niin työnantajaan kuin valtioonkin päin palkankorotuksiin taipumiselle ja rahoituksen lupaamiselle. 

Koronakriisin aikana nähty terveydenhuollon keskeinen yhteiskunnallinen rooli ja hoitajapula ovat kenties saaneet kansalaiset pohtimaan terveydenhoidon resursointia koko yhteiskunnan tulevaisuuden näkökulmasta – Rytkösenkin sanoin – meidän kaikkien asiana. 

FT Heini Kinnunen toimii tutkijana Turun yliopistossa Koneen säätiön rahoittamassa FEMTIE-hankkeessa.

YTM Miikaeli Kylä-Laaso toimii väitöskirjatutkijana Tampereen yliopistolla Emil Aaltosen säätiön apurahalla.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Derek Finch/Unsplash.

Julkaisu Hoitajien palkkakysymys kaikkia koskevana ongelmana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Käsitys ihmisestä hoivan tarvitsijana nojaa usein mielikuviin varhaislapsuudesta tai vanhuudesta, jolloin oman toimintakyvyn puutteellisuuden vuoksi joudutaan hoivan passiiviseksi kohteeksi. Mahdollisen poikkeuksen tähän mielikuvaan tekevät vakavasti työikäisenä vammautuneet tai sairastuneet. Harvemmin mielikuvissa kulkevat ”normaaleiksi” mielletyt kansalaiset, joiden arjessa sairaus ei ulkoisesti näy.

Hoiva voi kuitenkin ottaa monenlaisia piirteitä elämän aikana ja vain osa niistä on suoranaisia lääketieteellisiä interventioita. Sen sijaan elämää helpottavia hoivaratkaisuja voidaan käyttää – jopa tarvita – muutoin kaikin puolin terveeltä ulkoisesti vaikuttavan ihmisen elämässä.

Oman erikoislukunsa tässä muodostavat aikuisille suunnatut vaipat – eli inkontinenssisuojat. Nämä ovat arkisia kulutushyödykkeitä, joita sadat miljoonat ihmiset käyttävät päivittäin ympäri maailman, kerrotaan aikuisvaippoja tutkivan Vaippahankkeen nettisivuilla. On arvioitu, että Euroopassa virtsankarkailusta kärsii noin joka kymmenes aikuinen, ja ulosteinkontinenssista joka viidestoista.

Elämää helpottavia hoivaratkaisuja voidaan käyttää – jopa tarvita – muutoin kaikin puolin terveeltä ulkoisesti vaikuttavan ihmisen elämässä.

Kyseessä on siis todella merkittävä terveysteknologia, vaikka mielikuvissa aikuisvaippa yhdistetäänkin usein vanhushoivaan. Usein vaipasta puhutaan myös skandaalinomaisesti hoivan huonoa laatua hoitokodeissa tai kotihoidossa tai omaishoidossa käsittelevissä artikkeleissa, vaikka se on paljon muutakin, muun muassa välttämätön hygieniatuote monen ihmisen arjessa.

Vaippahankkeen johtava tutkija Tiina Vaittinen kertoo tässä Politiikasta podcastissa Politiikasta-lehden vastaavalle päätoimittajalle Mikko Poutaselle, miten monitahoinen tuote aikuisvaippa on, ja miten sen kautta voidaan tarkastella hoivaa sekä kansainvälisen poliittisen talouden että hoivan kestävän tulevaisuuden näkökulmista. Keskustelun pohjalta lienee selvää, että aikuisvaippa on äärimmäisen poliittinen hyödyke.

Sokea piste yhteiskuntatieteellisen tutkimuksen kentällä

Vaittisen mielenkiinto aikuisvaippoja kohtaan ponnistaa hänen aiemmasta tutkimuksestaan: väitöskirjassaan Vaittinen on syventynyt hoivan yhteiskuntapoliittiseen merkitykseen sekä hoivan poliittiseen talouteen. Osana Vaiva-kollektiivia Vaittinen on osallistunut myös hoivatutkijoiden manifestiksi kuvatun kirjan kirjoittamiseen. Hoivalla on toisin sanottuna paljon annettavaa monille tutkimussuuntauksille, etenkin kun tarkastellaan marginaaleissa olevia asioita, joista helposti vaietaan. Inkontinenssi on juuri tällainen aihe.

