Kesällä 2025 on käyty keskustelua siitä, pitäisikö aikuisten lasten osallistua nykyistä enemmän ikääntyvien vanhempiensa pitkäaikaishoivaan. Eläkevakuutusyhtiö Varman toimitusjohtaja Risto Murron avaama keskustelu on herättänyt vahvoja kriittisiä kommentteja, joissa on muistutettu muun muassa siitä, että ajatus vanhusten hoivan siirtämisestä nuoremmille sukupolville on jyrkässä ristiriidassa talouden ja työmarkkinoiden vaatimusten kanssa: hoivaa tarvitsevien vanhojen ihmisten lapset ovat usein vielä työelämässä ja heidän myös halutaan pysyvän siellä mahdollisimman pitkään. Monilla myöhäisessä keski-iässä olevilla on lisäksi lapsenlapsia, joille myös halutaan tarjota huolenpitoa.

Turun yliopistossa tehdyt tutkimukset vahvistavat näitä epäilyksiä. Suomalaiset suhtautuvat varsin kriittisesti ajatukseen vanhusten hoivavastuun siirtämisestä heidän aikuisille lapsilleen. Tämän suuntainen kriittinen asenne on erityisen ominaista juuri myöhäisessä keski-iässä oleville ja erityisesti naisille.

Kriittisyys on selvästi myös lisääntynyt viime vuosikymmenillä – ei vain Suomessa, vaan koko Euroopassa. Tyypillistä on myös se, että varsinkin maissa, joissa on hyvin järjestetyt hoivapalvelut, suhtautuminen läheisten hoivavastuun lisäämiseen on kielteistä.

Sosiaalipsykologiset tutkimukset kuitenkin osoittavat, että asenteiden ja tosiasiallisen käyttäytymisen suhde on monimutkainen: asenteilla ei voi aina ennustaa todellista käyttäytymistä. Vaikka suomalaiset suhtautuvat kriittisesti ajatukseen aikuisten lasten hoivavelvollisuudesta omia vanhempiaan kohtaan, se ei tarkoita, etteivät he tarjoaisi heille apuaan tarpeen tullen tai että avun tarjoaminen olisi vähentynyt. Omaiset kantavat merkittävää hoivavastuuta: noin 80 % ikääntyneiden hoivasta on läheisten tuottamaa.

On myös esitetty ajatus, että laajat hyvinvointivaltion palvelut rapauttaisivat ihmisten halun auttaa epävirallisesti läheisiään. Monet tutkimukset kuitenkin osoittavat, että asia on pikemminkin päinvastoin: läheisten apua ja tukea on tarjolla erityisen paljon maissa, joissa on vahva julkinen sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestelmä – kuten Suomessa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2022 toteuttaman Terve Suomi -väestökyselyn mukaan arviolta 1,2 miljoonaa henkilöä – reilu neljännes aikuisista – auttoi säännöllisesti toimintakyvyltään heikentynyttä tai sairasta läheistään selviytymään kotona.

Omaiset myös täydentävät palveluja ja auttavat tarpeiden kasvaessa. Jo yli 10 vuotta sitten osoitettiin, että kun hoivatarpeet ovat vaativia, saatujen palvelujen määrä kasvaa, mutta omaisten antaman avun määrä kasvaa vielä enemmän.

Läheisten antaman avun määrä eurooppalaisen kyselyaineiston valossa

Kuinka paljon suomalaiset ja 15 muun Euroopan maan asukkaat antavat epävirallista pitkäaikaista hoivaa läheisilleen?  Käytämme aineistona European Social Survey -kyselyn kierroksia 7 (2014) ja 11 (2023). Näin voimme myös tarkastella läheisten antaman hoivan muutosta noin vuosikymmenen aikavälillä.

Läheisten antamasta hoivasta kysyttiin kysymyksellä ”Käytätkö aikaa perheenjäsenistä, ystävistä, naapureista tai muista henkilöistä huolehtimiseen tai heidän auttamiseensa pitkäaikaisesta fyysisestä vammasta tai sairaudesta, pitkäaikaisesta mielenterveysongelmasta tai vanhuuteen liittyvistä avuntarpeista johtuen?”. Jos vastaaja valitsee ”kyllä”, häntä pyydetään tarkentamaan hoivaan viikossa keskimäärin käytetty aika tunteina. Kysymys mittaa siis kaikkea läheisten antamaa pitkäaikaishoivaa, ei pelkästään aikuisten lasten vanhemmilleen tarjoamaa hoivaa.

Hoivan antaminen alle 11 tuntia viikossa luokitellaan ei-intensiiviseksi hoivaksi, 11 tuntia tai enemmän viikossa luokitellaan intensiiviseksi hoivaksi. Luokittelu perustuu aiemmin samaa aineistoa käyttäneeseen tutkimukseen.

Omaiset sekä täydentävät että korvaavat palveluja  

Läheisten antama hoiva on varsin yleistä niissäkin maissa, joissa on kattava vanhuspalvelujärjestelmä, kuten Pohjoismaissa. Suomessa ei-intensiivinen hoiva on vertailussamme olevista maista yleisintä: kaksi viidestä yli 15-vuotiaasta auttaa läheistään alle 11 tuntia viikossa. Sen sijaan läheisten tekemä intensiivinen hoiva on Suomessa ja muissa kattavia hoivapalveluja tarjoavissa maissa harvinaisempaa.

Suomessa yksi kahdestakymmenestä auttaa läheistään viikossa 11 tuntia tai enemmän. Ero verrokkimaihin, esimerkiksi Ruotsiin, on pieni. Läheiset tekevät intensiivistä hoivaa eniten niissä maissa, joissa palvelujärjestelmä on heikko tai olematon, kuten Britanniassa, Portugalissa tai Espanjassa.

Sekä ei-intensiivisen että intensiivisen läheisten antaman hoivan määrä on kasvanut lähes kaikissa tutkituissa maissa, myös Suomessa. Tutkittu aikaväli on vain kymmenen vuotta, joten on selvää, että muutos ei ole kovin suuri, mutta sen suunta on selvä. Pohjoismaissa läheiset antavat erityisesti ei-intensiivistä hoivaa enemmän kuin aikaisemmin.

Kuva 1. Intensiivistä ja ei-intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet 15 vuotta täyttäneestä väestöstä eräissä Euroopan maissa vuosina 2014 ja 2023

Suomessa keski-ikäiset tarjoavat eniten ei-intensiivistä hoivaa ja eläkeikäiset intensiivistä hoivaa. Vuonna 2023 yli puolet 45–64-vuotiaista naisista huolehti läheisestään käyttäen tähän enintään 11 tuntia viikossa. Noin 7 prosenttia tästä ikäryhmästä käytti hoivaan yli 11 tuntia viikossa.

Naiset tekevät kaikissa ikäryhmissä enemmän läheishoivaa kuin miehet, mutta erityisesti työikäisten intensiivinen hoiva on naisilla yleisempää kuin miehillä. Yli 65-vuotiaiden ikäryhmässä sukupuolten välinen ero on vähäisempi. Miesten antaman ei-intensiivisen läheishoivan määrä on kasvanut vuodesta 2014 vuoteen 2023 ja eläkeikäiset miehet myös osallistuvat intensiiviseen hoivaamiseen aikaisempaa enemmän.

Alla olevissa kuvioissa esitetään tarkemmat tiedot sukupuolten ja ikäluokkien hoivaan käyttämästä ajasta Suomessa.

Kuva 2. Ei-intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet ajankohdan, sukupuolen ja iän mukaan Suomessa vuosina 2014 ja 2023

Kuva 3. Intensiivistä läheishoivaa antaneiden osuudet ajankohdan, sukupuolen ja iän mukaan Suomessa vuosina 2014 ja 2023

Intensiiviseen hoivaan tarvitaan riittävät julkiset palvelut

Tutkimus osoittaa, että ihmiset suhtautuvat Suomessa ja muissakin maissa aikaisempaa kielteisemmin perheiden vastuuseen vanhojen ihmisten pitkäaikaishoivasta. Esittelemämme aineisto osoittaa kuitenkin, että ihmiset tarjoavat hoivaa enemmän kuin aikaisemmin. Kysymys on luultavasti pakon sanelemasta tilanteesta: kun vanhusten määrä kasvaa ja palveluja heikennetään, omaiset ottavat vastuuta hoivasta.

Suomessa 80 vuotta täyttäneistä ihmisistä noin joka kymmenes on ympärivuorokautisessa hoidossa ja vain prosentti asuu tavallisessa palveluasunnossa. Se tarkoittaa, että lähes 90 % asuu tavallisessa kodissa ja saa tarvitsemansa avun ja hoivan läheisiltään ja kotihoidon palveluista. Läheisten apua tarvitaan, kun oikeus kotihoitoon ei täyty, vaikka avuntarpeita on. Läheiset auttavat myös palvelujen hankkimisessa ja yhteensovittamisessa sekä täydentävät niitä.

Suomessa sekä naisten että miesten tekemä ei-intensiivinen hoiva on lisääntynyt. Viime vuosien säästöt ovat kohdistuneet erityisesti ympärivuorokautiseen hoitoon, jossa hoidetaan kaikkein huonokuntoisimpia vanhoja ihmisiä.

Kotihoito on pilkottu suoritteiksi ja asiakkaan saama apu määritellään tarkasti. Palvelu sisältää esimerkiksi lääkehoitoa, apua henkilökohtaisessa hoivassa kuten peseytymisessä, ruokailussa ja sänkyyn tai sängystä pois pääsemisessä. Kotihoidon käynnit ovat yleensä lyhyitä, ja niiden aikana tehdään vain ennalta määrätyt toimenpiteet.

Siivoukseen, turvapuhelimeen, asiointiin ja arjen askareisiin on olemassa tukipalveluja, joita hankitaan ja maksetaan erikseen. Tämä on monelle huonokuntoiselle, ja erityisesti muistisairaalle, mahdoton tehtävä. Lisäksi palveluissa ei huomioida sosiaalisia tarpeita. Kotona asuvien huonokuntoisten ihmisten ongelmana on usein yksinäisyys ja kodin vangiksi jääminen – erityisesti silloin, kun läheisiä ei ole.

Tarkastelemamme kyselyaineisto osoittaa, että Suomessa sekä naisten että miesten tekemä ei-intensiivinen hoiva on lisääntynyt. Viime vuosien säästöt ovat kohdistuneet erityisesti ympärivuorokautiseen hoitoon, jossa hoidetaan kaikkein huonokuntoisimpia vanhoja ihmisiä. Ympärivuorokautisessa hoidossa valtaosa asiakkaista on muistisairautta sairastavia. Kun hoitopaikkoja on vähennetty, kotonaan asuu aikaisempaa enemmän hyvin huonokuntoisia ihmisiä ja paljon muistisairaita. Huonokuntoiset ihmiset vaativat läheisten intensiivistä hoivaa, vaikka saisivatkin maksimimäärän kotihoidon palvelua.

Vaativaa hoivaa ei voi jättää läheisten vastuulle

Läheisten hoivavastuusta keskusteltaessa on tärkeää erottaa vaativa, päivittäinen hoiva ja kevyempi auttaminen. On eri asia tukea kotona asuvaa ikäihmistä arjen askareissa, kuten kaupassa käynnissä tai siivouksessa, kuin huolehtia huonokuntoisen ihmisen peseytymisestä ja päivittäisestä ruokailusta – saati huolehtia ympäri vuorokauden siitä, ettei muistisairas lähde kotoaan keskellä yötä osaamatta enää takaisin. Omaisten on raskasta, jopa mahdotonta, huolehtia vaativasta päivittäisestä hoivasta tai jatkuvasta ”päivystämisestä” ja yhdistää tällainen hoiva vieläpä työssäkäyntiin.

Olemassa oleva tutkimus ja eurooppalainen kyselyaineisto osoittavat, että sekä työikäiset että eläkeikäiset ihmiset tekevät jo nyt paljon läheisistään huolehtimiseksi niin Suomessa kuin muissa Euroopan maissa. Jos halutaan, että, että työikäiset tämän rinnalla pysyvät työmarkkinoilla ja mieluiten kokopäivätöissä, on turvattava riittävät palvelut erityisesti huonokuntoisille, paljon apua tarvitseville vanhoille ihmisille.

Myös eläkeikäisten tekemää läheishoivaa on tuettava ja palvelujen oltava tarjolla silloin, kun avuntarpeet ovat vaativia. Sänkyyn hoidettavan ihmisen tai ympärivuorokautista valvontaa tarvitsevan muistisairaan hoitaminen kotona on sekä fyysisesti että henkisesti erittäin raskasta.

Juha Kääriäinen on sosiaalipolitiikan dosentti Tampereen yliopistossa.

Lina Van Aerschot on yliopistotutkija Ikääntymisen ja hoivan huippututkimusyksikössä Jyväskylän yliopistossa.

Artikkelin kuvituskuva: Dominik Lange / Unsplash

Julkaisu Suomi loistaa läheisten tekemän pitkäaikaishoivan tarjoajana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Sosiaali-ja terveyspalveluista ja ennen kaikkea niiden riittävyydestä on oltu huolissaan pitkään. Pohjoismaisessa hyvinvointimallissa universaali sosiaaliturva on ollut perinteisesti olennainen yhteiskuntia kantava voima. Julkisia palveluita on Suomessa tällä hallituskaudella kuitenkin leikattu merkittävästi.

THL:n asiantuntijoiden mukaan hallituksen esittämät toimet kasvattavat tuloeroja ja köyhyysriskiä merkittävästi vuoteen 2027 mennessä. Paitsi julkisia palveluita myös kansalaisjärjestöjen taloudellisia toimintaedellytyksiä on leikattu kovalla kädellä. Yhteiskunnallisena haasteena kyse ei kuitenkaan ole pelkistä taloudellisista reunaehdoista vaan siitä, millaisia yhteiskunnallisia arvovalintoja tehdään ja millaisia poliittisia ratkaisuja priorisoidaan. Turvataanko esimerkiksi kansalaisten perusoikeudet ja niitä tukevat palvelut, kuten koulutus ja sosiaaliturva? Vai ajatellaanko, että on yksilön vastuulla huolehtia omasta hyvinvoinnistaan? 

Yksilön näkökulmasta kriittiseksi kysymykseksi voi muotoutua se, mitä pitää tietää, jotta saa oikeita palveluita. Mitä pitää osata tehdä, että oman tai läheisen asian hoitaminen etenee? Jos jotakin, niin ainakin pitää osata vaatia.

Sosiaali- ja terveysministeriön keväällä 2025 sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille toteuttamassa priorisointiperiaatteita käsittelevässä kyselyssä enemmistö ajatteli, että vaatimalla voi saada parempaa hoitoa ja palvelua. Käytännössä asia on ollut tiedossa, mutta nyt se on myös selvitetty. Näkökulma on kuitenkin jäänyt yllättävän vähälle huomiolle julkisessa keskustelussa. Entäpä jos ei asiakkaana tai potilaana tiedä, mitä vaatia? Tai mitä jos ei osaa etsiä tietoa siitä, miten kuuluisi toimia?

Riittävätkö voimavarat?

Marja-Liisa Honkasalo, Leila Jylhänkangas ja Anna Leppo kirjoittavat toimittamansa teoksen Haavoittuva toimijuus (2022) johdannossa, kuinka nykyisissä yhteiskunnallisissa keskusteluissa inhimillinen hauraus saattaa tulla nähdyksi heikkoutena ja kyvyttömyytenä kantaa vastuuta. Hyvinvoinnin turvaamista on siirretty entistä enemmän markkinoiden tai yksilöiden itsensä vastuulle. Kaikki eivät tällaisessa tilanteessa pärjää.

On jo entuudestaan tiedossa, että kaikki eivät hae heille kuuluvia sosiaalietuuksia tai palveluita. Kansalaiset eivät tiedä oikeuksistaan etuuksiin tai monimutkaisuus tekee etuuksien hakemisesta hankalaa. Esimerkiksi hakeminen saatetaan kokea liian vaivalloiseksi. Vaihtoehtoisesti hakemuksesta saatuun virheelliseen kielteiseen päätökseen ei jakseta hakea oikaisua. Tuuli Paukkerin ja Tuomas Matikan tutkimuksessa (2016) henkilökohtaisen informaatiokirjeen ja hakulomakkeen saaminen postissa vaikutti merkittävästi takuueläkkeen hakemiseen. Takuueläkkeitä haettiin enemmän, kun asiasta tuli ilmoitus kotiin.

Kun etuja jää joko tiedon tai voimavarojen puutteessa hakematta, taloudellinen tilanne vaikeutuu. Se taas vaikuttaa laajasti hyvinvointiin ja esimerkiksi perheiden jaksamiseen.

Palvelua tarvitsevat eivät toisin sanoen ole samalla viivalla. Toiset osaavat paremmin kuvata tilanteensa kuin toiset. Toisia neuvotaan enemmän kuin toisia. Heli Tiirolan, Leena Leinosen ja tutkimusryhmän mukaan osassa tilanteista voi myös sosiaalityöntekijöiden mukaan seurata sarja toisiinsa vaikuttavia ongelmia.

Tällaisessa ketjureaktiossa etuuksia voi jäädä niin hakematta kuin saamatta. Kun etuja jää joko tiedon tai voimavarojen puutteessa hakematta, taloudellinen tilanne vaikeutuu. Se taas vaikuttaa laajasti hyvinvointiin ja esimerkiksi perheiden jaksamiseen.

Näin rakentuu eriarvoisuuksia, joiden keskiössä ei ole pelkästään se, millaisia aineellisia resursseja on, vaan se, millaista tietopääomaa on. Monilla ei ole yksinkertaisesti voimavaroja vaatia, jos oma toimintakyky on eri syistä rajoittunut. Vaatiminen voi myös itsessään olla aikaa ja voimia verottavaa työtä ja johtaa pitkiin käsittelyprosesseihin. Käytännössä toiminnalliset eriarvoisuudet voivat muuntua palveluiden saamisen eriarvoisuuksiksi.

Osaava saa apua 2020-luvun Suomessa

Palveluiden tulisi periaatteessa olla kaikkien tarvitsevien ulottuvilla, ja lainsäädäntö turvaa potilaiden ja asiakkaiden oikeuksia. Perustuslaissa taataan oikeus perustoimeentuloon. Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista  ja Laki potilaan asemasta ja oikeuksista antavat selkänojaa palveluita ja apua tarvitseville.

Käytännössä tilanne on kuitenkin toinen. Esimerkiksi lapsiköyhyysaste on pysynyt Suomessa vuoden 2012 jälkeen ennallaan. Osan vanhemmista näkemys myös on se, ettei tilanne tulevaisuudessa ei kohene. MLL:n Perhepulssikyselyssä (2025) peräti 87 % kyselyn 1527 vastaajasta oli sitä mieltä, että asiat ovat menossa huonompaan suuntaan. Vastaajat kaipasivat tukea muun muassa vanhemmuuteen, apua lastenhoitoon sekä taloudellista tukea. Etenkin toimivaan terveydenhuoltoon kaivattiin huomiota.