Lisäksi hoivan materiaalisiin käytäntöihin perehtyminen nosti esiin aikuisvaipat aiheena, jota ei ollut laajasti yhteiskuntatieteissä tutkittu. Vaikka aikuisvaipoilla on ollut kasvava merkitys hoivan kentässä, aihetta on harvemmin lähestytty suoraan tutkimuskohteena. Kysehän on ihmisruumiin eritteistä, jotka vaikuttavat vaikeilta aiheilta ja joita ei välittömästi sijoittaisi esimerkiksi ”normaaliin” keskusteluun.

Hoivalla on paljon annettavaa monille tutkimussuuntauksille, etenkin kun tarkastellaan marginaaleissa olevia asioita, joista helposti vaietaan.

Pidätyskykyä pidetään siis eräänlaisena inhimillisenä normina. Ihmisen lähestyminen koko elämänsä hoivaa tarvitsevana olentona on ollut paljolti vieras ajatus – omillaan tulisi pärjätä. Inkontinenssi iskee suoraan ihmisen itsemääräämiskyvyn ajatukseen. Aikuisvaipat nousevat mieleen lähinnä skandaaleina, joissa kuvaillaan laiminlyötyjä vanhuksia, joiden vaipat ovat vaihtamatta. Ei ole ihme, että tästä juonnetaan lähinnä kauhukuvia.

Vaittinen toteaa, että aiheen arkaluontoisuus on johtanut myös siihen, että on syntynyt tietovajetta niin ongelman itsensä kuin hoitomahdollisuuksienkin välillä, jopa terveysalan ammattilaisilla. Nämä stigmat osaltaan nimenomaan osoittavat, miksi aikuisvaipat ovat niin tärkeä tutkimuskohde: tutkimuksen tavoitteena on lisätä tietoa ja ymmärrystä sekä myös parantaa olemassa olevia käytäntöjä. Aiheeseen liittyvän häpeän liennytyksellä on merkitystä myös inkontinenssista kärsivien kannalta.

Jopa niissä paikoissa, missä aikuisvaippoja tuotteena yleisesi käytetään – esimerkiksi hoivakodeissa – niiden käyttöä ei kuitenkaan käytännössä huomioida tilojen suunnittelussa.

Aikuisvaipat kytkeytyvät teknologiaan vaippojen valmistusprosessin kautta, jätehuoltoon hoivakodeissa sekä myös muussa kaupunkisuunnittelussa. Inkontinenssi oletetaan lähtökohtaisesti usein harvinaisemmaksi kuin mitä se on, mikä johtaa kummallisiin ratkaisuihin tilojen suunnittelussa. Vaittinen lisää, että jopa niissä paikoissa, missä aikuisvaippoja tuotteena yleisesi käytetään – esimerkiksi hoivakodeissa – niiden käyttöä ei kuitenkaan käytännössä huomioida tilojen suunnittelussa.

Hoivateknologia eriarvoisuuden merkkinä

Kun kyseessä on näin yleisesti käytössä oleva hyödyke, sen takana on myös kasvavaa liiketoimintaa. Vaippahankkeen sivuilla todetaan, että maailmanlaajuisten aikuisten vaippamarkkinoiden on arvioitu kasvavan 9,2 miljardista Yhdysvaltain dollarista vuonna 2015 lähes 15 miljardiin dollariin vuoteen 2021 mennessä. Ottaen globaalin demografisen kehityksen huomioon liiketoiminnan suunta on yksinomaan kasvamaan päin.

Näin ollen aikuisvaipat, niin kuin mikä tahansa pitkälle jalostettu markkinahyödyke, toimii myös eriarvoisuuden mittana: samanlaatuiset vaipat eivät ole kaikille saatavilla yhtä helposti, edullisesti tai laadukkaina – toisille vaippoja ei ole saatavilla lainkaan. Ero esimerkiksi niin sanottuun globaaliin etelään on merkittävä. Tämä luonnollisesti korostuu teknologisesti kehittyneiden – monimutkaisten materiaaliteknologioita hyödyntävien ohuiden, eli huomaamattomien – vaippojen kohdalla.

Synnyttäneiden inkontinenssi esitetään toisinaan jopa väistämättömänä asiana, mitä se ei ole.