Erityisesti lasten tai ikääntyneiden hoivan asioissa ennen kaikkea omainen on se, jonka pitäisi osata sukkuloida palvelujärjestelmän kiemuroissa. Ulla Halosen, Lina Van Aershotin ja Tomi Oinaan muistisairaiden läheisille tarjottua tukea käsittelevässä tutkimuksessa (2021) havaittiin, etteivät muistisairaan läheiset ole tasavertaisessa asemassa tuen saajina. Esimerkiksi palveluohjaukseen pääseminen oli epätasaista ja sattumanvaraista. Tutkimuksessa havaittiin, että puolisoille oli tarjottu enemmän tukea ja palveluita kuin aikuisille lapsille. Ne, jotka pääsevät palveluohjaukseen, tietävät paremmin, mitä palveluita on tarjolla. Käytännössä palveluohjaukseen pääseminen edellyttää sitä, että on osattu sanoittaa avun tarve oikein.

Palveluiden tulisi periaatteessa olla kaikkien tarvitsevien ulottuvilla, ja lainsäädäntö turvaa potilaiden ja asiakkaiden oikeuksia.

Samankaltaisia havaintoja on muissakin tutkimuksissa. Mervi Leppäkorven yhteiskuntapolitiikan väitöskirjatutkimuksessa (2022) mukana olleet siirtolaiset painottivat normaalin elämän tavoittelua, mutta heidän oletettiin osoittavan haavoittuvuutta avun ansaitsemisen kriteerinä. Tutkittavat joutuivat toisin sanoen tuomaan esille sitä, kuinka heikosti heillä menee, jotta tulivat asiassaan kuulluiksi. Leppäkorpi muotoileekin asian niin, että “voidakseen menestyä vaatimuksessaan pitää palvelua tarvitsevan olla riittävän sairas, riittävän haavoittuvassa asemassa voidakseen saada jotain”. Leppäkorpi myös huomauttaa, että pitää tietää, miltä taholta pyydetään ja mitä. Se on taito, jota kaikilla ei yksinkertaisesti ole.

Palveluja saadakseen on osoitettava heikkouden lisäksi halua parantaa omaa tilannettaan. Laura Blomgrenin heikossa työmarkkina-asemassa olevien toimijuutta koskevassa tutkimuksessa (2023) tuli esille, kuinka ”avun hakijoilta odotettiin kaikissa vaiheissa omatoimisuutta, mikä uuvutti jaksamisensa äärirajoilla olevia entisestään”. Blomgren kuvaakin, kuinka tutkittavien voimavaroja verottivat näennäispalvelut tai palvelut, joita ei oikeasti ollut olemassa. Esimerkkinä näennäispalveluista Blomgren mainitsee pitkäaikaistyöttömien kokemukset toiminnasta, joka heille näyttäytyi vain toiminnan itsensä takia organisoiduksi.

Kaikilla ei ole myöskään uskallusta vaatia. Pohtia voi, mihin kaikkeen se johtaa, kun tietotaidot ja kyvyt vaatia eriytyvät lisää.  

YTT Pia Lundbom on tutkijatohtori Itä-Suomen yliopistossa.

Kirjoitus on osa Koneen säätiön rahoittaman hankkeen Temppurata vai kaikkien turva? – selviytymisen strategiat ja uudet eriarvoisuuden rakenteet murenevassa hyvinvointivaltiossa toimintaa. Tutkimushankkeessa pureudutaan viiden osatutkimuksen keinoin tarkastelemaan haurastuneen hyvinvointivaltion kehyksessä pärjäämistä ja selviytymisen tapoja. Lähestymme hankkeessa tilannetta niin, että hyvinvointivaltio ja palvelujärjestelmä eivät rakennu vain ylhäältäpäin vaan vuorovaikutteisissa käytännöissä palveluiden käyttäjien ja järjestelmän välillä.

Artikkelin kuvituskuva: Annie Spratt / Unsplash

Julkaisu Vaatimisesta on tullut palveluiden priorisoinnin väline ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Antti Rinteen (sd.), sittemmin Sanna Marinin (sd.) hallituksen ohjelmassa yksi seitsemästä strategisesta kokonaisuudesta oli ”Oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi”. Hallitus visioi ohjelmassaan, että kauden jälkeen ”Suomi on entistä tasa-arvoisempi ja yhdenvertaisempi maa, jossa luottamus lisääntyy ja jokainen ihminen on arvokas”. 

Hallitus lupasi panostaa seuraaviin kokonaisuuksiin: hyvinvoinnin edistäminen ja eriarvoisuuden vähentäminen, lapsi- ja perheystävällisyyden edistäminen, ikäystävällisyyden edistäminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden parantaminen. Näihin liittyen hallitus käynnisti kaksi isoa uudistuskokonaisuutta, jotka olivat sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus sekä sosiaaliturvan uudistaminen. 

Koska sosiaali- ja terveyspolitiikan ala on hyvin laaja, yhdessä artikkelissa ei ole mahdollisuus käsitellä kaikkea hallituskaudella tapahtunutta. Tässä kirjoituksessa tarkastelen lähinnä muutamia sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyviä uudistuksia sekä koronavirusepidemian hoitoa. 

Lisäksi nostan esiin joitakin mittakaavaltaan pienempiä, mutta periaatteellisesti merkityksellisiä uudistuksia, joita kuluneen hallituskauden aikana toteutettiin.

Koronaepidemian hallinnassa pääpaino oli terveydenhuollon kantokyvyn turvaamisessa

Koronaepidemia ja sen hallintatoimet ovat yksi hallituskautta myös sosiaali- ja terveyspolitiikan sekä näihin liittyvien palveluiden näkökulmista hallinnut teema. Siinä missä hallitus onnistui kohtalaisen hyvin epidemian torjunnassa tilanteessa, jossa rokotteita ei ollut saatavilla, on epidemian hallinnan laajamittaisten sosiaalisten ja laajempien hyvinvointivaikutusten tarkempi arviointi tarpeen tulevaisuudessa. 

Tutkimus osoittaa, että kansallisen tason päätöksenteossa ei kaikilta osin kunnioitettu rajoitustoimista vastanneiden viranomaisten toimivaltaa tai asiantuntijanäkemystä hallintatoimien tarkoituksenmukaisuudesta. Epidemian hallinnan ja sen erilaisten käänteiden myötä viranomaisten, eri hallinnontasojen sekä päätösten valmistelijoiden ja asiantuntijoiden keskinäistä luottamusta on koeteltu, mikä on jättänyt jälkensä yhteistyöhön.

Kansallisella tasolla epidemian ajan johtaminen ja päätöksenteko keskitettiin Suomessa maaliskuussa 2020 sosiaali- ja terveysministeriöön. Siten koronaepidemia kehystyi korostetusti terveyskriisiksi, eikä niinkään useiden hallinnonalojen vastuulle kuuluvaksi, laajamittaiseksi yhteiskunnalliseksi ja sosiaaliseksi kriisiksi. 

Jo epidemian alkuaikoina oli ennustettu, että sen hallitsemiseksi tehtävillä rajoitustoimilla tulee olemaan laajoja kielteisiä vaikutuksia etenkin haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Näin onkin todettu tapahtuneen – niin kansainvälisesti kuin Suomessakin.

Sote-uudistuksen loppuunsaattaminen puolestaan on myllännyt koko palvelujärjestelmän rakenteita ja merkitsee usean hallituskauden mittaisen uudistusprosessin päätöstä.

Osa koronaepidemian esiin tuomista kielteisistä kehityskuluista, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpula ja mielenterveyspalveluiden riittämättömyys, juontavat juurensa toki jo pandemiaa edeltäneeseen aikaan. Epidemian rantautuminen Suomeen on kuitenkin vain vahvistanut niitä. 

Koronaepidemialla ja etenkin niillä toimilla, joita sen hillitsemiseksi on toteutettu, on kuitenkin todennäköisesti ollut myös sellaisia vaikutuksia, jotka edelleen lisäävät riskiä ihmisryhmien välisen eriarvoisuuden syvenemisestä ja yhdenvertaisuuden rapautumisesta. Ymmärryksen syventäminen näistä heijastevaikutuksista on oleellista, vaikka epidemian akuutti vaihe lienee ohitettu.

Rajoituspäätöksiä tehtiin erityisesti erikoissairaanhoidon tilannetta peilaten, jolloin rajoitustoimien sosiaaliset, taloudelliset ja kulttuuriset vaikutukset eri väestöryhmiin jäivät vähemmälle huomiolle. Vaikka terveysturvallisuustoimissa onnistuttiin rokotteiden saatavuuden yleistymiseen saakka melko hyvin, on kriittinen tarkastelu siitä huolimatta paikallaan. 

Pohdittavaksi on syytä nostaa, miten hallitus onnistui toimimaan hallitusohjelmakirjauksensa ”oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi” -hengessä koronaepidemiaa taltuttaessaan.

Koronaepidemian hallitsemiseksi tehtyjen rajoitustoimien pitkäaikaisten sosiaalisten ja hyvinvointivaikutusten arvioiminen on vielä edessä. Koronaa seuranneet ja sen kanssa yhteen kietoutuneet kriisit kuten Ukrainan sota ja elinkustannusten nousu eivät ainakaan helpota eriarvoisuuden poistamisen ja yhdenvertaisuuden lisäämisen eteen tehtäviä toimia. 

Maailman myllerrykset ja suotuisan kehityksen hidastuminen esimerkiksi väestön hyvinvointi- ja terveyseroissa varmistavat, että eriarvoisuuden kaventaminen on suomalaisessa politiikassa myös tulevaisuudessa keskeinen tavoite, jonka soisi pitävän tulevat hallitukset nöyrinä. Terveys- ja hyvinvointieroja on torjuttava myös kriisiaikoina.

Sote-uudistuksen ihme

Kuten useammalle edelliselle hallitukselle, myös Rinteen-Marinin hallituksille sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus eli sote-uudistus oli yksi keskeisimmistä rakenteellisista uudistuksista sosiaali- ja terveyspolitiikan alalla. Uudistukseen lähdettiin jännitteisestä tilanteesta, jossa edeltävä Juha Sipilän (kesk.) hallitus oli kaatunut maakunta- ja valinnanvapausuudistusten epäonnistumiseen.

Sipilän hallituksen kaudella valmisteltu uudistus jättikin Marinin hallitukselle perinnön, jota valmistelussa olisi todennäköisesti ollut hankala sivuuttaa niin poliittisista kuin käytännöllisistä syistä. Sipilän hallituskaudella sote- ja maakuntauudistuksen valmistelu käynnistettiin laajamittaisesti jo ennen kuin yksikään laki oli mennyt eduskunnassa läpi. Aivan uudenlaisen mallin myyminen jo valmiiksi turhautuneille uudistuksen valmistelijoille olisi saattanut olla hankalaa. Tyystin maakunnat – tai muut itsehallinnolliset alueet – sivuuttava uudistus ei taas todennäköisesti olisi sopinut keskustalle.  

Peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.) on todennut, että hän pitää sote-uudistuksen onnistumista pandemian oloissa pienenä ihmeenä. Yhtäältä selityksenä ihmeen toteutumiselle voi kuitenkin olla juuri se, että poliittinen ja median mielenkiinto kohdistui ennen kaikkea koronaepidemian hoitamiseen ja sen aiheuttamiin ongelmiin. Laaja-alaiselle sote-keskustelulle ei ollut yhtä laajaa ilmatilaa kuin toisenlaisessa tilanteessa olisi ollut mahdollista. 

Toisaalta selityksenä voi olla se, että kesällä 2021 hyväksytty sote-malli noudatteli pääpiirteissään jo edellisellä hallituskaudella esiteltyä maakuntamallia. Nykyinen malli on kuitenkin riisuttu, ”luurankomainen” versio edellisen hallituskauden esityksestä. Siinä oli myös kyetty huomioimaan aikaisempien perustuslakivaliokunnan lausuntojen antamat reunaehdot. Uudistuksen läpimeno pedattiin siis varman päälle, ja mukaan otettiin vain sellaiset elementit, joiden arviointiin menevän prosessissa eteenpäin.

Kuten Sipilänkin hallituksen esityksessä, Marinin hallituksen uudistus perustuu itsehallinnollisiin alueisiin, joiden määrä oli niin sanotun Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi kuitenkin kasvanut 18:sta 21:een. Alueita ilmoitettiin kutsuttavan hyvinvointialueiksi.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus siirrettiin valtion vastuulle. Rahoitus jaetaan hyvinvointialueille pääosin alueiden palvelutarpeisiin pohjautuvan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n kehittämän laskennallisen mallin mukaisesti. 

Epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Marinin hallituksen sote-uudistuksen tavoitteina oli turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut, parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta, kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata ikääntymisen ja syntyvyyden laskun aiheuttamiin haasteisiin sekä hillitä kustannusten kasvua. Kaiken kaikkiaan sote-uudistukselle sen eri vaiheissa asetetut tavoitteet näyttävät olleen vuosien varrella melko muuttumattomat. 

Samaan aikaan epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Yhtenä esimerkkinä tästä on, että suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistukset ovat 1960–1970-luvuilta lähtien sivuuttaneet laajat maan sosiaali- ja terveydenhuoltopolitiikkaan vaikuttavat intressit, jotka ovat mahdollistaneet monikanavaisen terveydenhuoltojärjestelmän. Se sisältää muun muassa julkisten palveluiden sekä työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen syntymisen ja säilymisen rinnakkain.

Kaiken kaikkiaan hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen edellyttää laaja-alaisia yhteiskuntapoliittisia toimia. Sote-uudistus onkin tästä näkökulmasta vain pieni osa laajemmassa kokonaisuudessa. 

Marinin hallituksen läpiviemä sote-uudistus on malli, johon jokainen puolue on omalta osaltaan ollut vaikuttamassa. Uudistus voidaan nähdä jatkumona, jonka juuret juontavat 2000-luvun alkuun. 

Siitä lähtien suomalaisen sote-järjestelmän rakenteet ovat kansallisen ohjauksen ja paikallisen uudistamisen yhteisvaikutuksesta vähitellen keskittyneet kohti laajempia palveluiden järjestäjiä ja tiukempaa kansallista ohjausta. Päätepiste prosessille saavutettiin nyt, kun toimeenpantu sote-malli vietiin eduskunnassa läpi kesällä 2021. 

Pienet suuret uudistukset

Koronapandemian ja isojen rakenteellisten uudistusten ohella hallituskaudella toteutettiin lukuisia merkittäviä, pienempiä uudistuksia.

Hallituskaudella säädettiin muun muassa maassa ilman laillista oleskeluoikeutta asuvien henkilöiden eli paperittomien henkilöiden oikeudesta saada välttämättömiä terveydenhuollon palveluita. Tutkijat ovat jo pitkään esittäneet, että paperittomien henkilöiden terveydenhuolto tulisi turvata entistä laajempana. Muutos turvaa aiempaa paremmin niin Suomea sitovien ihmisoikeussopimusten kuin Suomen perustuslain velvoitteiden toteutumisen.

Toinen ihmisoikeuksien toteutumisen näkökulmasta merkittävä, pitkän vaikuttamistyön tuloksena syntynyt uudistus oli laki sukupuolen vahvistamisesta eli niin sanottu translaki. Sen myötä sukupuolen oikeudellinen vahvistaminen eriytetään lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Samalla poistui vaatimus lisääntymiskyvyttömyydestä.  

Myös aborttilainsäädäntöä uudistettiin. Jatkossa raskaus voidaan keskeyttää yksin raskaana olevan pyyntöön perustuen 12. raskausviikon loppuun saakka. Uudistus vahvistaa ennen kaikkea raskaana olevan henkilön itsemääräämisoikeutta. Lakiin tehdyt muutokset pohjautuivat OmaTahto2020-kansalaisaloitteeseen.

Samoin myös hoitoonpääsyn määräaikoja tiukennettiin. Kun aiemmin perusterveydenhuollon kiireettömiin palveluihin tuli päästä kolmessa kuukaudessa, tulee niin sanottu ”hoitotakuu” tiukentumaan syksyllä 2023 kahteen viikkoon ja vuonna 2024 seitsemään päivään. Uudistuksella tavoitellaan perusterveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantamista, joka on pitkään ollut yksi suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän keskeinen ongelma. 

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Hallitus sääti myös sitovan hoitajamitoituksen ympärivuorokautiseen hoivaan. Samalla kun lupaus hoitajamitoituksesta todennäköisesti auttoi SDP:tä voittamaan edelliset eduskuntavaalit, on hoitajamitoituksen säätäminen malliesimerkki pistemäisestä uudistuksesta, jonka terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden vaikutuksia ei ole kyetty tai haluttu huomioida uudistusta säädettäessä.

Nyt esimerkiksi vuodeosastoja on jouduttu sulkemaan, koska hoitotyön resursseja joudutaan kohdentamaan ympärivuorokautiseen hoivaan. Tämä on puolestaan johtanut päivystysten paikoin pahaankin kriisiytymiseen.

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Marinin hallituksen säätämä asiakasmaksulain muutos tuli voimaan heinäkuussa 2021, ja sen tavoitteena oli parantaa hoidon saatavuutta ja lisätä terveyden tasa-arvoa. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Tämän lisäksi vuotuisten maksukattojen piiriin luetaan aiempaa enemmän palveluja, esimerkiksi suun terveydenhuollon palvelut. Periaatteellisella tasolla huomionarvoista uudistuksessa on, että se korostaa asiakasmaksujen alentamisen ja perimättä jättämisen ensisijaisuutta suhteessa toimeentuloturvaan. 

Sosiaali- ja terveyspalvelut pysyvät agendalla

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kansalaisille yksi tärkeimmistä politiikan aihealueista. Onkin oletettavaa, että sote-luurankoa tullaan vääntelemään uusiin asentoihin myös tulevaisuudessa. 

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjaon määrittäminen jatkuu tulevaisuudessa. On mahdollista, että henkilöstöpula pakottaa päätöksentekijät sovittamaan yhteen tai ainakin ohjaamaan järjestelmällisesti yhtenäisempään suuntaan esimerkiksi terveydenhuollon eri osajärjestelmiä, kuten hyvinvointialueiden vastuulla olevia palveluja, työterveyshuoltoa ja yksityisiä palveluja. 

Hoitajamitoitus ja henkilöstön saatavuusongelmat ovat teemoja, jotka todennäköisesti tulevat olemaan vaalikeskusteluissa pinnalla. Ne vaikuttavat paljon myös siihen, miten hoitotakuuta ja laajemmin koko sote-uudistusta toimeenpannaan, ja miten asetetuissa tavoitteissa onnistutaan.

Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi?

Sosiaalipalveluiden resursointi ja kehittäminen osana sote-uudistusta ovat teema, josta useat tutkijat ovat olleet huolissaan pitkään. Tämä näkyi myös koronaepidemian hoidossa, jossa järjestelmää ohjattiin keskeisesti terveydenhuollon ja siihen pohjautuvan tilannekuvan perusteella. Iso haaste sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on se, miten hyvinvointialueet osaavat ohjata palvelujärjestelmää väestön tarpeiden mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuoltona eivätkä vain jälkimmäisenä.  

Alueellinen itsehallinto on teema, joka puhutti jo Sipilän hallituskaudella, ja jota on kyseenalaistettu myös hyvinvointialueiden kohdalla. Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi? Tämän kysymyksen tulisi kiinnostaa niin itsehallinnon ja demokratian puolustajia, kansalaisten yhdenvertaisuudesta kiinnostuneita kuin myös taloudellisista kannusteista huolissaan olevia päättäjiä.

FT, dosentti, Liina-Kaisa Tynkkynen on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuspäällikkö ja Tampereen yliopiston nuorempi apulaisprofessori.

Artikkeli on osa Haasteita monikriisisestä hallituskaudesta -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: National Cancer Institute/Unsplash.

Julkaisu Sosiaali- ja terveyspalvelut uudistuivat kriisienkin keskellä ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Synnyttäjien hoitoon liittyvät haasteet ovat löytäneet tiensä suosittuihin televisiosarjoihin. Esimerkiksi tanskalaisessa Dag & natt -draamasarjassa kuvataan synnytyssairaalan kiireistä arkea. Synnytysosaston työlleen omistautuneet kätilöt kamppailevat sairaalan säästötoimista johtuvan, liian pienen henkilömitoituksen kourissa. He yrittävät hoitaa synnytykset hyvin ja vastata synnyttäjien hoivan tarpeisin, mutta työ on liian kiireistä, ja uhkana on väsyminen.

Selvästi synkemmän esimerkin tarjoaa brittisarja This is going to hurt, jossa kuvataan synnytysosaston nuorten lääkärien ahdinkoa. Tapahtumia kehystää brittiläisen julkisen terveydenhuollon (engl. National Health Service, NHS) ennennäkemätön alennustila, joka on seurausta vuosia jatkuneista säästöpyrkimyksistä.

Kiire, valtavat työpaineet sekä ammatillisen tuen puute ajavat synnytysosaston lääkärit kyynisyyteen ja uupumukseen. Synnyttäjät eivät saa hyvää kohtelua, eikä edes synnytysten turvallisuutta pystytä aina takaamaan.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti.

Sarjat ovat fiktiota, mutta niiden kuvaamat asiat eivät välttämättä ole kovin kaukana todellisuudesta. Englannissa arvioitiin äskettäin äitiyshuollon palveluita. Arvioiden mukaan kaksi viidestä synnytyksiä hoitavasta terveydenhuollon yksiköstä ei pystynyt tarjoamaan riittävän laadukasta hoitoa, mikä johti synnyttäjien huonoon kohteluun ja pahimmillaan jopa vaaratilanteisiin.

Suomi on pitkään ollut ylpeä maineestaan ”maailman parhaan äitiyshuollon” maana. Tällä on viitattu toimivaan neuvolajärjestelmään, synnytysten fyysiseen turvallisuuteen ja erittäin matalaan lapsi- ja äitikuolleisuuteen.

Meillä on totuttu ajattelemaan, että Suomessa raskaana olevat naiset ja synnytykset hoidetaan laadukkaasti. Tästä huolimatta synnytyssairaaloita käsittelevien draamasarjojen hälyttävissä teemoissa on joitakin samankaltaisuuksia eri puolilta Suomea keräämämme tutkimusaineiston kanssa.

Koneen säätiön rahoittamassa yhteiskuntatieteellisessä Kamppailu synnytyksestä -tutkimushankkeessa tutkimme synnytyksestä käytäviä kamppailuja ja suomalaisen synnytyskulttuurin murrosta. Hankkeessa on kerätty tutkimusaineistoa synnyttäjien hoidosta ja synnytyskokemuksista synnyttäjien, perheiden ja ammattilasten näkökulmista.

Haastattelemamme synnytysammattilaiset kertovat työn kiireestä. Myös Suomen kätilöliitto on äskettäin varoittanut, että lyhytnäköiset säästötoimet voivat johtaa jopa vaaratilanteiden lisääntymiseen synnyttäjien hoidossa. 

Hoiva kokonaisvaltaisena huolenpitona

Mediassa ja politiikassa puhutaan hoivakriisistä, mutta keskustelussa jää usein määrittelemättä se, mitä oikeastaan tarkoitetaan hoivalla ja miten se eroaa hoidosta.

Sosiaalipolitiikan emeritaprofessori Anneli Anttonen ja sosiaalityön apulaisprofessori Minna Zechner esittelivät vuonna 2009 julkaistussa kirjassa Hoiva – Tutkimus, politiikka ja arki kiinnostavasti hoivan käsitettä. Hoidosta puhutaan etenkin lääketieteessä ja hoitotieteessä, ja sillä viitataan selkeästi määriteltävissä oleviin hoitoihin sekä hoitotoimenpiteisiin. Hoivan käsitettä puolestaan on käytetty yhteiskuntatieteissä, ja sillä on tarkoitettu apua tarvitsevaan ihmiseen ja hänen perustarpeisiinsa kohdistuvaa kokonaisvaltaista huolenpitoa.

Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista.

Arjen käytännöissä hoito ja hoiva kuitenkin usein kietoutuvat yhteen eräänlaiseksi hoitohoivaksi, kuten lääketieteen antropologi, emeritaprofessori Marja-Liisa Honkasalo kirjoittaa sairastamista, toimijuutta ja hoivaa käsittelevän teoksen loppusanoissa.

Raskauden ja synnytyksen kohdalla hoito ja hoiva kietoutuvat parhaassa tapauksessa yhteen. Selvärajaiset, lääketieteelliset hoitotoimenpiteet, kuten sikiön sydänäänten kuuntelu tai puudutteen antaminen, yhdistyvät parhaimmillaan kokonaisvaltaiseen vastuunkantoon ja huolenpitoon synnyttäjän ja koko perheen fyysisestä, psyykkisestä ja sosiaalisesta hyvinvoinnista.   

Hoivaa on tärkeää ajatella myös rytmeinä ja suhteina. Hyvä hoiva on apua tarvitsevan ihmisen rytmeihin asettumista. Hoivaan ei sovi kiirehtiminen, ja hoiva voikin vaatia hoivaajalta rytmin hidastamista. Hyvä hoiva on myös rinnalle asettumista, fyysistä viipymistä ja toisen ihmisen kohtaamista.

Järjestelmä, raha ja politiikka

Vaiva -tutkijakollektiivi on nostanut esiin hoivan teemoja ja 2000-luvun hoivapolitiikan ongelmia esimerkiksi kirjassa Hoivan arvoiset. Tutkijakollektiivin mukaan ”vaiva” ja siitä seuraava hoivan tarve ovat ihmisyyden ja yhteiskunnan ytimessä. Hoivapolitiikan keskeinen ongelma on heidän mukaansa vaihtoehdoton poliittinen retoriikka, jossa julkisen sektorin menoleikkaukset esitetään välttämättöminä eikä hoivaa rahoiteta riittävästi.  

Ikääntymistä ja hoivaa tutkivan Jyväskylän yliopiston professori Teppo Krögerin mukaan suomalaista hyvinvointivaltiota vaivaa hoivaköyhyys, jonka syynä on riittämätön rahoitus. Toinen tämänkin artikkelin kirjoittajista, sosiologi Anna Leppo sekä sosiologi Riikka Perälä ovat puolestaan kirjoittaneet ”hoivan raunioista” päihdehuollossa. Vähälukuisten työntekijöiden aika riittää heidän mukaansa monimutkaisesta lääkehoidosta ja siihen liittyvistä kirjauksista huolehtimiseen, mutta vaikeasti päihderiippuvaisten ihmisten kohtaamiseen ei ole aikaa eikä heidän moninaisiin avun tarpeisiinsa ehditä vastata.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Sosiaali- ja terveydenhuoltopalveluissa, johon kuuluu myös synnyttäjien hoito, taloudellisten säästöjen tavoittelu toimintaa ”tehostamalla” on ollut arkipäivää jo pitkään. Tämä on näkynyt esimerkiksi synnytystoiminnan keskittämisessä isoihin sairaaloihin, pienempien synnytysosastojen lakkauttamisissa ja pyrkimyksissä lyhentää synnyttäjien sairaalassa viettämää aikaa.

Synnyttäjille keskittämisen negatiiviset vaikutukset näkyvät käytännössä esimerkiksi synnytysosastojen ruuhkautumisena, sairaalamatkojen pidentymisenä sekä matkalla sairaalaan tapahtuvien, niin sanottujen matkasynnytysten määrän kasvuna.

Organisaatiotaloustieteilijä Mikko Ketokiven termein terveydenhuollon keskittämis- ja säästötoimissa tehdään lyhytnäköistä tehostamista, joka huonontaa organisaation päätehtävien toteuttamista. Kestävällä tehostamisella taas ei suoraan ole mitään tekemistä säästöjen kanssa, vaan siinä kysymys on varsinaiseen tehtävään keskittymisestä ylimääräisen toiminnan sijaan. Synnyttäjien hoidon kohdalla voidaan kysyä, mikä on hoidon ydintä: riittääkö asiatason hoito erilaisine hoitotoimenpiteineen, vai kuuluuko myös synnyttäjän tarpeiden äärelle asettuva hoiva synnytysten hoidon ydintehtäviin.

Suomi käyttää terveydenhuoltoon vähemmän rahaa kuin muut Pohjoismaat

Kätilöiden kertoman mukaan he eivät lyhytnäköisen tehostamisen, lisääntyvän kiireen ja kuormituksen puristuksessa ehdi aina hoitamaan työtään ammattietiikkansa mukaisesti. Kätilöliitto laati jo vuoden 2020 alussa kannanoton säästötoimia vastaan. Tuolloin todettiin, että kiire oli kätilötyössä lisääntynyt huolestuttavasti, vaikka hyvä synnyttäjien hoito vaatii nimenomaan aikaa, luottamuksellisen suhteen luomista, vuorovaikutusta ja läsnäoloa.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa ja terveydenhuollossa ylipäänsä laatua mitataan asiakeskeiseen hoitoon keskittyvin mittarein. Tosiasiassa terveydenhoidossa nojataan hyvin usein sosiologian tutkijoiden Kaisa Ketokiven (nykyisin Kuurne) ja Mianna Meskuksen termein ilmaistuna rationalisoituun ajatukseen niin sanotusta kykenevästä toimijasta, joka huolehtii itse itsestään. Käytännössä tämä tarkoittaa usein hoivan ja joskus jopa hoidon korvaamista pelkällä informaatiolla.

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta. Esimerkiksi synnytyksen jälkeinen lantionpohjan kuntoutuminen pohjaa synnytyssairaalassa käteen lykättyyn paperilappuseen, jossa selostetaan, miten lantionpohjaa voi harjoittaa.

Informaatiousko erityisen kehollisessa, haavoittuvassa ja vaativassa elämäntilanteessa jättää ihmiset liian yksin. Hurjaa tästä tekee se, että lantionpohjan toimintahäiriöstä kärsii elämänsä aikana jopa puolet naisista.  

Yhä useammin odottajia kehotetaan etsimään synnytykseen liittyvä tieto verkosta.

Monissa muissa Euroopan maissa synnyttäjien ja synnyttäneiden hoitoon on satsattu paljon enemmän rahaa, ja esimerkiksi fysioterapia kuuluu jokaisen synnyttäjän hoitoon. Suomessa on tehty sellaisia poliittisia päätöksiä, että terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen on Pohjoismaiden alhaisin. Esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa terveydenhuollon käyttömenot asukasta kohden ovat noin 25 prosenttia korkeammat kuin Suomessa.

Politiikan arvojärjestyksessä ei siis ole nostettu hoitoa, eikä varsinkaan hoivaa, kovinkaan korkealle. Näin hoivakriisin takana ovat raha ja siihen liittyvät poliittiset päätökset.

Toinen este hoivan tiellä on suomalaisen järjestelmän merkillinen usko teknologian suomiin mahdollisuuksiin. Valtaviin tietojärjestelmiin, kuten Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirissä käyttöönotettuun tietojärjestelmä Apottiin, voidaan satsata satoja miljoonia samalla, kun hoivasta on ”aivan välttämätöntä” nipistää.

Haastattelemamme ammattilaiset kertovat, kuinka suuri osa ajasta ja huomiosta menee Apotin täyttämiseen ja siellä lukuisten klikkausten ja välilehtien takana olevien tietojen mielessä pitämiseen ja kirjaamiseen. Näin inhimillisille kohtaamisille jää yhä vähemmän aikaa ja mahdollisuuksia.

Ammattilaiset hoitavat – suorastaan hoivaavat – vaivaista Apottia ihmisille varatun hoitotyönsä ohessa, eikä synnytyslääkäreillä ja kätilöillä tunnu aina olevan aikaa edes konsultoida kollegaa. Pahimmillaan hoito rakentuu niin, että niin synnyttäjä kuin ammattilaiset jäävät molemmat erilleen ja yksin.

Asiakeskeinen hoitokulttuuri ja hoidon hajaantuminen

Rahan, politiikan ja järjestelmätason ongelmien lisäksi hoivan kriisiä tuottaa asiakeskeinen hoitokulttuuri, jossa keskitytään kontaktin luomisen ja inhimillisen kohtaamisen sijaan yhä liian usein konkreettisiin toimenpiteisiin ja lääketieteellisiin lopputulemiin.

Asiakeskeisen hoitokulttuurin yksi kompastuskivi on hoidon hajaannuttaminen kunkin asian erilliselle asiantuntijalle, ja siihen liittyvä, eri hoitotahoihin osoittavien lähetteiden kierre. Kierteessä kukaan ei tunne kyseisen ihmisen tilannetta kokonaisvaltaisesti, eikä hoidon jatkuvuuteen ei juuri ole mahdollisuuksia, vaikka tutkimusnäyttö puhuu vahvasti sen puolesta.

Esimerkiksi lääketieteen filosofian ja etiikan professori Pekka Louhiala puhuu vuonna 2021 julkaistussa kirjassaan Placebon arvoitus niin sanotuista hoitosuhdevaikutuksista, joilla tarkoitetaan hoitosuhteeseen liittyviä hyviä ja paranemista edistäviä asioita.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa.

Tosiasiassa jollain tasolla merkityksellinen hoitosuhde olisi mahdollista luoda nopeassakin kohtaamisessa potilaan kanssa, jos hoitokulttuurissa ja ammattilaisten koulutuksessa ymmärrettäisiin sen merkitys nykyistä vahvemmin.

Suomalaisessa synnytysten hoidossa laadun mittarit ovat hyvin asiakeskeisiä, eikä ammattilaisen läsnäoloa tunnisteta hyvän laadun mittareissa. Esimerkiksi Tanskassa hyvän synnytyksen hoidon yksi laatumittari on kätilön synnyttäjän luona viettämä aika, jonka tavoite on 75 prosenttia synnytyksestä.

Suomalaisessa järjestelmässä kätilöt hoitavat usein useampaa synnytystä kerralla ja käyvät huoneessa suorittamassa erityisiä hoitotoimenpiteitä. Läsnäolon ja synnyttäjän rinnalle asettumisen tuomaa laatua ei mittareissa tunnisteta, ja kätilöiden kertoman mukaan läsnäoloaika synnytyshuoneessa on murto-osa tanskalaisesta tavoitteesta.    

Entä sitten?

Lääketieteellisillä mittareilla mitattuna suomalainen synnytyksen hoito on laadukasta ja turvallista, mutta miksi myös kohtaamisen ja hoivan mahdollistaminen osana hoitoa on tärkeää? Keräämämme aineiston perusteella synnyttäjien kokema turvattomuus on useimmiten psyykkistä laatua. Yhteyttä ammattilaiseen ei hauraalla hetkellä ole saatu eikä kukaan ole onnistunut kohtaamaan tilanteessa, jossa synnyttäjä olisi tarvinnut enemmän tietoa ja tukea. 

Vaikeilla synnytyskokemuksilla ja yksin jäämisellä on pahimmillaan pitkäaikaisia negatiivisia seurauksia synnyttäjän ja koko perheen elämässä. Vaikeiden kokemusten on Väestöliiton perhebarometrin mukaan jopa todettu pienentävän lapsilukua.

Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Synnytyksen hoitoyksiköissä kyllä tunnistetaan tärkeitä inhimillisyyteen ja hoivaan liittyviä arvoja, ja pyritään myös toteuttamaan niitä. Käytännössä on kuitenkin mahdollista tehdä vain se, mihin resurssit riittävät. Suurin ongelma onkin poliittinen haluttomuus panostaa hoitoon ja hoivaan. Elämmekö tulevaisuudessa yhteiskunnassa, jossa synnyttäjää arvostetaan ja hyvään hoitoon satsataan – ei vain juhlapuheissa, vaan ennen kaikkea turvaamalla riittävästi rahaa ja aikaa synnyttäjien hyvään hoitoon?

Jos tähän ei havahduta, niin Suomessakin saatetaan askel askeleelta kulkea kohti yhä suurempia ja kiireisempiä yksiköitä ja This is going to hurt -draamasarjan tunnelmia. Eduskuntavaalien lähestyessä ei voi välttyä kysymästä, kuinka uskottavia eri puolueiden yhdenvertaisuuteen, terveydenhoitoon ja perheiden hyvinvointiin liittyvät päämäärät ovat, elleivät ne tunnista synnytysten hoitoon liittyvää erityistä hoivan tarvetta.

Kaisa Kuurne (VTT, dosentti) työskentelee sosiologian yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa. Hän johtaa HEBI-tutkimusryhmän tekemää ja Koneen Säätiön rahoittamaa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushanketta (2020–2025).

Anna Leppo (VTT) työskentelee yhteiskuntapolitiikan yliopistonlehtorina (ma.) Helsingin yliopistossa ja toimii postdoc-tutkijana HEBI-tutkimusryhmässä Koneen Säätiön rahoittamassa Kamppailu synnytyksestä – suomalaisen synnytyskulttuurin murros -tutkimushankkeessa.  

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Aditya Romansa/Unsplash.

Julkaisu Hoivakriisi synnyttäjien hoidossa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Toisin kuin monissa muissa maissa, Suomessa ei ole tuomareista koostuvaa perustuslakituomioistuinta, joka tulkitsisi lakien perustuslainmukaisuutta. Vastuu valvoa sitä, että lakiesitykset ovat perustuslain mukaisia, on Suomessa ennen kaikkea eduskunnan perustuslakivaliokunnan hartioilla.

Perustuslakivaliokunnan tehtävä on tulkita, ovatko lakiesitykset ja muut sen käsittelyyn tulevat asiat yhteensopivia Suomen perustuslain ja kansainvälisten ihmisoikeussopimusten kanssa.

Perus- ja ihmisoikeuksien merkitys ja sitä mukaa myös eduskunnan perustuslakivaliokunnan yhteiskunnallinen asema alkoi kasvaa 1990-luvulla. Suomessa perus- ja ihmisoikeuksien asemaa ovat tukeneet vuonna 1995 voimaan tullut kokonaisvaltainen perusoikeusuudistus, sitoutuminen kansainvälisiin ihmisoikeussopimuksiin sekä EU-jäsenyys.

Huolta politiikan oikeudellistumisesta

Vuonna 2000 voimaan tullut perustuslakiuudistus vahvisti perus- ja ihmisoikeuksien asemaa tuomalla perustuslakivaliokunnan agendalle uusia tulkintaa kaipaavia perustuslain säännöksiä.

Perus- ja ihmisoikeuksien kirjo on laajentunut, ja niistä on tullut elimellinen osa suomalaista oikeusjärjestystä. Perus- ja ihmisoikeuksien ja niitä tulkitsevan perustuslakivaliokunnan korostuneesta asemasta kielii muun muassa se, että hallitusten esityksistä aiempaa useampi päätyy perustuslakivaliokunnan syyniin.