Suomessa vaikeasta ja keskivaikeasta inkontinenssista kärsivien ihmisten vaipat kuuluvat julkisrahoitteisen hoitotarvikejakelun piiriin, mutta niidenkin käytännöissä on eroja.

Inkontinenssi ymmärretään usein feminiiniseksi naisten vaivaksi – osin siksi, että raskaus ja synnytys lisäävät inkontinenssin riskiä. Jopa kolmannelle synnyttäneelle jää virtsankarkailuongelmia ja jopa joka kymmenennelle ulosteenkarkailua. Synnyttäneiden inkontinenssi esitetään toisinaan jopa väistämättömänä asiana, mitä se ei ole. Inkontinenssista naisellisena vaivana ruokkii myös inkontinenssisuojien mainonta, jossa käyttäjiksi esiin nousevat lähinnä naiset. Tämä entisestään vaikeuttaa miesten osalta inkontinenssiongelmista puhumista.

Nämä jännitteet näkyvät siinä kiitollisessa palautteessa, millä Vaippahanke on otettu vastaan – myös miesten osalta.

Ongelman tunnistamisesta myös ehkäisevään hoitoon

Mikäli inhimilliset syyt aiheeseen puuttumiseen eivät itsessään riitä, Vaippahankkeen tutkimuksessa on myös käynyt ilmi, että verrattain helpot parannukset inkontinenssin hoitopoluissa ja ennaltaehkäisevässä hoidossa voisivat synnyttää merkittäviä säästöjä julkisessa terveydenhuollossa. Esimerkiksi lantionpohjaan keskittyvällä fysioterapialla voidaan ennaltaehkäistä ja parantaa synnyttäneiden naisten inkontinenssia.

Verrattain helpot parannukset inkontinenssin hoitopoluissa ja ennaltaehkäisevässä hoidossa voisivat synnyttää merkittäviä säästöjä julkisessa terveydenhuollossa.

Tällainen varhainen puuttuminen naisten inkontinenssiin varhaisella iällä vähentäisi paitsi vaippakustannuksia populaation elinkaaren aikana, myös vähentäisi kalliita hoitoja myöhemmällä iällä ja edesauttaisi toimintakyvyn säilymistä ihmisen ikääntyessä. Vaittinen peräänkuuluttaakin julkisen sektorin taloushallintoa tarttumaan tähän ”tuhannen taalan paikkaan”.

Vaippahankkeen potentiaali

Tutkimushanke on suunniteltu siten, että se käsittelee taloutta, terveyttä, hoivaa, teknologiaa ja teollisuutta pyrkien kartoittamaan kokonaisvaltaisen kuvan siitä globaalista poliittisesta taloudesta, joka vaipan ympärille rakentuu erilaisissa käytännöissä. Vaippahankkeen piirissä on huomattu, että tutkittavaa olisi enemmänkin, jos vain resurssit ja rahoitus saataisiin riittämään. Poikkitieteellisyydeltä ei voida, eikä haluta välttyä, kun kyseessä on laajemman ymmärryksen tavoite vähälle huomiolle jääneessä tematiikassa.

Ylipäätään hoivatutkimus nykyään peräänkuuluttaa uusia näkökulmia, kuten esimerkiksi hoivan itsensä – hoivatyöntekijöiden – sosiaalista uusintamista. Uusia näkökulmia tarvitaan siksi, etteivät uudet tutkimusavaukset jää nykyisen koronakriisin varjoon. Myös Vaittinen toivottaa aiheesta kiinnostuneet ottamaan rohkeasti yhteyttä tutkimushankkeeseen.

Ylipäätään hoivatutkimus nykyään peräänkuuluttaa uusia näkökulmia, kuten esimerkiksi hoivan itsensä – hoivatyöntekijöiden – sosiaalista uusintamista.

Vaippahanke jatkaa työtään muun muassa julkaisemalla kaksikielistä podcastia. Aineiston keruu jatkuu eri kentillä yhteistyössä toimijoiden kanssa. Vaippojen käyttäjät tai niiden käytössä toisia ihmisiä avustavat voivat osallistua tutkimukseen esimerkiksi kirjoittamalla anonyymin ”vaippatarinan”. Kirjoituskutsu löytyy hankkeen nettisivuilta.

Haastattelussa käytettiin kasvomaskeja.

Tiina Vaittinen on yhteiskuntatieteiden tohtori Tampereen yliopistossa ja Vaippahankkeen johtava tutkija.

Mikko Poutanen on yhteiskuntatieteiden tohtori Tampereen yliopistossa ja Politiikasta-lehden vastaava päätoimittaja.

Julkaisu Podcast: Vaippahanke – Hoivan kestävä tulevaisuus ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi toukokuussa odotetun raporttinsa Kohti ikäystävällistä yhteiskuntaa. Iäkkäiden henkilöiden palvelujen uudistamistyöryhmän raportti  (STM 2020). Rapotti oli odotettu, mutta yllätyksen se aiheutti korkeintaan siinä, miten vähästä oli päästy yksimielisyyteen laajapohjaisen uudistustyöryhmän työskentelyn jälkeen.

Hoitajamitoituksesta ja palvelujen saatavuudesta on väännetty kättä pitkin vuotta eikä raportti tuo oikeastaan mitään uutta tähän keskusteluun. Ehdotukset lähinnä peilaavat julkisuudessa käytyä keskustelua ja hoivapolitiikan kolmea megatrendiä: hoivapalveluiden markkinoitumista ja yksityistämistä sekä perheen ja läheisten varaan yhä vahvemmin nojautumista.

Ehdotukset peilaavat julkisuudessa hoivapolitiikan kolmea megatrendiä: hoivapalveluiden markkinoitumista ja yksityistämistä sekä perheen ja läheisten varaan yhä vahvemmin nojautumista.

Kiinnostavinta tässä onkin niin sanottuun välimuotoiseen asumisen ratkaisuihin liittyvät politiikkaehdotukset. Hyväntahtoiselta kuulostavan teeman iäkkäiden henkilöiden asumisen monimuotoisuuden edistäminen sisään on nimittäin rakennettu sellaisia linjauksia ja mekanismeja, jotka toteutuessaan nakertavat hyvinvointivaltion käytäntöjä syvältä.

Monimuotoistumisen tarve

Sinänsä iäkkäiden asumisen monimuotoistaminen on tervetullut hanke. Yksipuolinen korostus omassa pitkäaikaisessa kodissa vanhenemisesta ja kotiin tuotavista palveluista eri toimijoiden yhteistyönä on hallinnut politiikkasuosituksia jo pari vuosikymmentä. Politiikkasuosituksen mukaisesti erityisesti laitosasumista mutta myös muita kevyemmän tuen erityisiä asumismuotoja on ajettu alas. Kokonaisuudessaan vanhuspalvelujen tilanne on alkanut näyttää varsin arveluttavalta.

Julkisesti tarjottujen vanhuspalvelujen rahoituksessa on säästetty, vaikka asiakasmäärän on todettu kasvavan ja asiakkaiden on todettu olevan entistä heikkokuntoisempia. Käytännössä julkiset palvelut on kohdennettu vain kaikkein eniten niitä tarvitseville. Iäkkäiden asumispalvelut on keskitetty tehostettuun palveluasumiseen, joka on kohdennettu niille, jotka eivät selviydy ilman ympärivuorokautista apua.

Julkisesti tarjottujen vanhuspalvelujen rahoituksessa on säästetty, vaikka asiakasmäärän on todettu kasvavan ja asiakkaiden on todettu olevan entistä heikkokuntoisempia.

Tämän lisäksi on tarjottu lähinnä kotihoitoa omaishoidon rinnalle. Tavanomainen palveluasuminen edustaa tässä yhtälössä sitä kevyemmän tuen ratkaisua, jonka asiakasmääriä on pyritty vähentämään, kun tavoittelemisen arvoiseksi on nähty tavanomaisessa kodissa vanheneminen mahdollisimman pitkään.

Tämä yksipuolinen linjaus on osoittanut kestämättömyytensä. Julkisuuteen on noussut etenkin vuoden 2019 aikana lukuisia kertomuksia ikääntyneiden kokemasta turvattomuudesta, yksinäisyydestä ja suoranaisesta hoivaköyhyydestä. Pahimmillaan tilanteet ovat johtaneet ikääntyneen ennenaikaiseen kuolemaan hoivan laiminlyönnin seurauksena.