Perus- ja ihmisoikeuksien vahvistumista on tulkittu jopa merkkinä politiikan “oikeudellistumisesta”. Huolena on, että politiikan oikeudellistuessa päättäjien liikkumatilaa rajoittava oikeudellinen kehikko tiivistyy niin ahtaaksi, että demokratiaan kuuluvat ideologiset kiistat korvautuvat valtiosääntöoppineiden juridisella puntaroinnilla.

Perustuslakivaliokunnan suhde politiikkaan onkin väistämättä jännitteinen. Kitkaa luo tietysti jo se, että valiokunnan jäsenet ovat poliittisia puolueita edustavia kansanedustajia.

Perus- ja ihmisoikeuksien merkitys ja sitä mukaa myös eduskunnan perustuslakivaliokunnan yhteiskunnallinen asema alkoi kasvaa 1990-luvulla.

Samalla valiokunnan keskeisiin periaatteisiin kuitenkin lukeutuu päivän- ja puoluepoliittisten kiistojen sivuuttaminen ja pyrkimys yksimieliseen, ennen kaikkea oikeudelliseen harkintaan pohjautuvaan päätöksentekoon.

Käytännössä valiokunta on työskentelyssään tavoitellut tuomioistuimelle ominaista, puolueetonta ja riippumatonta asemaa. Päätöksissään valiokunta tukeutuu kuulemiensa oikeudellisten asiantuntijoiden lausuntoihin, valiokuntaneuvosten asiantuntemukseen sekä valiokunnan aiempaan tulkintakäytäntöön.

Valiokunta kohujen keskellä

Puolueettomuusperiaatteestaan huolimatta perustuslakivaliokunta on viime vuosina ollut erilaisten poliittisten kohujen ja kiistojen keskiössä. Perustuslakivaliokunnasta julkisuuteen päätyneet vuodot sekä epäilyt valiokunnan jäsenten taipumuksesta puoluepolitikointiin ovat kiihdyttäneet julkista keskustelua valiokunnan politisoitumisesta.

Viime vuosina perustuslakivaliokunnalla on ollut elimellinen rooli kiistanalaisissa poliittisissa hankkeissa, kuten sosiaali- ja terveyspalvelu- eli sote-uudistuksessa, eurooppalaisen talousintegraation syventämisessä ja koronapandemiaan liittyvissä rajoitustoimenpiteissä.

Valiokunnan tulkinnat ovat määrittäneet Suomen poliittista liikkumatilaa. Runsaasti mediajulkisuutta keränneiden päätösten vuoksi perustuslain tulkinta on vaikuttanut jopa korosteisen jännitteiseltä ja riitaisalta.

Perustuslakivaliokunnasta julkisuuteen päätyneet vuodot sekä epäilyt valiokunnan jäsenten taipumuksesta puoluepolitikointiin ovat kiihdyttäneet julkista keskustelua valiokunnan politisoitumisesta.

Helsingin Sanomain Säätiön ja Suomen Akatemian rahoittamissa tutkimushankkeissa olemme analysoineet perustuslakivaliokunnan suhdetta politiikan mediajulkisuuteen.

Keväällä 2021 haastattelimme 15:ä suomalaista politiikan toimittajaa. Valikoimme haastateltaviksemme politiikan toimittajia, jotka ovat seuranneet eduskunnan perustuslakivaliokunnan työskentelyä. Valtaosa haastattelemistamme toimittajista työskenteli haastatteluja tehtäessä suurille suomalaisille uutismedioille. Haastateltavien joukossa oli sekä kokeneita, valiokuntaa jo useamman vuosikymmenen ajan seuranneita toimittajia että nuorempia politiikan journalisteja.

Olimme kiinnostuneita politiikan journalismin ja perustuslakivaliokunnan suhteesta. Tutkimuksemme selvitti, heijastuuko valiokunnan lisääntyvä painoarvo politiikan toimittajien kasvavaksi kiinnostukseksi valiokuntaa kohtaan. Lisäksi selvitimme, miten toimittajat hankkivat tietoa valiokunnan työskentelystä ja minkälaisissa tilanteissa valiokunnasta vuodetaan tietoa toimittajille.

Politiikan kuninkaantekijä

Haastatteluissamme korostuu näkemys, jonka mukaan perus- ja ihmisoikeuksien yhteiskunnallinen merkitys on kasvanut. Entistä useampi poliittinen kysymys näyttäytyy nimenomaan perustuslaillisena ja perusoikeudellisena kysymyksenä.

Tämä heijastuu politiikan journalistien työhön niin, että perustuslakivaliokunnan seuraamisesta on tullut entistä tärkeämpää ja arkipäiväisempää. Haastatteluissamme toimittajat kertovat, että perus- ja ihmisoikeudet ovat tulleet vahvasti politiikan agendalle 2000-luvulla.

Eräs toimittaja muistelee havahtuneensa työurallaan siihen, että päivystää yhä useammin perustuslakivaliokunnan kokoushuoneen oven edessä. Hän sanoo haastattelussa:

“Ja oikeastaan en silloin reflektoinut sitä, että miksi näin on, mutta siinähän oli se perustuslakiuudistus silloin 2000 – – mutta siitä vaan tuli sellainen paikka, että mä yhtäkkiä huomasin seisovani siellä oven takana entistä useammin, koska joku asia oli siellä käsittelyssä.”

Useimmiten lakialoitteet etenevät eduskunnan valiokuntien läpi kulloisenkin enemmistöhallituksen toivomalla tavalla. Lakihankkeiden – ja hallituksen toimintakyvyn – kannalta keskeiseksi kysymykseksi nouseekin usein juuri perustuslakivaliokunnan kanta.

Entistä useampi poliittinen kysymys näyttäytyy nimenomaan perustuslaillisena ja perusoikeudellisena kysymyksenä.

Jos asia kaatuu perustuslakivaliokunnan käsittelyssä, hallitus voi jopa kaatua, kuten kävi Juha Sipilän hallitukselle loppuvuodesta 2019, kun silloinen sote-uudistus kariutui lopullisesti.

Juuri tämän vuoksi valiokunta on journalistisesti tärkeä ja kiinnostava, kuten eräs toimittaja kuvaa haastattelussa:

“Ja minun näkemyksen mukaan kysymys on nimenomaan siitä, että se [valiokunta] on näiden sote-uudistusten yhteydessä noussut niin keskeiseen rooliin ja tämmöisen niin sanotun kuninkaantekijän asemaan.”

Vuodot palvelevat poliittisia tarkoitusperiä

Hyvien, luottamuksellisten lähdesuhteiden rakentaminen ja vaaliminen on keskeinen osa politiikan journalistin työtä. Haastatteluistamme ilmenee, että perustuslakivaliokuntaa seuraaville toimittajille tärkeitä lähteitä ovat niin valiokunnan jäsenet ja virkamiehet kuin valiokunnan kuulemat oikeudelliset asiantuntijatkin.

Perustuslakivaliokunnan kohdalla luottamuksellisuus korostuu, sillä valiokunnan julkisuuslinja on perinteisesti ollut varsin tiukka. Eräs toimittaja kertoo, että perustuslakivaliokunnan jäsenten kohdalla “vuototulppa” on tiukemmalla kuin muiden valiokuntien.

Valiokunnan pidättyväinen suhtautuminen julkisuuteen palvelee sen tavoitetta pysytellä puoluepolitiikan konfliktien yläpuolella. Valiokunnan toimintatapoihin kuuluu se, että keskeneräisiä asioita ei käsitellä mediajulkisuudessa.

Jäsenet saattavat kuitenkin suostua taustoittamaan esimerkiksi valiokuntakäsittelyn taustoja, jos he voivat luottaa siihen, että toimittaja käsittelee tietoja luottamuksellisesti. Luottamus syntyy ajan kanssa, kuten eräs politiikan toimittaja kuvaa:

“Sitten kun ne on pari kertaa nähnyt, että okei, tähän voi luottaa, että sille voi vähän kertoa, vaikka että missä mennään ja tälleen taustaksi ja se ei kirjoita mitään siitä ennen kuin se [valiokunnan] käsittely on valmis. Niin näin se [luottamus] syntyy.”

Paikoin valiokunnasta kuitenkin myös vuodetaan tietoja politiikan toimittajille. Toimittajat arvioivat, että valiokunnassa istuvat kansanedustajat tai näiden avustajat saattavat vuotaa medialle esimerkiksi valiokunnan lausuntoluonnoksen silloin, kun lakiesitystä pyritään kampeamaan julkisen paineen avulla johonkin suuntaan.

Valiokunnan pidättyväinen suhtautuminen julkisuuteen palvelee sen tavoitetta pysytellä puoluepolitiikan konfliktien yläpuolella.

Sote-uudistus nousee haastatteluissamme esiin esimerkkinä vuotojen poliittisista motiiveista. Vuotamalla perustuslakivaliokunnan sote-lausunnon luonnoksen oppositiopuolueet pyrkivät kaatamaan Sipilän hallituksen sote-esityksen, kuten eräs journalisti kuvaa:

“Silloin kun se sote-lausunto [vuosi], ja sehän oli kaikkein graavein vuoto, jolla on nyt sitten ollut näitä heijastusvaikutuksia. Niin silloin kun se vuodettiin, niin sehän vuodettiin poliittisista syistä, ja henkilökohtaisesti epäilen, että se tuli [puolueen nimi poistettu] avustajakunnasta se vuoto medialle.”

Oikeuden ja politiikan rajapinnalla

Eduskunnan perustuslakivaliokunnalla on keskeinen rooli suomalaisessa perustuslainmukaisuuden valvonnassa. Valiokunta on pyrkinyt toimimaan oikeudellisen instituution tavoin. Onkin tärkeää, että valiokunnan päätöksenteko ei mukaile eduskunnan hallitus-oppositio-linjaa.

Toisaalta oikeudellisen harkinnan ja poliittisten tavoitteiden välinen jännite on kansanedustajista koostuvan valiokunnan kohdalla ilmeinen.

Mediajulkisuutta ja esimerkiksi vuotoja voidaan käyttää politiikan työvälineinä. Paikoin valiokunnan toiminta näyttäytyykin toimittajien arvioissa silkkana politikointina.

Suomalaiseen oikeusjärjestykseen vaikuttaneet muutokset – perusoikeusuudistus, Euroopan neuvoston ja EU:n jäsenyys sekä vuoden 2000 perustuslain kokonaisuudistus – ovat vahvistaneet perus- ja ihmisoikeuksien ja niitä tulkitsevan perustuslakivaliokunnan asemaa. Valiokunnan rooli poliittisen liikkumatilan sääntelijänä korostuu, mikä on omiaan vaikeuttamaan poliittisten ja oikeudellisten tavoitteiden välistä nuorallatanssia.

Jännitteet heijastuvat myös tutkimusaineistoomme. Mediajulkisuutta ja esimerkiksi vuotoja voidaan käyttää politiikan työvälineinä. Paikoin valiokunnan toiminta näyttäytyykin toimittajien arvioissa silkkana politikointina.

Puoluepolitiikka lienee aina ollut jossain määrin läsnä perustuslakivaliokunnassa, kuten myös haastattelemamme politiikan toimittajat kuvaavat. Voi kuitenkin olla, että valiokunnalle tärkeän konsensus- ja puolueettomuuskulttuurin vaaliminen käy entistä vaikeammaksi, kun entistä useampi politiikan kysymys ratkaistaan oikeudellisin keinoin.

Perustuslain tulkitsijat tulevat myös vastaisuudessa ratkaisemaan ainakin välillisesti monia merkittäviä suomalaisen yhteiskunnan kysymyksiä. Perustuslakivaliokunnan tehtäväksi tulee lausua myös Suomen Nato-jäsenyyteen liittyvistä perustuslain tulkintakysymyksistä.

On siis ymmärrettävää, että perustuslakitulkintojen legitiimiys ja läpinäkyvyys kiinnostavat niin suurta yleisöä, toimittajia kuin tutkijoitakin.

VTT Timo Harjuniemi on vieraileva tutkija Helsingin yliopiston valtiotieteellisessä tiedekunnassa. Kevään ja alkukesän 2022 hän työskentelee tutkijana Demos Research Institutella.

OTT Maija Dahlberg työskentelee Suomen Akatemian tutkijatohtorina Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitoksella.

Kirjoitus perustuu kirjoittajien Lakimies 2/2022-lehdessä julkaistuun vertaisarvioituun artikkeliin Politiikan ”kuninkaantekijä” – Politiikan journalismin suhde eduskunnan perustuslakivaliokuntaan.

Artikkelin siteerausohje: Harjuniemi, Timo ja Dahlberg, Maija. 2022. ”Perus- ja ihmisoikeuksien vahti ja politiikan kuninkaantekijä.” Politiikasta, 19.5.2022. https://politiikasta.fi/perus-ja-ihmisoikeuksien-vahti-ja-politiikan-kuninkaantekija/

Julkaisu Perus- ja ihmisoikeuksien vahti ja politiikan kuninkaantekijä ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Tässä artikkelissa haluamme nostaa esiin kysymyksen: kenen tarpeisiin ja mitä tavoitteita palvelemaan potilastietojärjestelmäuudistuksia tehdään? Nyt julkisuudessa käytävä kriittinen keskustelu potilastietojärjestelmistä voitaisiin kääntää sote-järjestelmän kehittämisen pääomaksi.

”Potilastietojärjestelmä vaikuttaa lääkärin työhön. Kun yhteistyö sujuu, aikaa riittää potilaalle ja hermoja säästyy”, kirjoittaa Lääkärilehden vastaava päätoimittaja Pekka Nykänen. Julkisessa keskustelussa Apotti-potilastietojärjestelmän ja käyttäjän välisestä yhteistyöstä piirtyy kaikkea muuta kuin ruusuinen kuva. Mediassa kerrotaan laajasti Apottiin liittyvistä ongelmista, joiden seurauksena esimerkiksi potilasturvallisuuden ja hoidon tehokkuuden on katsottu olevan vaarassa.

Kriittiset käyttäjäkokemukset ovat saaneet runsaasti palstatilaa.

Kuten Matias Nurminen ja Pasi Raatikainen kirjoittavat verkkolehti Alustan artikkelissaan, ohjaa tietojärjestelmiä koskevia kertomuksia negatiivinen mallitarina: tietojärjestelmistä kerrotaan vasta kun ne eivät toimi. Siksi on varsin ymmärrettävää, että kriittiset käyttäjäkokemukset ovat saaneet runsaasti palstatilaa. Erityisesti Apotin käyttöönottoon ja järjestelmässä ilmenneisiin ongelmiin liittyviä päivityksiä ja kokemuksia löytyy uuvuttavuuteen asti myös muun muassa apottikokemus.fi-sivustolta.

Konfliktit systeemisen muutoksen käyttövoimana

Apotti-potilastietojärjestelmän käyttöönoton keskeisenä tavoitteena on ollut sosiaali- ja terveyspalveluiden integraatio sekä sote-järjestelmän kokonaisvaltainen kehittäminen. Toisin sanoen Apotti-potilastietojärjestelmän avulla on tavoiteltu sote-palvelujärjestelmän systeemistä muutosta. Sosiaali- ja terveyspalveluiden palvelujärjestelmän kehittäminen vaatii systeemisen muutoksen ymmärtämistä, ja tätä voidaan tarkastella konfliktien avulla. Systeemisessä muutoksessa konfliktit ovat osa muutoksen käyttövoimaa ja siksi niiden näkyväksi tekeminen maton alle lakaisemisen sijaan on välttämätöntä.

2020-luvulla julkisten palveluiden tutkimuksen painopiste on siirtynyt enenevissä määrin kohti systeemiajattelua. Systeemiajattelun mukaisesti sote-palvelujärjestelmien toimijat pyrkivät parhaimmillaan yhteistyössä vastaamaan spontaanisti, tavoitteellisesti ja yhteisiin hyötyihin perustuen monimutkaisen kontekstin ja aiheuttamiin haasteisiin esimerkiksi asukkaiden ja asiakkaiden hyvinvoinnin parantamiseksi.

Systeemisessä muutoksessa konfliktit ovat osa muutoksen käyttövoimaa ja siksi niiden näkyväksi tekeminen maton alle lakaisemisen sijaan on välttämätöntä.

Julkisessa keskustelussa median esiin nostamilla Apotti-potilastietojärjestelmän käyttöönottoon liittyvillä ongelmilla, eli julkisiksi tapahtumiksi eskaloituneilla konflikteilla, on vaikutusta myös laajemmin sote-järjestelmämme toimintaan, kehittämiseen ja päätöksentekoon. Esimerkiksi poliittiset päätökset sote-tietojärjestelmien hankinnasts ja käyttöönotosta  ovat osaltaan seurausta niistä institutionaalisista asetelmista, joita tietojärjestelmiin liitetään mediassa. Tietojärjestelmähankkeet ovat usein massiivisia, kustannuksiltaan suuria ja vaikutuksiltaan ennakoimattomia, mikä tekee niihin kohdistuvasta poliittisesta päätöksenteosta haasteellista.

Erilaisten toiminnan ja päätöksenteon taustalla vaikuttavien institutionaalisten asetelmien eli ihmisten vuorovaikutukseen mukanaan tuomien arvojen, tavoitteiden, uskomusten ja toimintatapojen näkyväksi tekeminen on siksi aivan keskeistä, kun tavoitellaan systeemistä muutosta. Systeemisessä muutoksessa erilaiset näkökulmat, arvot, tavoitteet ja toimintatavat saatetaan yhteen ja tämä erilaisuuden törmääminen mahdollistaa uudenlaiset kehityskulut, eli uudenlaisen ajattelun, toimintatapojen ja päätösten syntymisen.

Käyttäjäkokemusten tarkastelu estää konfliktien eskaloitumisen

Potilastietojärjestelmien kehittämisessä ja erityisesti Apotin tapauksessa keskeinen konflikti syntyy potilastietojärjestelmän ja sen käyttäjän välillä. Nämä käyttäjän ja järjestelmän rajapinnassa kytevät konfliktit ovat myös systeemisen muutoksen käyttövoimaa.

Perinteisesti konflikteja on totuttu ajattelemaan kriisiytyneinä ihmisten välisinä julkisina tapahtumina. Konflikti piilottaa sisäänsä kuitenkin laajan skaalan ihmisten ja teknologian välistä yhteensopimattomuutta ja erilaisuutta. Jotta konfliktit voitaisiin ymmärtää systeemisen muutoksen edellytyksinä ja aikaansaajina, tulee käsityksemme konflikteista muuttua ja laajentua.

Konfliktit voidaan ajatella eräänlaiselle liukuvalle janalle, jonka alkupäässä ovat tässä tapauksessa sote-järjestelmään liittyvien toimijoiden ja teknologisten ratkaisuiden erilaiset, usein ristiriitaisetkin institutionaaliset asetelmat ja tämän erilaisuuden aikaansaamat jännitteet. Koska nämä erilaiset institutionaaliset asetelmat vaikuttavat systeemisen muutoksen suuntaan eli toimintaan ja päätöksentekoon, on niiden näkyväksi tekeminen keskeistä systeemisen muutoksen aikaansaamiselle.