Vahvaa huolta ikääntyvien arjesta ja tarvittavien palveluiden järjestymisestä ovat nostaneet esiin ikääntyneiden itsensä lisäksi erilaiset vanhustyön kentällä toimivat ammattilaiset, järjestösektorin toimijat sekä läheiset ja omaiset. Tätä taustaa vasten ajatus erilaisten kevyemmän tuen muotoihin panostamisesta on varsin tervetullut ja tarpeellinen.

Monimuotoistumisen taustaoletukset

Raportti kuitenkin heittää kylmää vettä tarkkaavaisen lukijan niskaan. Vaikka hyvä ja sovelias asuminen nähdään tärkeänä, tekstissä korostetaan samaan hengenvetoon iäkkään itsenäisen suoriutumisen ja vastuun merkitystä. Tämä mukailee suoraan uusliberalistista markkinaidealismia, jonka mukaisesti tietoiset ja valveutuneet kuluttajat kykenevät valitsemaan rationaalisesti itselleen parhaimmin soveltuvan palvelupaketin vapailta markkinoilta.

Lisäksi on pakko ihmetellä raportin valittua sanamuotoa ”välimuotoinen asuminen”. Sanamuoto pyrkii todennäköisesti viittaamaan asumismuotoon, joka sijoittuu tavanomaisen kodin ja tehostetun palveluasumisen välille, mutta käytännössä se viittaa ikävällä tavalla väliaikaisuuteen ja välissä olemiseen.

Vaikka hyvä ja sovelias asuminen nähdään tärkeänä, tekstissä korostetaan samaan hengenvetoon iäkkään itsenäisen suoriutumisen ja vastuun merkitystä.

Kun pitkäaikaisuus ja omistusasuminen ovat suomalaiselle asumiselle tyypillisiä piirteitä, tämänkaltainen välinäytös ei näyttäydy tervetulleena elämänvaiheena. Siihen ei myöskään lataudu niitä kotona asumisen jatkumiseen liitettyjä myönteisiä merkityksiä, joita esimerkiksi uudehko senioritalon käsite parhaimmillaan tavoittaa. Tätä erilaisia hyvinvointipalveluita sisältävää asumisen muotoa markkinoidaan lähinnä aktiivisille yli 55-vuotiaille – hoiva- ja terveyspalveluita keskeisemmin korostetaan elämisen laatua, kuntosaleja, harrastusmahdollisuuksia ja muita hyvinvointipalveluita.

Tämänkaltainen ”välimuotoiseen asumiseen” liittyvä ajatuskulku lainaa sisältönsä raihnaistumisen mallitarinasta, missä ikävuosien lisääntyminen nähdään sisällöltään ja ajoitukseltaan ennakoimattomina mutta väistämättöminä muutoksina ja menetyksinä. Tällöin biologisen vanhenemisen katsotaan johtavan tilanteeseen, jossa tavanomaisesta asumisesta siirrytään jonkinlaiseen tilapäiseen väliaika-asumiseen ennen lopullista toimintakyvyn romahtamista ja päätymistä aktiivisesta toimijasta ympärivuorokautisen hoidon kohteeksi.

Monimuotoisuuden seurauksia

Jos tämä vielä ei riitä horjuttamaan uskoa raportin hyväntahtoisuuteen, niin kirjoittajat lisäävät kierroksia esittämällä ajatuksen siitä, että tulevaisuudessa kaikkea tätä niin kutsuttua välimuotoista asumista voitaisiin nimittää tavanomaiseksi palveluasumiseksi. Epäselväksi jää, mikä tämän varsinaisesti erottaisi perinteisestä tavanomaisesta asumisesta ja kotiin tuotavista palveluista. Pitäisikö kyseessä olla esimerkiksi ikärajaan perustuva senioritalo, kelpaisiko yksityisiltä markkinoilta hankittu esteetön asunto vai miten eronteko käytännössä tehtäisiin?