Jo eskaloituneen konfliktin ratkaisu on äärimmäisen vaikeaa tai joskus jopa mahdotonta erilaisista tehdyistä päätöksistä ja kontekstin asettamista reunaehdoista johtuen.

Uuden luominen, ajattelun ja toimintatapojen kehittyminen ja yhteisen ymmärryksen löytäminen tapahtuu konfliktien ansiosta, vuorovaikutuksen kautta ja erilaisuutta yhteensovittamalla.

Mitä pidemmälle erilaisuudesta johtuvien jännitteiden annetaan kasvaa niitä tarkastelematta, liukuu osoitin konfliktijanalla kohti loppupään eskaloitunutta julkista konfliktitilannetta. Jo eskaloituneen konfliktin ratkaisu on äärimmäisen vaikeaa tai joskus jopa mahdotonta erilaisista tehdyistä päätöksistä ja kontekstin asettamista reunaehdoista johtuen. Mikäli kiistanalainen potilastietojärjestelmä on jo hankittu, siihen on sijoitettu valtavasti rahaa ja sen muuttaminen on vaikeaa tai jopa mahdotonta. Keskeistä on myös ymmärtää, millaiset reunaehdot lainsäädäntö ja poliittiset päätökset asettavat sote-järjestelmän kehittämismahdollisuuksille.

Konfliktit nostavat esiin valtaan, politiikkaan ja eettisyyteen liittyviä kysymyksiä

Julkisuudessa käyty erittäin negatiivinen ja kriittinen keskustelu Apotti-potilastietojärjestelmän käyttöönotosta edustaa jo eskaloitunutta julkista konfliktitilannetta. Keskustelu tekee näkyväksi muun muassa sen, kenellä on valta määritellä, millainen järjestelmä parhaiten tukee hyvinvoinnin kehittämistä ja millaiset sekä kenen toimintatavat, arvot, uskomukset ja tavoitteet päätösten taustalla vaikuttavat. Ketä kuunnellaan?

Julkisessa keskustelussa äänessä ovat kriittisine puheenvuoroineen lääkärit, joilla on vahva professionaalinen asema. Kuitenkin sote-järjestelmässä paitsi terveydenhuollon ja sairauksien hoidon ammattilaiset niin myös sosiaalipalveluiden parissa työskentelevät ammattilaiset ovat keskeisessä roolissa hyvinvoinnin kehittämisessä. Turhan usein heidän äänensä jää marginaaliin sekä julkisessa keskustelussa että tutkimuksessa.

Lääkärin ammatin vahva asema mahdollistaa sen, että lääkäreiden on turvallista kritisoida järjestelmää avoimesti. Kun lääkäri nostaa kokemansa konfliktin esiin, hän ei todennäköisesti pellkää työnsä tai asemansa menettämistä. Lääkäri voi olettaa, että hänen kokemuksellaan on vaikutusta potilastietojärjestelmän kehittämiseen.

Lääkäreiden on turvallista kritisoida järjestelmää avoimesti.

Sosiaalityötä tekevien asiantuntijoiden professionaalinen asema ja arvostus sen sijaan ei ole yhtä vakiintunut kuin lääkäreiden. Tämä epäsuhta väistämättä vaikeuttaa koettujen konfliktien esiin nostamista.

Jotta voisimme löytää keinoja kehittää sekä sote-järjestelmää että potilastietojärjestelmiä kestävällä tavalla, tarvitsemme mukaan Apottia arjen työssään käyttävien sosiaalialan ammattilaisten äänen ja kertomukset. Käyttäjäkokemusten esiin nostaminen tutkimuksen keinoin mahdollistaa ihmisten ja teknologian välisten jännitteiden esiin nostamisen ja tarkastelun systeemisen muutoksen mahdollistajina ennen tilanteen kriisiytymistä.

Kuten julkinen keskustelu Apotti-potilastietojärjestelmän käyttöönotosta osoittaa, jo eskaloituneet konfliktit ovat tosiasia ja vakava uhka sote-järjestelmän kehittämiselle. Johtoajatukseksi kaikkien potilas- ja tietojärjestelmien suunnittelussa, käyttöönotossa ja kehittämisessä tulisi nostaa se, millainen järjestelmä tukee parhaalla mahdollisella tavalla sitä käyttävien ammattilaisten työtä niin, että he pystyvät keskittymään asiakkaiden ja asukkaiden hyvinvoinnin parantamiseen.

Millainen järjestelmä tukee parhaalla mahdollisella tavalla sitä käyttävien ammattilaisten työtä niin, että he pystyvät keskittymään asiakkaiden ja asukkaiden hyvinvoinnin parantamiseen?

Toivomme, että tätä kysytään käyttäjiltä ennen konfliktien eskaloitumista. Esiin nouseviin epäkohtiin on puututtava määrätietoisesti ja vuorovaikutteisella johtamisella. On työntekijöiden, johtajien ja järjestelmäkehittäjien yhteinen asia, että potilastietojärjestelmästä saadaan toimiva.

Sote-johtajilta edellytetään nyt käyttäjien ja tietojärjestelmän välisten konfliktien esiin nostamista ja niiden tarkastelun avulla ongelmakohtiin puuttumista. Ratkaisukeskeisellä johtamisella ja luottamusta edistävällä läsnäololla potilastietojärjestelmien kehittäminen ja sote-järjestelmämme kehittäminen systeemistä muutosta edistävällä tavalla on mahdollista.

Kirjoitus perustuu käynnissä olevaan INFOSTORY – Tarinat tietotekniikan toteuttamisessa tutkimushankkeeseen. Tampereen yliopiston monitieteinen kertomuksen tutkimusta, tietojärjestelmätutkimusta ja hallintotiedettä yhdistelevä hanke on Emil Aaltosen säätiön rahoittama.

HT Paula Rossi toimii tutkijatohtorina Tampereen yliopistossa INFOSTORY-hankkeessa.

Professori Jari Stenvall on osahankkeen johtaja INFOSTORY-hankkeessa.

Julkaisu Apotti ja käyttäjäkokemusten tutkimuksen tarve ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Hallituksen viime vuoden lopulla antama esitys hyvinvointialueiden perustamisesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistuksesta on parhaillaan eduskunnan käsiteltävänä. Sen hyväksyminen on vielä epävarmaa, mutta kuitenkin todennäköisempää kuin edellisillä kierroksilla. Julkisessa keskustelussa uudistus on painunut monen muun lainsäädäntöprosessin lailla koronan varjoon. Erityisen vähälle huomiolle ovat jääneet uudistuksen vaikutukset perustuslakiin kirjattujen demokratian peruskäsitteiden eli kansanvaltaisuuden, yhdenvertaisuuden ja vaali- ja osallistumisoikeuksien toteutumiseen.

Uudistusta ja sen nauttimaa legitimiteettiä onkin tärkeää arvioida kansalaisten poliittisen osallisuuden, vaikuttamisen ja edustukselliseen demokratiaan kohdistuvan luottamuksen näkökulmasta. Miten uudistuksen keskeinen tavoite edistää väestön terveyttä ja turvata riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti kaikille asuinalueesta riippumatta ilmenee käytännön poliittisessa päätöksenteossa?

Erityisen vähälle huomiolle ovat jääneet soteuudistuksen vaikutukset perustuslakiin kirjattujen demokratian peruskäsitteiden eli kansanvaltaisuuden, yhdenvertaisuuden ja vaali- ja osallistumisoikeuksien toteutumiseen.

Tältä osin on keskeistä, millaiseksi edustuksellisen päätöksenteon areenoiksi esitetyt hyvinvointialueet muodostuvat, miten kansalaiset kokevat yhdenvertaisuuden niissä toteutuvan ja millaiset mahdollisuudet kansalaisilla on saada tietoa sekä osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon. Näiltä osin tulee huomioida etenkin ne ryhmät, jotka jäävät poliittisessa vaikuttamisessa usein marginaaliin, kuten nuoret, matalasti koulutetut, terveysongelmista kärsivät ja ulkomaalaistaustaiset äänestäjät.

Aluevaltuusto päätöksentekijänä

Hallituksen esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 21 hyvinvointialuetta, jotka ovat julkisoikeudellisia yhteisöjä ja joilla on alueellaan itsehallinto. Niillä ei ole omaa verotusoikeutta tai lähtökohtaisesti mahdollisuutta ottaa pitkäkestoista lainaa vaan niiden toiminta rahoitetaan erikseen lailla säädettävällä valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä maksuilla. Suomi tulee tässä poikkeamaan useista Länsi-Euroopan maista, joissa itsehallinnollisilla yksiköillä on verotusoikeus.

Hyvinvointialueiden ylin päättävä elin olisi aluevaltuusto, joka valitaan suorilla aluevaaleilla. Kuntavaalien yhteydessä järjestetyissä aluevaaleissa kaikilla alueen asukkailla olisi yleinen ja yhtäläinen äänioikeus. Kukin hyvinvointialue muodostaa yhden vaalipiirin. Valittavan aluevaltuuston koko on riippuvainen hyvinvointialueen asukasluvusta vaihdellen 59 jäsenestä 89 jäseneen. Valtuusto voisi kuitenkin itse päättää myös suuremmasta valtuutettujen lukumäärästä.

Valtuuston koko on olennainen kysymys äänestysaktiivisuuden kannalta. Kuntavaalien osalta on havaittu, että äänestysaktiivisuus kasvaa valtuustopaikkojen myötä. Vaikutus ei johdu ehdokkaiden määrän kasvusta vaan siitä, että yksittäisen äänestäjän mahdollisuus vaikuttaa vaalin lopputulokseen on suurempi, koska viimeiset valtuustopaikat jaetaan pienemmillä äänimäärillä. Vaalien kilpailullisuuden lisääntyminen todennäköisesti myös tehostaa kampanjointia, mikä voi osaltaan helpottaa aluevaltuustojen merkityksen avautumista äänestäjille.

Valtuuston koko on olennainen kysymys äänestysaktiivisuuden kannalta. Kuntavaalien osalta on havaittu, että äänestysaktiivisuus kasvaa valtuustopaikkojen myötä.

Niin äänestäjien kuin puolueiden ja ehdokkaiden kiinnostuksen herättämisen kannalta olennaisin kysymys liittyy aluevaltuustojen päätösvaltaan ja edustajien toimintamahdollisuuksiin päätöksentekoprosesseissa.  Tiivistetysti kyse on siitä, mistä kansalaiset äänestävät ja mistä valtuutetut päättävät. Tältä osin verotusoikeuden puuttuminen on merkittävä seikka. Perustuslakivaliokunta on aiemmissa lausunnoissaan katsonut, että verotusoikeus vahvistaisi kansanvallan toteutumista lisäämällä vaaleilla valitun elimen itsenäistä toimintavaltaa.

Äänestäjille tulisi kyetä viestimään ymmärrettävästi, mitkä kuntien nykyisistä tehtävistä siirtyvät aluevaltuustojen päätettäviksi ja mitä jää jäljelle kunnille, sillä se vaikuttaa paitsi kansalaisten haluun äänestää vaaleissa, myös vaaleihin olennaisesti kuuluvan vastuumekanismin toteutumiseen. Äänestäjille muodostuva selkeä kuva kunnanvaltuustojen ja aluevaltuustojen välisestä työnjaosta on erityisen tärkeää, mikäli ensimmäisiä vaaleja lukuun ottamatta aluevaltuustojen vaalit järjestettäisiin jatkossa yhtäaikaisesti kuntavaalien kanssa.

Äänestäjille tulisi kyetä viestimään ymmärrettävästi, mitkä kuntien nykyisistä tehtävistä siirtyvät aluevaltuustojen päätettäviksi ja mitä jää jäljelle kunnille, sillä se vaikuttaa paitsi kansalaisten haluun äänestää vaaleissa, myös vaaleihin olennaisesti kuuluvan vastuumekanismin toteutumiseen.

Yhtäaikaisuus johtaa helposti vaaliagendojen sekoittumiseen. Se myös lisää politiikan monimutkaisuutta, jonka äänestäjät kokevat jo nyt suureksi. Tämä voi entisestään lisätä osallistumisessa ilmenevää eriytymistä.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen ovat hyvinvointialueiden ja kuntien välisessä työnjaossa keskeisessä roolissa, sillä niiden järjestämiseen kuluu nykyisin noin puolet kuntien kustannuksista. Mikäli soteuudistus toteutuu, syyskuussa 2021 toimikautensa aloittavien kunnanvaltuustojen ratkaistavaksi tulee kysymys sotepalveluiden vastuun siirtämisestä hyvinvointialueille. Asia jakaa kuntia, sillä muutokset ovat selvästi pienempiä siellä, missä on jo integroitu kuntayhtymä. Muissa kunnissa vaaditaan huomattavasti enemmän valmisteluita ja sopeutumista.

Ketkä aluevaaleissa äänestävät ja miten?

Kansanvallan ja yhdenvertaisuuden näkökulmasta on keskeistä, että jokaisella hyvinvointialueen asukkaalla on kuntavaalien tapaan äänioikeus aluevaaleissa sen sijaan, että se sidottaisiin kansalaisuuteen, kuten valtiollisissa vaaleissa. Ulkomaalaistaustaisten äänioikeutettujen matalan osallistumistason vuoksi tulee panostaa erityisesti siihen, että ulkomaan kansalaiset ovat tietoisia sekä äänioikeudestaan että oikeudesta asettua ehdolle.

Hallituksen esityksessä todetaan, että aluevaaleista säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa ja valtuuston vaalimenettelystä vaalilainsäädännössä. Tammikuun lopussa vuonna 2022 järjestettävät ensimmäiset vaalit tarjoaisivat siten mahdollisuuden kokeilla koronaviruspandemian tarpeelliseksi osoittamia vaalilainsäädännön uudistuksia, joista keskeinen on kirjeäänestyksen käyttöönottaminen myös kotimaassa.

Ulkomaalaistaustaisten äänioikeutettujen matalan osallistumistason vuoksi tulee panostaa erityisesti siihen, että ulkomaan kansalaiset ovat tietoisia sekä äänioikeudestaan että oikeudesta asettua ehdolle.

Aluevaalit olisivat tähän erinomainen konteksti, etenkin mikäli niiden yhteydessä toimitetaan kunnallinen tai hyvinvointialueen kansanäänestys. Kunnallisissa kansanäänestyksissä kirjeäänestys on jo nyt selvästi suosituin äänestysmuoto. Hallituksen esityksessä myös linjataan, että aluevaltuusto voisi halutessaan päättää kunnan kansanäänestyksen toimittamisesta pelkästään kirjeäänestyksestä. Sen tarjoaminen vaihtoehtoisena äänestysmuotona aluevaaleissa olisi siten luontevaa.

Toinen harkitsemisen arvoinen uudistus olisi äänioikeusikärajan laskeminen 16 ikävuoteen, minkä poliittista kiinnittymistä lisäävästä vaikutuksesta on saatu rohkaisevia kokemuksia eri maista. Näin äänioikeus olisi lähempänä oikeutta tehdä kunnallinen tai hyvinvointialueen kansanäänestysaloite, joka on 15 vuotta täyttäneillä. Samalla poistuisi nykyisessä lainsäädännössä oleva epäsuhta: 15–17-vuotiaat saavat tehdä tai kannattaa aloitetta, mutta eivät saa äänestää varsinaisesta asiasta.

Harkitsemisen arvoinen uudistus olisi äänioikeusikärajan laskeminen 16 ikävuoteen, minkä poliittista kiinnittymistä lisäävästä vaikutuksesta on saatu rohkaisevia kokemuksia eri maista.

Äänioikeusikärajan laskeminen alue- ja kuntavaaleissa sekä kunnallisissa kansanäänestyksissä yhdistettynä syksyllä 2021 voimaan astuvaan oppivelvollisuusikärajan tarjoaisi nuorille varteenotettavan vaikutusmahdollisuuden, joka voitaisiin avata osana koko ikäluokan tavoittavaa toisen asteen opetusta.

Nuorempien ikäryhmien osallistumisen tueksi voisi harkita kohdennettua tiedotusta. Yksi mahdollisuus olisi toteuttaa oikeusministeriön johdolla toisen asteen oppilaitoksissa opiskeleville nuorille suunnattu tekstiviestikampanja, josta on tehty kokeiluja muun muassa Tanskassa. Tekstiviestissä voisi olla linkki esimerkiksi Yleisradion aluevaalikoneeseen sekä yhteistyössä nuorten kanssa laadittuun audiovisuaaliseen vaalimateriaaliin. Sosiaalinen media olisi kampanjan toteuttamisessa keskeisessä roolissa.

Aluevaalikampanjoinnin edellytykset

Yhdenvertaisten vaikutusmahdollisuuksien näkökulmasta niin kutsuttu piilevä äänikynnys, eli prosenttiosuus, jolla puolue varmasti saa yhden paikan valittavaan elimeen, on tärkeä kysymys. Aluevaltuustojen koko vaikuttaa suoraan sen muodostumiseen. Nyt esitetyillä aluilla piilevä äänikynnys jäisi 1–2 prosenttiin eli pienemmäksi kuin kuntavaaleissa ja eduskuntavaaleissa.

Erityisesti ensimmäiset aluevaalit ovat tärkeä ”sisäänheittotuote” aluevaltuustojen poliittiselle tunnettavuudelle, mihin vaikuttavat tarjolla olevien ehdokkaiden pätevyys ja kokemus. Ehdokasasettelu synnyttää kansalaisille kuvan aluevaltuustojen painoarvosta. Näin linjaus, että myös istuva kansanedustaja, Euroopan parlamentin jäsen tai kunnanvaltuutettu voi asettua ehdolle aluevaaleissa, on perusteltu, vaikka se voisikin johtaa tehtävien ja sitä kautta vaikutusvallan keskittymiseen.

Aluevaalien merkityksellisyyden kannalta olisi tärkeää, että tämä heijastuisi puolueiden ehdokaslistoilla. Jotta ehdokasasettelu onnistuu ja ehdokkaat panostavat vaaleihin, aluevaltuustojen edustajille on maksettava työhön nähden kohtuulliset palkkiot.

Ensimmäiset aluevaalit ovat tärkeä ”sisäänheittotuote” aluevaltuustojen poliittiselle tunnettavuudelle, mihin vaikuttavat tarjolla olevien ehdokkaiden pätevyys ja kokemus.

Vaalikampanjoihin on voitava panostaa, jotta ensimmäisistä aluevaaleista ei muodostu heti toisen tai kolmannen asteen vaaleja. Aluevaalit olisivat paremmin näkyvillä, mikäli puolueille myönnettäisiin erillistä rahoitusta vuoden 2022 vaaleihin. Puolueiden niukat kampanjointiresurssit tämän vuoden kuntavaalien ja vuoden 2023 eduskuntavaalien synnyttämässä vaalisumassa voivat ratkaisevasti kaventaa taloudellisesti huonommassa asemassa olevien ja vähemmän tunnettujen ehdokkaiden mahdollisuuksia sekä kampanjointiin että valituksi tulemiseen ja siten heikentää edustuksellisuuden toteutumista. Nämä ovat erityisen keskeisiä kysymyksiä ulkomaalaistaustaisten ehdokkaiden kohdalla.

Esitys aikaistaa ennakkoäänien laskemista kahdella tunnilla on kannatettava: se aikaistaa varsinaisen vaalituloksen selviämistä, koska suuri osa äänistä annetaan nykyisin ennakkoon. Vaalituloksen nopea selviäminen lisää luottamusta koko vaalijärjestelmään ja myös tuloslaskennan seuraamisen kiinnostavuutta.

Kaikissa äänestyspaikoissa tulisi siirtyä käyttämään sähköistä äänioikeusrekisteriä, jonne merkittäisiin tieto äänioikeuden käyttämisestä. Tämä helpottaisi aluevaaleissa vaikeammin tavoitettavat ryhmien tunnistamista, mikä auttaa suunnittelemaan osallistumismuotoja jatkossa mahdollisimman helpoiksi erilaisista taustoista lähtöisin oleville äänioikeutetuille.

Vaalien rinnalla tapahtuvan poliittisen osallisuuden ja vaikuttamisen mahdollistaminen

Hallituksen esityksessä linjataan, että uudistuksen vaikutukset demokratiaan, asukkaiden osallistumismahdollisuuksiin sekä poliittiseen toimintakulttuuriin ja -järjestelmään tulevat merkittävästi riippumaan siitä, millaiseksi hyvinvointialueiden toiminta ja muun muassa toimielin- ja päätöksentekorakenteet muodostuvat. Yhtä paljon uudistuksen demokraattisuuteen tulee vaikuttamaan, missä määrin hyvinvointialuilla otetaan käyttöön lain mahdollistamia osallistumis- ja vaikuttamistapoja, miten niitä eri alueilla sovelletaan ja missä määrin hyvinvointialueiden asukkaat kiinnostuvat vaikuttamisesta ja haluavat osallistua hyvinvointialueen toimintaan.

Kansalaisten osallisuus- ja vaikuttavuusmahdollisuuksien tasapuolisen jakautumisen kannalta on kuitenkin ongelmallista, mikäli niiden järjestäminen jätetään pitkälti hyvinvointialueiden oman aktiivisuuden varaan. Yhdenvertaisten osallisuusmahdollisuuksien turvaamiseksi tulisi hallituksen esityksessä määritellä jokin minimitaso, jolla vaikuttamistavat järjestetään. Nykyinen linjaus, jonka mukaan osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet tulisi ottaa huomioon hyvinvointialuestrategiassa, vaikuttaa ongelmalliselta, sillä kyseiset teemat voivat helposti jäädä akuutimpien vastuiden jalkoihin.

Kansalaisten osallisuus- ja vaikuttavuusmahdollisuuksien tasapuolisen jakautumisen kannalta on ongelmallista, mikäli niiden järjestäminen jätetään pitkälti hyvinvointialueiden oman aktiivisuuden varaan. Riskinä tosiallisten vaikuttamismahdollisuuksien kasaantuminen.

Erilaisten osallistumisväylien, kuten keskustelu- ja kuuntelutilaisuuksien, asukasraatien, kokemusasiantuntijuuden ja osallistuvan budjetoinnin, siirtely yhdeltä hallinnon tasolta toiselle voi esittää hämmennystä ja epätietoisuutta kansalaisten parissa. Kuten hallituksen esityksessä todetaan, asukkaan tulee tietää, missä asioissa tulisi pyrkiä vaikuttamaan kunnan ja missä hyvinvointialueen kautta. Tässä on ilmeisenä riskinä tosiallisten vaikuttamismahdollisuuksien kasaantuminen, kuten aina silloin, kun vastuuta siirretään kansalaisten oman aktiivisuuden varaan.  Lisäksi jotkin vaikuttamismuodot jäävät järjestämisen osalta kunnan ja hyvinvointialueiden välisille katvealueille.

Vanhojen osallistumismuotojen mekaaninen siirtäminen uudelle hallinnontasolle ei liene myöskään sikäli tarkoituksenmukaista, että uudessa tilanteessa tarjoutuu aina mahdollisuus kehittää kokonaan uusia osallistumis- ja vaikuttamismuotoja. Näiden ei tulisi myöskään jäädä pelkiksi kokeiluiksi tai yksittäisten viranhaltijoiden aktiivisuudesta riippuviksi toimintamalleiksi, vaan ne tulisi saada osaksi hyvinvointialueiden päätöksentekorakenteita. Yleisesti ottaen kansalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet tulisi toteuttaa läheisyysperiaatteen mukaisesti. Tältä osin lähidemokratian lähtökohta on olennainen.

Vaaleja täydentäviin osallistumismuotoihin on sisällytetty myös aloiteoikeutta koskeva osio. Tämä on tärkeä siinäkin suhteessa, että valtakunnallisen kansalaisaloiteinstituution on todettu tasaavan poliittisessa osallistumisessa muutoin ilmeneviä resurssipohjaisia eroja ja se on suosittu etenkin nuorten keskuudessa. Kuten kansanäänestyksen järjestämisessä, myös kansanäänestysaloitteessa on seurattu kuntalain esimerkkiä. Kansanäänestysaloitteen voisi tehdä vähintään neljä prosenttia kunnan asukkaista.

Kunnallisten kansanäänestysaloitteiden esimerkki ei kuitenkaan ole paras mahdollinen, sillä kunnallinen kansanäänestysaloite johtaa vain harvoin kansanäänestykseen. Tämä voi olla hyvinkin turhauttavaa aloitteen tekijöille. Turhautumista voisi lievittää se, että aloitteen tekijöitä kuultaisiin aluevaltuustossa.

Keskeiset mahdollisuudet demokratian kannalta

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistus on laaja kokonaisuus, jolla on vaikutuksia kansalaisten kokemukseen julkishallinnon ja sitä kautta koko poliittisen järjestelmän toimivuudesta. Uudistuksen vaikutuksia kansanvaltaisuuteen, kansalaisten vaikuttamiseen ja demokratiaan ei siten voi rajata uudistuksen muusta sisällöstä irralliseksi osioksi.

Uudistuksessa on lähdetty siitä, että edustuksellisuuden tulee toteutua uuden hyvinvointialueen keskeisen päättävän elimen eli aluevaltuuston valinnassa, ja että vaaleissa tapahtuvaa osallisuutta tulee tukea myös muiden vaikuttamiskanavien kautta. Demokratian edistämisen kannalta nämä ovat erittäin myönteisiä linjauksia.

Miten hyvinvointialuepohjaiselle poliittiselle päätöksenteolle saadaan muodostettua oma identiteetti niin toimintamuotojen, edustusroolien kuin kansalaisten samastumiskokemusten osalta?

Uusi vaalityyppi tarjoaisi mahdollisuuden kokeilla pandemiakestävyyden kannalta välttämättömiä uudistuksia vaalilainsäädäntöön. Näistä keskeisin on kirjeäänestyksen laajentaminen kotimaassa asuviin äänioikeutettuihin. Myös äänioikeusikärajan laskemista tulisi harkita, jotta se olisi linjassa kunnallisen ja hyvinvointialueen kansanäänestysaloiteoikeuden kanssa.

Suurin panostusta vaativa kokonaisuus liittyy siihen, miten hyvinvointialuepohjaiselle poliittiselle päätöksenteolle saadaan muodostettua oma identiteetti niin toimintamuotojen, edustusroolien kuin kansalaisten samastumiskokemusten osalta. Läheisyysperiaatteen huomioiminen osallistumismuotojen suunnittelussa voi edesauttaa tätä tavoitetta.

Tähän nivoutuu myös kysymys tiedosta ja sitä kautta yhdenvertaisuuden turvaamisesta. Uudesta hallintorakenteesta ja siihen sisältyvistä kansalaisten vaikutus-, valvonta- ja vaikutusmekanismeista tulee viestiä siten, että tieto tavoittaa toimintavalmiuksiltaan erilaiset kansalaisryhmät.

Artikkeli perustuu kirjoittajan 28.4.2021 perustuslakivaliokunnalle laatimaan asiantuntijalausuntoon.

Hanna Wass on yleisen valtio-opin dosentti ja ”Kansalaisuuden kuilut ja kuplat (BIBU)” -hankkeen tutkija Helsingin yliopistossa.

Julkaisu Lisääkö soteuudistus demokratian hyvinvointia? ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusta on yritetty jo vuodesta 2005. Kaikki puolueet ovat lähes yksimielisiä keskeisistä tavoitteista eli järjestämis- ja rahoitusvastuun siirtämisestä laajemmille hartioille, sote-palveluiden integraatiosta, yhdenvertaisuuden parantamisesta ja ainakin jossain määrin myös valinnanvapauden lisäämisestä.

Miksi sote-uudistus jälleen kaatui kalkkiviivoille maaliskuussa 2019?

Sote-uudistusta kuvataan toisinaan monimutkaiseksi, jopa pirulliseksi ongelmaksi. Koko soppa kiteytyy kuitenkin kolmeen yksinkertaiseen kysymykseen: kuka järjestää, kuka tuottaa ja kuka rahoittaa julkiset sote-palvelut?

Koko uudistus kiteytyy kolmeen kysymykseen: kuka järjestää, kuka tuottaa ja kuka rahoittaa julkiset sote-palvelut?

Suomessa kunnat ovat vastanneet jo 150 vuoden ajan sote-palveluista. Sote-uudistus näyttäytyykin klassisena polkuriippuvuuden ongelmana. Historia sanelee ratkaisuja, jotka ovat nykyoloissa typeriä.

Kuntalain mukaan sote-palvelut kuuluvat kuntien vastuulle. Suomen kuntien asukasluku ja voimavarat poikkeavat runsaasti toisistaan. Vuonna 2017 suurimmassa kunnassa eli Helsingissä oli 639 229 asukasta, kun pienimmässä Sottungan kunnassa oli 94 asukasta.

Perustuslaki turvaa asukasluvusta riippumatta kaikille kunnille itsehallinnon eli kunnat voivat itse päättää – tietyin rajoituksin – siitä, miten ne järjestävät sote-palvelut.

Selvitäkseen vastuiden ja voimavarojen ristiriidasta kunnat ovat itsehallinnon puitteissa päätyneet monimutkaisiin yhteistoiminta- ja ulkoistusjärjestelyihin, joita kutsutaan toisinaan ”hallintohimmeleiksi”. Ainoa mahdollisuus yhdenvertaisen sote-uudistuksen toteuttamiseen on vastuun siirtäminen kunnilta ylemmälle tasolle.

Sote-uudistuksen epäonnistumista voi analysoida kääntämällä asetelman ylösalaisin ja kysymällä, miksi uudistus olisi muka voinut onnistua.

Miten voittaa tahmeus?

Tutkijat Peter Boettke, Christopher Coyne ja Peter Leeson jakavat kansallisvaltioon vaikuttavat instituutiot kolmeen luokkaan: ulkopuoliset eksogeeniset instituutiot, sisäpuoliset eksogeeniset instituutiot ja sisäpuoliset endogeeniset instituutiot. Sote-uudistuksen kontekstissa ulkopuolisia eksogeenisia instituutioita suhteessa kuntiin ja niiden asukkaisiin edustavat ministeriöt sekä sote-uudistusta ulkoapäin kunnille pakottava hallitus.

Sisäpuolisia eksogeenisia instituutioita ovat kuntien omat sote-instituutiot eli sote-palveluiden nykyiset rakenteet, joista tärkeimpiä ovat sairaanhoitopiirit, muut sote-palveluita tuottavat kuntayhtymät sekä kuntien itse tai ulkoistettuina tarjoamat sote-palvelut.

Boettken, Coynen ja Leesonin teoretisoinnissa sisäpuoliset endogeeniset instituutiot ovat ajan kuluessa paikallisiin tarpeisiin syntyneet arkiset instituutiot, jotka ovat muodostuneet osaksi ihmisten kokemusmaailmaa ja sosiaalisia suhteita.

Sote-konteksissa tämä koskee niitä käytäntöjä, joiden perusteella ihmiset hakevat apua terveydellisiin ja sosiaalisiin ongelmiin tai pyrkivät ratkaisemaan näitä ongelmia paikallisella tasolla. Samaan piiriin liitetään poliitikkojen ja asiantuntijoiden kokemustieto siitä, miten sote-palveluita hallitaan.

Ihmisten on helpompi hyväksyä ja omaksua uudistuksia, joissa on tuttuja ja hyväksi havaittuja elementtejä.

Boettke kumppaneineen väittää, että ulkopuoliset eksogeeniset instituutiot voivat toteuttaa kestäviä muutoksia vain silloin, jos ne löytävät kaikupohjaa sisäpuolisista eksogeenisista ja erityisesti sisäpuolisista endogeenisista instituutioista. Yksinkertaisesti sanottuna tämä tarkoittaa, että ihmisten on helpompi hyväksyä ja omaksua uudistuksia, joissa on tuttuja ja hyväksi havaittuja elementtejä.

Sote-kontekstissa uudistuksen toteuttaminen – instituutioiden tahmeuden voittaminen – edellyttäisi sitä, että uudistus kytkeytyisi paikallisiin rakenteisiin ja asukkaiden hyväksi havaitsemiin käytäntöihin.

Päätös alueiden määristä

Kesällä 2015 aloittanut Juha Sipilän hallitus alkoi toteuttaa uudistusta tukeutuen edellisen hallituksen aikana tehtyyn parlamentaariseen valmisteluun: hallitus halusi siirtää vastuun sote-palveluiden järjestämisestä kuntia laajemmille alueille ja tämän jälkeen laajentaa valinnanvapautta sote-palveluissa.

Sote-asiantuntijoita ja käytännön toimijoita kuullut ja erilaisia hallintomalleja selvittänyt virkamiestyöryhmä päätyi marraskuun 2015 alussa ehdottamaan 12 alueen mallia, joka olisi tukeutunut täyden palvelun sairaaloiden ympärille. Yllättäen työryhmien ehdotukset eivät kuitenkaan kelvanneet keskustapuolueelle. Hallituskriisin uhalla se jyräsi läpi 18 maakunnan mallin.

Maakuntamallin peruste oli rationaalinen: se tukeutui jo olemassa oleviin ja asukkaille tuttuihin maakuntiin.

Kokoomus onnistui neuvottelemaan kaksi muutosta. Sote-järjestäjiä olisi 15 ja kolme muuta maakuntaa järjestäisivät sote-palvelut tukeutuen toiseen maakuntaan. Toisena toivomuksena kokoomus sai läpi valinnanvapauden toteuttamisen uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa. Ensimmäinen muutos unohdettiin vähin erin perustuslain vastaisena, toisella oli kohtalokkaita seurauksia uudistukselle.

Maakuntamalli oli toki keskustapuolueen tärkeä poliittinen tavoite, mutta sen peruste oli myös rationaalinen: se tukeutui jo olemassa oleviin ja asukkaille (sekä erityisesti keskustapuolueen kannattajille) tuttuihin maakuntiin. Sen sijaan valinnanvapaus oli kansalaisille vieraampi asia. Palveluissa on jo aikaisemmin ollut valinnanvapautta, mutta asukkaat eivät ole sitä kovinkaan paljon käyttäneet.

Valinnanvapaus oli kansalaisille vieraampi asia.

Lehmänkaupaksi kuvattu päätös valinnanvapauden nostamisesta uudistuksen ykkösvaiheeseen syntyi yön pimeinä tunteina ilman asiantuntijavalmistelua. Se kasvatti ratkaisevasti sote-uudistuksen vaikeuskerrointa. Päätös ei kuitenkaan ollut yksinään kohtalokas.

Ylisuuri ”valinnanvapaus”

Hallitus antoi vastuun valinnanvapauden suunnittelusta professori Mats Brommelsin asiantuntijatyöryhmälle. Brommelsin työryhmän raportti hahmotteli erilaisia vaihtoehtoja, joista kaikki merkitsivät vallankumousta peruspalveluiden järjestämisessä ja rahoituksessa.

Brommelsin työryhmän mallien perusajatuksen mukaan jokaisessa maakunnassa toimisi terveys- ja hyvinvointikeskuksia (myöhemmin sote-keskuksia), jotka arvioivat asiakkaiden palvelutarpeita. Brommelsin mallit poikkesivat toisistaan sen mukaan, kuinka paljon keskukset tuottavat itse palveluita. Kaikissa tapauksissa merkittävä osa – jopa valtaosa – sote-rahoista kulkisi näiden keskusten kautta.

Toisin sanoen niistä tulisi sote-tuotannon uusia valtakeskuksia. Suomen valinnanvapaus olisi enemmän kuin muissa Pohjoismaissa tarjolla oleva mahdollisuus valita omaksi lääkärikseen kunnan terveyskeskus, tuttu ammatinharjoittaja tai pieni lääkäriasema.

Linjaukset herättivät huolen siitä, että valinnanvapaus olisi vain keppihevonen julkisten palveluiden tuotantorakenteen äkilliselle täyskäännökselle. Yksityisesti tuotetut palvelut olisivat siirtyneet täydentävästä roolista vallitsevaksi tuotantomuodoksi.

Hallitus ei huolia kuunnellut. Brommelsin loppuraportti ilmestyi toukokuun viimeisenä päivänä 2016. Vajaan kuukauden kuluttua sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtiovarainministeriö lähettivät yhteisen tiedotteen, jossa hahmotettiin valinnanvapauden jatkovalmistelua.

Reformiministerit olivat päättäneet toteuttaa erittäin laajan valinnanvapauden, johon sisältyi sote-keskuksen lisäksi myös henkilökohtainen budjetti ja palveluseteli (myöhemmin asiakasseteli). Myös tämä päätös syntyi pienessä piirissä ilman laajempaa asiantuntijavalmistelua.

Sote-uudistuksen toteuttamista vaikeutti ei siis vain se, että valinnanvapaus haluttiin toteuttaa saman aikaan hallintouudistuksen kanssa. Sitä vaikeutti myös se, että valinnanvapaus päätettiin toteuttaa erittäin laajana ja moniulotteisena uudistuksena, johon sisältyi myös enemmän tai vähemmän ilmeinen tavoite julkisten palveluiden tuotantorakenteen merkittävästä muuttamisesta.

Prototyypillä eduskuntaan

Kesäkuussa 2016 tehdyn linjauksen mukaisesti hallitus alkoi valmistella erittäin nopealla aikataululla sote-lakeja, mukaan lukien valinnanvapauslakia.

Asiantuntijat kritisoivat valinnanvapauslain valmistelua ankarasti kevään 2017 aikana, mutta kritiikin torjuivat uudistusta keskeisesti johtanut projektijohtaja Tuomas Pöysti ja sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee, jotka korostivat uudistuksen innovatiivisuutta. Näin vaikka myös alemman tason virkamiehet vastustivat lakiesitystä.

Eduskunnan kuulemat sote-asiantuntijat olivat sitä mieltä, ettei valinnanvapauslaki ollut toimeenpanokelpoinen. Kyseessä oli eräänlainen prototyyppi. Kireiden aikataulujen ja menettelyiden – muun muassa sote-keskusten yhtiöittämispakon – vuoksi sote-palvelut olisivat voineet ajautua systeemiseen kriisiin, joka olisi vaarantanut perustuslain kansalaisille turvaaman oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Keskeneräisen valinnanvapauslain tuominen eduskuntaan leimasi sen pysyvästi toteuttamiskelvottomaksi.