Nimitys voi tuntua yhdentekevältä, mutta sen alla muhii periaatteellinen kysymys. Jos sosiaalihuollon palvelupaketti koostuisi raportin ehdotuksen mukaisesti enää kiireellisestä, tuetusta ja tehostetusta palveluasumisesta, tavanomainen palveluasuminen voitaisiin erottaa sosiaalipalvelujen lakipaketista. Tämä poistaisi kunnan velvoitteen järjestää tarvittaessa asiakkaalle hänen tarvitsemansa tavanomaisen palveluasunnon ja vastuuttaisi asiakkaan huolehtimaan itse soveliaan asunnon ja riittävien palvelujen hankinnasta.

Jo nykyisellään asumisen ja hoivan erottamisella toisistaan on saatu aikaan se, että käytännössä tarvittavat asumisen ja hoivan järjestelyt voivat ylittää asiakkaan maksukyvyn.

Tämä järjestely lisäisi toki valinnanvapautta, mutta samalla kunnan järjestämisvelvoitteen poistaminen siirtäisi jälleen enemmän vastuuta iäkkäälle itselle sopivista asumisen ja palvelujen järjestelyistä, vieläpä ilman maksukattoa.

Jo nykyisellään palveluasumisen käsitteeseen siirtymisellä – eli käytännössä asumisen ja hoivan erottamisella toisistaan – on saatu aikaan se, että käytännössä tarvittavat asumisen ja hoivan järjestelyt voivat ylittää asiakkaan maksukyvyn. Kun kustannuksia on kohdennettu vielä uudella tapaa niin, että tulosidonnaisesti veloitetusta kotihoidosta on erotettu omaksi kokonaisuudekseen niin sanotut kiinteähintaiset tukipalvelut, esimerkiksi ateria-, kylvetys- ja kuljetuspalvelut, ikääntynyt saattaa löytää itsensä taloudellisesti kestämättömästä tilanteesta.

Tulevaisuuden mahdollisuudet

Raportti myös korostaa sitä, että ikääntyneeseen väestöön kuuluvien ihmisten tulee ennakoida tulevia asumistarpeitaan ja varautua tarvittaviin muutoksiin hyvissä ajoin. Vaikka jätettäisiin huomiotta se, että tämäkin lause nojaa ajatukseen ikääntymisestä väistämättömänä raihnastumisena, käytännössä tilanne on mahdoton: miten yksilö voisi varautua mahdollisiin tuleviin ajoitukseltaan ja sisällöltään epävarmoihin toimintakyvyn muutoksiin?

Lisäksi on syytä huomioida se, että vaikka tässä luotettaisiin yksilöön rationaalisena ja ennakoivana kuluttajana, markkinat eivät kykene vastaamaan tähän tarpeeseen. Käytännössä suomalainen asuntokanta on vanhaa eikä tarjolla ole mitään erityistä varantoa ikäystävällisiä tai edes esteettömiä asuntoja.

Kunnan tehtävänä ei enää olekaan miettiä ikääntyneiden palveluita kokonaisuus huomioiden, vaan viranomaisten rooli jää viimesijaisen auttajan rooliin niissä tilanteissa, kun iäkäs ei omillaan selviydy.

Toinen avoin kysymys liittyy kustannuksiin: alueelliset erot asumisvarallisuudessa ovat suuria eikä ikääntyneellä välttämättä ole riittäviä taloudellisia tai tiedollisia resursseja hankkia uutta ”välimuotoisen asumisen” kriteerejä täyttävää asuntoa. Lisäksi nykyisin yleistyneet miniasunnot asettavat omanlaisensa haasteet ikäasumiselle.

Kunnan tehtävänä ei enää olekaan miettiä ikääntyneiden palveluita kokonaisuus huomioiden, vaan viranomaisten rooli jää viimesijaisen auttajan rooliin niissä tilanteissa, kun iäkäs ei omillaan selviydy. Kauniista korulauseista huolimatta on vaikea nähdä, että työryhmän raportin ehdotus tehtävänannon mukaisesti edistäisi iäkkäiden henkilöiden laadukkaiden, yhdenvertaisten ja kustannustehokkaiden palvelujen turvaamista sekä asiakas- ja potilasturvallisuuden varmistamista.

Paula Vasara, YTT, työskentelee tutkijatohtorina Jyväskylän yliopiston Yhteiskuntatieteiden ja filosofian laitoksella Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikössä.

Julkaisu Ikäasumisen uudet tuulet vai keisarin uudet vaatteet? ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.