Perustuslakivaliokunta antoi valinnanvapauslaista niin tyrmäävän lausunnon, että hallitus päätti valmistella kokonaan uuden lakiesityksen. Keskeneräisen valinnanvapauslain tuominen eduskuntaan johti paitsi sote-uudistuksen merkittävään viivästymiseen myös leimasi sen pysyvästi toteuttamiskelvottomaksi.

Sillanaukee julkaisi blogikirjoituksen, jossa hän arvosteli perustuslakiasiantuntijoita kitkerään sävyyn: ”Uusia näkökulmia ja erilaista asiantuntijuutta on keskusteluun vaikea tuoda. Historiassa tätä voisi verrata Aristoteleen skolastiseen oppiin tai uskontokuntien fundamentalistien tapaan tulkita, mikä on oikeaa uskontoa.”

Samaan aikaan hallituksen toimintakyky oli heikentynyt perussuomalaisten hajoamisen ja kokoomuksen sote-hajaannuksen vuoksi. Vaikutusvaltainen Helsingin kokoomuslainen pormestari Jan Vapaavuori kokosi kuuden suuren kaupungin ryhmän, joka asettui vastustamaan uudistusta. Vapaavuoren linja sai vastakaikua myös eduskunnassa, missä muutamat kokoomuksen kansanedustajat kertoivat epäilevänsä uudistuksen mielekkyyttä.

Hallituksen sote-valmistelun takeltelu ja sote-enemmistön hupeneminen synnyttivät itseään ruokkivan mediaspekulaation uudistuksen kohtalosta.

Iltalypsy asiakassetelillä

Perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen hallitus antoi kesällä 2017 virkamiehille teknisen toimeksiannon. Uudessa esityksessä piti ottaa huomioon vain ne ongelmat, jotka edellyttivät perustuslakivaliokunnan mukaan muutosta.

Virkamiehet tekivät työtä käskettyä ja saivat pika-aikataululla valmiiksi esityksen, joka sai myös asiantuntijoilta varovaisen myönteisen vastaanoton. Esitys ei kuitenkaan kelvannut hallitukselle, joka halusi muokata sitä laajentamalla valinnanvapautta ja yksityistä palvelutuotantoa erikoissairaanhoitoon.

Tämä olisi muuttanut ratkaisevalla tavalla suomalaista erikoissairaanhoitoa. Asiakassetelien avulla yhtiöt olisivat pystyneet ohjaamaan sote-keskustensa asiakkaita omien sairaaloidensa asiakkaiksi. Tämä olisi vaarantanut julkisten sairaaloiden päivystyksen. Asiakassetelit olisivat lisäksi pakottaneet maakunnat sitomaan aikaisempaa enemmän varoja kiireettömiin ja vähemmän vakaviin, joskus itsestään paraneviin sairauksiin sekä erittäin kalliiseen laitoshoitoon.

Asiakassetelin laajentamisella erikoissairaanhoitoon ei ollut mitään tekemistä sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa.

Tämän sote-iltalypsyn kulusta ja yksityisten sote-yhtiöiden vaikuttamistoiminnasta on olemassa ristiriitaisia kertomuksia. Selvää on kuitenkin se, ettei asiakassetelin laajentamisella erikoissairaanhoitoon ollut mitään tekemistä sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa.

Hallitus korjaa esitystä

Asiantuntijoiden kritiikki vaikutti valmistellun. Hallitus otti syksyn 2017 aikana kahdesti taka-askelia asiakassetelin laajennuksessa. Lopullinen korjattu valinnanvapauslaki oli hyvin lähellä virkamiesten esittämää mallia. Aikaa oli kuitenkin hukattu useita kuukausia – ja samalla jo ennestään huonossa huudossa ollut uudistus sai lisää mainekolhuja.

Huhtikuussa 2018 perustuslakivaliokunta kuuli jälleen sote-asiantuntijoita. Tässä vaiheessa valinnanvapauslakiesitys ei ollut enää prototyyppi. Siirtymäaikojen, yhtiöittämispakon poistumisen ja muiden korjausten jälkeen malli oli selvästi toimenpanokelpoisempi kuin perustuslakivaliokunnan edelliskesänä arvioima malli.

Monet kuulluista asiantuntijoista suhtautuivat kuitenkin edelleen kriittisesti valinnanvapausmalliin. Osin näihin asiantuntijoihin nojautuen perustuslakivaliokunta kirjoitti kriittisen lausunnon valinnanvapauslakiesityksestä. Valinnanvapauslain käsittely viivästyi ja hallitus päätti jälleen lykätä sote-uudistuksen toimeenpanoa vuodella.

Loppusuoran työ jäi sosiaali- ja terveysvaliokunnan tehtäväksi. Työ ei kuitenkaan edennyt, sillä valiokunta riitautui poikkeuksellisella tavalla, mikä hidasti lakiesityksen etenemistä.

Perustuslakivaliokunta antoi uuden lausuntonsa sote-laeista vasta helmikuussa 2019. Lausunnon jyrkkyydestä on erilaisia käsityksiä. Lopputulos oli kuitenkin se, ettei sote-valiokunta kyennyt korjaamaan lakiesitystä perustuslain mukaiseksi ja se raukesi. Pääministeri Sipilä hajotti hallituksensa 8. maaliskuuta 2019.

Tulkinta

Boettken, Coynen ja Leesonin teorian valossa sote-uudistuksen kohtaloksi muodostui ennen muuta valinnanvapausmallin toteuttaminen. Maakuntamalli kytkeytyi jo olemassa oleviin ja asukkaille tuttuihin instituutioihin. Kuvaavaa on, että sote-uudistuksen kaatumisen jälkeenkin 18 alueen malli kelpasi kaikille muille suuremmille puolueille paitsi kokoomukselle.

Sen sijaan valinnanvapaus jäi vieraaksi kansalaisille, poliitikoille ja asiantuntijoillekin. Mallin markkinointi Ruotsin esimerkin mukaisena epäonnistui. Suomalaiset sote- ja perustuslakiasiantuntijat ilmaisivat vastenmielisyyttä mallia kohtaan, joka oli logiikaltaan uusi ja vieras eikä vastannut asiantuntijoiden ajatuksia siitä, miten uudistus pitäisi toteuttaa.

Sote- ja perustuslakiasiantuntijat ilmaisivat vastenmielisyyttä mallia kohtaan, joka oli logiikaltaan uusi ja vieras eikä vastannut asiantuntijoiden ajatuksia siitä, miten uudistus pitäisi toteuttaa.

Malli leimattiin yritykseksi suosia suuryrityksiä suomalaisten veronmaksajien kustannuksella. Sen sijaan malliin kuuluneet tavoitteet lääkärijonojen poistamisesta, innovaatioiden palkitsemisesta ja kansalaisen toimijuuden vahvistamisesta jäivät taka-alalle.

Sote-uudistuksen kaatumisen suuria voittajia olivat suuret kunnat, jotka pystyivät – ainakin toistaiseksi – pitämään sote-palvelut itsellään. Sama pätee sairaanhoitopiireihin.

Jos seuraavat sote-uudistajat haluavat onnistua murtamaan suurten kuntien vallan, heidän on kyettävä liittämään sote-mallinsa yksinkertaisemmin sekä niihin tapoihin, joilla kansalaiset nykyisin etsivät apua sosiaalisiin ja terveysongelmiinsa, että niihin käytäntöihin, joilla poliitikot hallitsevat näitä palveluita.

Heikki Hiilamo on sosiaalipolitiikan professori Helsingin yliopistossa. Hän on osallistunut eri asiantuntijarooleissa sote-uudistuksen valmisteluun vuodesta 2012.

Julkaisu Miksi sote-uudistus jälleen kerran epäonnistui? ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen ohjelma ”Ratkaisujen Suomi” julkistettiin 29.5.2015. Myöhemmin hallitus antoi neljä uutta tarkistettua toimintasuunnitelmaa. Hallitus arvioi säännöllisesti kärkihankkeiden ja reformien toteutumista ja päätti tarvittaessa uusista toimista tavoitteiden saavuttamiseksi.

Tämä oli pääministeri Sipilän omaksuma uusi toimintatapa. Yhtäältä se auttoi joidenkin keskeisten tavoitteiden, kuten työllisyyden parantamisen, saavuttamista. Toisaalta se merkitsi jatkuvasti uusia, nopeasti toteuttavia lainsäädäntöhankkeita, jotka koskivat esimerkiksi toimia, joiden avulla pyrittiin purkamaan työn vastaanottamista estäviä kannustinloukkuja.

Uudenlainen toimintatapa merkitsi jatkuvasti uusia, nopeasti toteuttavia lainsäädäntöhankkeita.

Näiden lakiehdotusten perustuslainmukaisuutta ei välttämättä ehditty selvittämään kunnolla siinä ajassa, kun uudistus piti tehdä. Tähän liittyvät ongelmat olivat esillä esimerkiksi loppuvuodesta 2016 valtioneuvoston oikeuskanslerin puheenvuoroissa.

Sipilän hallituskaudelle oli tyypillistä perustuslain nouseminen esiin ja julkisen keskustelun kohteeksi aiempaa useammin. Keskustelua käytiin aktiivisesti myös sosiaalisessa mediassa.

Vaikka sama ilmiö oli ollut havaittavissa jo edellisellä vaalikaudella, vuosina 2015–2019 perustuslakikeskustelu kävi aiempaa kiihkeämpänä. Keskeisiä puheenvuoroja olivat Juha Lavapuron ja Tuomas Ojasen kirjoitus ”Hallitusohjelma ja perustuslaki – tippuiko perustuslaki pois prosessikaaviosta?”, jossa he arvostelivat perusoikeuksien unohtumista hallitusohjelman laatijoilta, ja tiedustelulakien säätämiseen liittyvä Martin Scheininin kirjoitus ”Avoin kirje Sosialidemokraattiselle eduskuntaryhmälle, Vihreälle eduskuntaryhmälle, Vasemmistoliiton eduskuntaryhmälle ja Ruotsalaiselle eduskuntaryhmälle”.

Julkisuudessa molemmat kirjoitukset saivat aikaan vilkasta keskustelua ja myös runsaasti kritiikkiä. Joidenkin kriitikoiden mielestä kyse oli enemmän poliittisista mielipiteistä kuin oikeudellisista asiantuntija-arvioista. Muun muassa entinen perustuslakivaliokunnan puheenjohtaja Kimmo Sasi jatkoi aiempaa kritiikkiään. Toki myös toisenlaisia mielipiteitä esitettiin.

Soten perustuslakiongelmat

Sipilän hallituksen ohjelmaa lukiessa näin jälkikäteen on helppo arvata, että eräät sen kohdat tulisivat aiheuttamaan valtiosääntöoikeudellisia ongelmia, varsinkin mitä tulee sote-uudistukseen ja verkkovalvontaan.

Ongelmana ehkä kaiken kaikkiaan oli se, että hallitus oli asettanut itselleen niin suuria uudistustavoitteita. Joissakin se onnistuikin, mutta epäonnistui etenkin sote-uudistuksessa, kuten oli käynyt jo Jyrki Kataisen hallitukselle.

Kataisen hallituksen sote-malli kaatui perustuslaillisiin ongelmiin. Malli, jossa peruskunnille jäi vain rahoitusvastuu, ei täyttänyt perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain 121 §:n vaatimuksia, sillä kuntalaisten itsehallinto ei toteutunut.

Ongelmana ehkä kaiken kaikkiaan oli se, että hallitus oli asettanut itselleen niin suuria uudistustavoitteita.

Valiokunta piti sen sijaan mahdollisena sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien antamista kuntaa suuremmille itsehallintoalueille, joilla kansanvaltaisuus toteutuu välittömien vaalien kautta ja joilla on myös verotusoikeus. Valiokunta toisti kantansa siitä, että asian valmistelu oli perustelluinta antaa valtioneuvoston ja mahdollisesti myös laajapohjaisen parlamentaarisen elimen tehtäväksi.

Sipilän hallitus päätyi kuitenkin sotessa uudenlaiseen hallintoon, maakuntahallintoon ilman verotusoikeutta, ja niin sanottuun valinnanvapausmalliin, mikä tarkoittaa julkisen hallintotehtävän antamista yksityiselle.

Tässä tilanteessa jouduttiin perustuslain tulkinnassa aloittamaan ikään kuin alusta. Ongelmana oli muun muassa yhtiöittämisvelvollisuus; maakunnan tulee voida kuitenkin voida itse tuottaa sote-palveluja. Kyseessä oli kahden päähallituspuolueen tekemä valinta, jonka perustuslainmukaisuuden ongelmat olivat ainakin valtiosääntöasiantuntijoiden tiedossa alusta alkaen.

Jokainen asiaa seurannut on saattanut huomata, miten hallituspuolueiden edustajien mukaan syyllisiä siihen, että uudistusta ei saatu aikaan, ovat toisinaan olleet asiantuntijat, toisinaan virkamiehet. Harvemmin vika on ollut hallituksessa itsessään, joka kuitenkin teki heti taipaleensa alussa kompromissiin perustuvan päätöksen ajamastaan sote-mallista.

Eduskunnan perustuslakivaliokunnan asema

”Syyllisiä on kuitenkin turha etsiä. Sen sijaan jokaisen demokraattisten instituutioidemme toiminnasta aidosti välittävän pitäisi nyt laittaa käsi sydämelle ja luvata, ettei enää koskaan ryhdy sellaiseen toimintaan, joka on leimannut käsillä olevien esitysten valmistelua ja käsittelyä”, totesi yksi asiantuntija sosiaali- ja terveysvaliokunnalle antamassaan lausunnossa 7.3.2019 – siinä vaiheessa, kun hanke oli tosiasiassa hallituksessa jo haudattu.

Valitettavinta tässä prosessissa on perustuslakivaliokunnan kärsimä arvostuksen alennus. Julkisessa keskustelussa tulkittiin, että valiokunta toimii asiantuntijoiden ehdoilla ja twiittaamalla vaikutetaan valiokunnan tulkintoihin. Tällaisia puheenvuoroja esitettiin paitsi sosiaalisessa mediassa myös muussa poliittisessa keskustelussa tiedotusvälineissä.

Valitettavinta prosessissa on perustuslakivaliokunnan kärsimä arvostuksen alennus.

Valiokunnan on vaikea saavuttaa takaisin aiempi arvostettu asemansa ainakaan kovin nopeasti. Kuten valiokunnan asemasta jo pitkään huolensa esittänyt Kaarlo Tuori on todennut Lakimies-lehdessä vuonna 2018 julkaisemassaan ”Perustuslakivalvonta ja oikeuden kehittäminen – ylin lainkäyttö valtiovallan kolmijaon rajoilla” -artikkelissa, eräät entiset puheenjohtajatkin ovat kommenteillaan pyrkineet vahingoittamaan valiokuntaa.

Perustuslakivaliokunnasta on tehty syntipukki siihen, että hallitus ei ole saanut uudistuksiaan valmiiksi. Sellainen aina tarvitaan. Voidaan tosin kritisoida myös eräiden asiantuntijoina usein esiintyneiden juristien hyvin aktiivista twiittaamista ja omien lausuntojen levittämistä somessa avoimuuden nimissä.

Kriitikoiden mukaan ”asiantuntijatyö oli someajan hengessä kinastelua, kapea-alaisuutta ja oman osaamisen korostamista”. Ehkä ei osattu aavistaa, miten nopeasti twiitit levisivät ja miten ne hallitsivat jonkin aikaa julkista keskustelua. Tosin tilanne ei ehkä ollut loppujen lopuksi niin dramaattinen, minä jotkut tiedotusvälineet sen näkivät.

Perustuslakivaliokunta on ollut muutenkin haasteiden edessä. Sen työmäärä on lisääntynyt viime vuosikymmenien aikana ja etenkin perusoikeusuudistuksen voimaantulon jälkeen. Esimerkiksi vuoden 1989 valtiopäivillä se antoi 21 lausuntoa ja vuoden 2018 valtiopäivillä peräti 79 lausuntoa. Myös sihteerien määrä on samassa ajassa kolminkertaistunut.

Joskus on esitetty sellainen käsitys, että perustuslakivaliokunnan käsittelyyn tulee ”varmuuden vuoksi” lakiesityksiä. Näin tuskin kuitenkaan on, sillä valiokunta on harvemmin päätynyt lausunnossaan siihen, että mitään huomautettavaa ei ole.

Valiokunnan työmäärä vähenisi, jos lainvalmisteluvaiheessa olisi mahdollista keskittyä nykyistä enemmän valtiosääntökysymyksiin ja ministeriöissä olisi runsaasti alan asiantuntemusta.

Perustuslakivaliokunnan nykyistä roolia ei kuitenkaan ole syytä muuttaa, ja vain vähemmistö haluaa panostaa jälkikontrolliin uuden perustuslakituomioistuimen avulla. Suomen järjestelmä on täysin poikkeuksellinen, eikä samanlaista järjestelmää tunneta edes muissa Pohjoismaissa, kuten Jaakko Husa on todennut tuoreessa artikkelissaan ”Constitutional Mentality”.

Perustuslakivaliokunnan työmäärän kasvu on heijastunut asiantuntijayhteisöönkin.

Perustuslakivaliokunnan työmäärän kasvu on heijastunut asiantuntijayhteisöönkin. Tämä on ongelmallista myös yliopistotyönantajan näkökulmasta. Vaikka yhteiskunnallinen vuorovaikutus on yksi professorin tehtävistä, ei siitä saa tulla lähes ainoa tehtävä.

Asiantuntijan tehtävä alkaa joidenkin henkilöiden kohdalla näyttää jo päätoimelta tieteellisen julkaisutoiminnan kustannuksella. Näin saattaa joissakin tapauksissa käydä, jos kuulemisia on 2–3 kertaa viikossa, ja monet lakiesitykset ovat hyvinkin laajoja.

Lainvalmistelun ongelmat

Itse asiassa hyvin harva Sipilän hallituksen lakiehdotus kaatui eduskunnassa perustuslaillisiin ongelmiin. Jos ongelmat olivat suuria, hallituksen esitys yleensä peruutettiin perustuslakivaliokunnan lausunnon valmistuttua. Näin kävi hallituksen esitykselle 169/2016 vp, joka tarkoitti työttömyysturvan järjestämistä maahanmuuttajille muita työttömiä huonompana, ja hallituksen esitykselle 1/2016 vp, joka koski sakkorangaistusten korottamista, jotta valtio saisi enemmän tuloja.

Itse asiassa hyvin harva Sipilän hallituksen lakiehdotus kaatui eduskunnassa perustuslaillisiin ongelmiin.

Sen sijaan hallituksen esityksen 32/2015 vp, joka koski syytesuojaa hyvin pienelle joukolle, hallitus perui ennen kuin perustuslakivaliokunta oli antanut lausuntonsa, koska ongelmat olivat niin suuria.

Tosiasiassa taustalla on laajemmat lainvalmistelun ongelmat. Enää ei tunneta komitealaitosta, joka aiemmin valmisteli kaikki suuret uudistukset (valtiosääntökomitea, perusoikeuskomitea ym.). Niissä oli edustajat kaikista eikä vain hallituspuolueista ja lisäksi asiantuntijajäseniä ja päätoiminen sihteeri tai useampiakin.

Sote-uudistus on juuri sellainen laaja-alainen uudistus, joka olisi vaatinut kunnon valmistelun. Nyt uudistus kestää, kun monta hallitusta kokeilee oman mallinsa läpimenoa.

Jotain hallituksen kyvyttömyydestä hoitaa uudistuksia, joilla on suuri tuki äänestäjien parissa, kertoo sekin, että äitiyslaki, toinen eduskunnan hyväksymä kansalaisaloite, perustui ministeriössä edellisen hallituksen aikana valmisteltuun lakiehdotukseen, jota ei kuitenkaan voitu saattaa eduskuntaan yhden hallituspuolueen, perussuomalaisten, torjuessa asian hallitusneuvotteluissa.

Tasa-arvoista avioliittolakia koskevalla kansalaisaloitteella, joka oli ensimmäinen eduskunnan hyväksymä kansalaisaloite, oli samanlainen historia. Silloin kristillisdemokraatit torjuivat asian ottamisen hallitusohjelmaan.

Tulevan hallituksen lähtötilanne ei ole helppo

Vaikka vaalikauden ja Sipilän hallituksen viime vaiheita leimasi tiedustelu- ja sote-lait, se kuitenkin muistetaan ensi sijassa hallituksena, joka joutui yhtäkkiä hoitamaan maahanmuuttajavirran. Myöhemmin suomalainen oikeusvaltio oli uhattuna moneen kertaan, kun turvapaikanhakijoiden oikeusturvaa heikennettiin valitusoikeutta rajoittamalla ja vaikeuttamalla perheiden yhdistämistä.

Kuka seuraavaa hallitusta sitten johtaakaan, lähtötilanne ei ole helppo. Lainvalmistelulle pitää antaa aikaa ja resursseja. Ehdottoman tärkeää on myös palauttaa usko perustuslakivaliokuntaan ensi sijassa oikeudellisena, ei poliittisena elimenä. Siinä on peiliin katsomisen paikka sekä poliitikoilla että myös meillä tutkijoilla.

Tutkimusten mukaan perustuslakivaliokunnan jäsenyys oli muutama vuosikymmen sitten halutuimpia kansanedustajien keskuudessa, ja jäseniksi valittiin kokeneita edustajia ja mielellään vielä juristeja. Eduskuntaryhmien toivoisi tekevän valiokuntien jäsenvalinnat viisaasti. Toivottavasti valiokunnan suuri työtaakka ei vaikuta perustuslakivaliokunnan houkuttelevuuteen kielteisesti.

Kirjoitus on osa Haasteita hallituksesta -sarjaa.

OTT, VTM Liisa Nieminen on valtiosääntöoikeuden dosentti ja yliopistonlehtori Helsingin yliopiston oikeustieteellisessä tiedekunnassa.

Julkaisu Sipilän hallituksen ohjelma ja sen toteuttaminen valtiosääntöoikeuden valossa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmassa asetettiin kymmenen vuoden tavoite suomalaisten hyvinvoinnin edistämiseksi otsikolla ”Suomi 2025 – yhdessä rakennettu”. Vaikka omalle hallituskaudellekin asetettiin joukko tavoitteita, kaikkea ei kuitenkaan yhdellä hallituskaudella ajateltu saavutettavan. Lisäksi osa tavoitteista on hallitusohjelmille tyypillistä yleishyväpuhetta, jota on vaikea konkretisoida ja mitata.

Konkreettisten ja mitattavissa olevienkin tavoitteiden toteutumista on vaikea tyhjentävästi arvioida, sillä toimenpiteiden vaikutukset näkyvät vasta viiveellä.

Hyvinvointi- ja terveyserot: kaventumista ja laajentumista

Hallituksen yksi keskeisimmistä sosiaali- ja terveyspoliittisista tavoitteista oli kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja. Tilastojen hitaan valmistumisen vuoksi terveyseroista on vaikea sanoa vielä mitään. Keskimäärin suomalaisten hyvinvointi taloudellisilla mittareilla tarkasteltuna on parantunut.

Vuonna 2015 bruttokansantuote asukasta kohti vuoden 2017 hinnoin oli 38 723 euroa ja vuonna 2017 40 647 euroa. Myös kotitalouksien keskitulot ovat kasvaneet vastaavalla jaksolla: 22 536 eurosta 23 041 euroon. Näitä tuloksia selittänee sekä työttömyyden vähentyminen että työllisyyden parantuminen.

Tällaisesta kehityksestä hallituksilla on taipumus ottaa kunnia, eikä Sipilän hallitus ole tässä suhteessa poikkeus. Hallituksilta usein kuitenkin unohtuu, että Suomen tapahtumat ovat vahvasti sidoksissa muun maailman taloudelliseen kehitykseen.

Sipilä on toistuvasti viitannut siihen, miten edelliset hallitukset ajoivat Suomen talouden kuralle. Tämä on kuitenkin jokseenkin kiistanalainen väite, sillä on vaikea nähdä, miten pääministeri olisi voinut estää kansainvälisen finanssikriisin puhkeamisen tai EU:n asettamat vientikiellot Venäjälle seurauksena Krimin valloituksesta.

Hallituksen taholta on viitattu siihen, että hyvät työllisyystulokset on saavutettu uudistamalla tavoitteiden mukaisesti sosiaaliturvaa osallistavaksi ja työhön kannustavaksi. Paraatiesimerkkeinä toimivat työttömyysturvan aktiivimalli ja kilpailukykysopimus. Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimalli on tehokas menoleikkuri. Se on lohkaissut loven noin joka kolmannen ansiopäivärahan saajan ja hiukan sitä useamman Kelan etuuden saajan kukkaroon. Yli 60-vuotiaista isku on osunut valtaosaan työttömistä.

Seuraukset ovat moninaisia. Monilla toimeentulotuki kompensoi leikkaukset. Heidän kohdallaan kannustinloukku pahenee. Leikkaukset myöskin lisäävät toimeentulovaikeuksia.

Pääministeri Sipilä on useaan otteeseen esittänyt, että eriarvoisuus ei ole lisääntynyt. Hän on pääsääntöisesti viitannut tuloeroja mittaavaan Gini-indeksiin, jossa ei oleellisia muutoksia ole tällä hallituskaudella tapahtunut. Eriarvoisuuden muihin ilmenemismuotoihin hän ei ole juurikaan puuttunut. On kuitenkin huomattava, että Gini-kertoimen arvotkin ovat olleet kasvussa (26,7 vuonna 2015 ja 27,0 vuonna 2017).

Samankaltainen trendi näkyy myös pienituloisuusmittareissa, käytettiinpä sitten 40, 50 tai 60 prosentin tuloköyhyysriskin rajaa. Samalla köyhien tulojen etäisyys köyhyysrajaan on kasvanut. Positiivisella puolella taas on se, että toimeentulovaikeuksia kokeneiden osuus on talouskasvusta johtuen laskenut.

Tuloerojen lisäksi on syytä tarkastella myös mahdollisuuksien tasa-arvoa, koulutuksellista eriarvoisuutta ja sen periytymistä sukupolvelta toiselle, koulusaavutusten ja sosioekonomisen taustan välistä yhteyttä. Vaikka tuleva pääministeri Sipilä ja tuleva valtiovarainministeri Petteri Orpo vakuuttivatkin ennen vuoden 2015 vaaleja, että koulutuksesta ei leikata, koulutukseen on kautta linjan kohdistunut merkittävät leikkaukset.

Perusopetuksessa tämä on johtanut luokkakokojen suurentumiseen ja avustavan henkilöstön supistumiseen, mikä tulevaisuudessa tulee näkymään oppimistulosten laskuna ja sosiaalisen taustan korostumisena. Oppimisvaikeuksista kärsiviä ei ole resurssien puutteen vuoksi mahdollista auttaa.

Myös korkeakoulujen tilanne on huono. Tutkijahenkilökunnan aivovuoto ulkomaille on Sipilän kaudella ollut suurempaa kuin minkään muun hallituksen aikana.

Kunnat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus: karille meni

Hallituksen sosiaalipoliittisten tavoitteiden kannalta ongelmallista on kuntasektorin huono taloudellinen tilanne. Tätä hallitus on toimillaan pahentanut. Kuntien talouden heikkenemiseen on vaikuttanut muun muassa kilpailukykysopimus.

Syy on se, että kuntien valtionosuuksia alennettiin kilpailukykysopimuksen laskennallisten vaikutusten perusteella. Itse asiassa kilpailukykysopimuksen vaikutuksia kuntatalouteen ei kunnolla selvitetty. Jälkeenpäin on havaittu, että työajan pidennyksen vaikutukset olivat nimellisiä, paljon pienempiä kuin valtiovarainministeriö oli arvioinut.

”Kiky-sopimuksen osana on 24 tuntia lisää vuotuista työaikaa – sehän meillä jatkuu tästä eteenpäin – kannatan sitä”, on Sipilä sanonut. Toisaalla vaakakupissa painaa se, että kilpailukykysopimuksen on katsottu parantaneen Suomen kilpailukykyä.

Edellisen vaalikauden päätteeksi sote-palveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi

Edellisen vaalikauden päätteeksi sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi. Sosiaali- ja terveyspalveluiden eli soten uudistaminen olikin yksi Sipilän hallituksen tärkeimmistä rakenteellisista uudistuksista.

Yhtäältä se jatkoi jo kolmen aikaisemman hallituksen yrityksiä uudistaa sote-järjestelmän rakenteita. Toisaalta se sitoutui tavoitteiltaan kuromaan myös niin sanottua kestävyysvajetta, hillitsemään sote-kustannuskehitystä pitkällä aikavälillä.

Sote-uudistuksen tavoitteeksi asetettiin kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannuksia. Uudistus kaavailtiin toteutettavaksi ”palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä”.

Järjestäjien kantokyvyn vahvistamisella tarkoitettiin käytännössä sitä, että uudistusta lähdettiin valmistelemaan ”kuntia suurempien itsehallinnollisten alueiden” pohjalta, joita olisi korkeintaan 19. Ensimmäistä kertaa uudistuksen pitkässä kaaressa valmistelu irrotettiin kuntapohjasta.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan, maakunta- ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen, varaan.

Tarkoituksena oli edetä porrastetun mallin mukaisesti. Ensin tehtäisiin sote-palveluiden järjestämispohjan uudistus ja siirrettäisiin palvelut ”sote-alueille”. Seuraavaksi toteutettaisiin palveluiden rahoituksen uudistus. Viimeisessä vaiheessa tarkoitus oli laajentaa valinnanvapautta palveluissa sekä monipuolistaa tuotantorakennetta, käytännössä siis lisätä yksityistä palvelutuotantoa julkisissa palveluissa.

Nämä ”sote-portaat” romahtivat kuitenkin jo varhaisessa vaiheessa. Marraskuussa 2015 hallitus ajautui ensimmäiseen kriisiinsä sote-uudistuksen toteutuksen osalta. Tämän seurauksena suunnitelma portaittaisesta toteutuksesta heitettiin roskikseen ja kaikkia uudistuksen osa-alueita alettiin rakentaa samanaikaisesti.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan varaan. Alettiin puhua maakuntauudistuksesta (maku), joka tarkoitti 18 maakunnan perustamista vastaamaan sosiaali- ja terveyspalveluista sekä joukosta muita tehtäviä, ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksesta (sote), jonka osalta keskeisen roolin sai niin sanottu valinnanvapausuudistus.

Nämä kaksi kokonaisuutta, maku-uudistus ja valinnanvapausuudistus, nivottiin erottamattomasti yhteen. Uudistus etenisi ja menisi läpi vain, jos molemmat keskeiset elementit, maakunnat ja valinnanvapaus, olisivat mukana.

Marraskuun 2015 kriisistä käyntiin pyörähti monivaiheinen tapahtumien sarja, jossa, koomikko Jukka Lindströmiä mukaillen, yritettiin koota tuolia palasista, joista ei tuolia ole mahdollista rakentaa. Prosessille ominaista oli joustamattomuus poliittisen kompromissin reunaehdoista ja valmistelulle asetettu aikapaine.

Hallituksen lainvalmistelua moitittiin myös ”uppiniskaisuudesta perustuslakivaliokunnan valtiosääntöoikeudellisia huomioita kohtaan”, minkä tuloksena hallituksen esityksiä jouduttiin täydentämään ja kirjoittamaan uudelleen useaan otteeseen. Tämä tehtiin kuitenkin usein hyvin nopealla aikataululla, mikä herättää kysymyksen siitä, kuinka tosissaan esimerkiksi perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutosvaatimukset hallituksen piirissä otettiin.

Sote- ja maku-uudistusprosessi huipentui hallituksen eroon 8.3.2019. Uudistus tyssäsi aikapulaan ja perustuslaillisiin ongelmiin, jotka liittyivät ennen kaikkea maakuntien rahoitukseen ja valinnanvapausuudistukseen. Sote-uudistus kaatui jälleen kerran seuraavan hallituksen syliin.

Hallitus pystyi muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää.

Vaikka Sipilän hallitus ei edeltäjiensä tapaan onnistunut lainsäädännön muuttamisessa, pystyi se kuitenkin muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää. Tämä liittyy keskeisesti siihen, että uudistuksen toimeenpanoa alettiin valmistella 18 maakunnallisessa valmisteluorganisaatiossa hyvin varhaisessa vaiheessa, paljon ennen kuin yhtään lakia oli annettu eduskunnalle.

Hallituksen erottua iso osa eduskuntapuolueista on ilmaissut halunsa jatkaa tehdyn valmistelutyön pohjalta. On mahdollista, että uudistus etenee seuraavan hallituksen toimesta nyt viitoitetulla tiellä ja jo tehtyä valmistelutyötä mahdollisuuksien mukaan hyödyntäen. Tosin ainakin vielä eduskuntavaalien alla suurten kaupunkien johto (Helsingin Jan Vapaavuori, Tampereen Lauri Lyly, Turun Minna Arve ja niin edelleen) yhdessä kokoomuksen kanssa liputtaa kuntapohjaisen mallin puolesta.

Hallitus lanseerasi myös joukon kärkihankkeita, joiden myötä toteutettiin esimerkiksi palveluseteli- ja henkilökohtaisen budjetin kokeiluja. Näiden ansiosta erilaiset valinnanvapausmallit ovat levinneet eri puolille maata, ja on mahdollista, että ne jäävät elämään Sipilän hallituksen uudistusyrityksen jälkeenkin.

Aktiivimalli löi perustulokokeilua korville

Sipilän hallitusohjelmassa oli lyhyt maininta: ”Toteutetaan perustulokokeilu”. Kelan johtama suunnitteluryhmä jätti esiraporttinsa 31.3.2016 sosiaali- ja terveysministeriölle. Tuossa raportissa ollut malli olisi ollut eräs parhaista perustulon kokeilumalleista. Kokeilu piti kuitenkin keskustan vaatimuksesta aloittaa 1.1.2017.

Aikataulu oli mieletön ottaen huomioon lainvalmisteluun ja perustulon maksatukseen liittyvät käytännölliset seikat. Siksi kokeilussa mentiin siitä, mistä voitiin mennä, ja alkuperäisistä ehdotuksista jouduttiin tinkimään. Lähtökohtana oli toteuttaa vuoden 2017 kokeilu pilottina ja aloittaa parempi kokeilu myöhemmin. Tämä ei toteutunut.

Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi.

Perustulokokeilu ja aktiivimalli ovat hyvä esimerkki Sipilä hallituksen politiikan tekemisestä, jota kuvaa jatkuva valtava kiire ja malttamattomuus odottaa lopputuloksia. Aloitetaan jotain uutta, joka lyö korville aiempaa.

Pulmaksi perustulokokeilun kokeilu- ja verrokkiryhmäasetelmalle muodostui vuonna 2018 voimaan tullut aktiivimalli, joka kohdisti sanktioita verrokkiryhmälle. Verrokit saivat siis oman käsittelynsä, mikä vaikeuttaa vuoden 2018 tulosten arviointia perustulokokeilun osalta. Tällä ei ehkä ole niin isoa merkitystä, sillä Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi. Koe todettiin siis tämän pohjalta turhaksi.

Yksilöille vastuuta ja normeille kirvestä

Ohjelmassaan hallitus korosti, että eri-ikäisten ihmisten vastuuta omasta terveydentilastaan ja elämäntavoistaan tullaan tukemaan, omaishoitoa vahvistetaan, annetaan taloudellisen kantokyvyn sallima julkinen palvelulupaus, ihmisten erilaisissa elämäntilanteissa toimivia valintoja on enemmän, omaishoitoa painotetaan enemmän, vahvistetaan järjestötyötä ja vapaaehtoistoimintaa sekä puretaan normeja.

Samalla yhtäällä yksilöille ja perheille tulee enemmän vastuuta valinnoistaan, mitä tulee terveyteen, sosiaali- ja terveyspalveluihin ja lasten, vanhusten ja muiden omaisten hoitoon. Hoivavastuu sälytetään yhä enemmän perheille. Toisaalla peräänkuulutetaan vapaaehtoistoimintaa paikkaamaan puuttuvaa julkista palvelulupausta – siihenhän kun ei ole varaa.

Normien purku puolestaan viittaa markkinamallin suosimiseen, mikä sote-uudistuksen toteutumisen myötä olisi vahvistunut. Toki näin käy nytkin. Koska poliittista ratkaisua sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Koska poliittista ratkaisua sote-palveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Tämä kaikki tuo tarkemmat normit, satoja yksityiskohtia sisältävät sopimukset, säätelemään julkisen tilaajan ja yksityisen tuottajan välistä toimintaa. Esperit, attendot ja ankkalammet tarvitsevat säätelyä ja valvovaa silmää.

Häkäpönttöauton rakentelu sosiaalipolitiikan tekemisen mallina?

Vielä 2013 oppositiojohtaja Sipilä haikaili parlamentaarisen sote-valmistelun perään. Pääministeri Sipilä sen sijaan ajoi Suomen suurinta sosiaalipoliittista uudistusta pienimmällä mahdollisella enemmistöllä. Hallitusohjelman iskulause ”Yhdessä rakennettu!” jäi soten osalta toteutumatta.

Tilalle tuli autoritaariselta vaikuttava johtamistapa, joka johti huonoon ja hätiköityyn lainvalmisteluun: tehdään nyt tämä ja korjataan myöhemmin. Häkäpönttöauton kaasuttimen kehittelyssä periaate ehkä toimii, yhteiskuntapolitiikassa se ei toimi. Kaasutin voidaan korvata uudella ja prosessia voidaan iteroida lukemattomia kertoja.

Sen sijaan kun laki säädetään, luodaan myös käytännöt ja instituutiot, joilla on omat jatkuvuutensa. Kun ne on luotu, niitä on vaikea, jopa mahdoton peruuttaa. Siksi se, mitä tehdään lainsäädännössä, pitää tehdä kunnolla ja harkiten.

Kirjoitus on osa Haasteita hallituksesta -sarjaa.

Olli Kangas on työelämäprofessori Turun yliopistossa ja ohjelmajohtaja strategisen tutkimuksen Tasa-arvoinen yhteiskunta -ohjelmassa Suomen Akatemiassa. Mikko Niemelä on sosiologian professori Turun yliopistossa. Liina-Kaisa Tynkkynen on sosiaali- ja terveyspolitiikan yliopistonlehtori Tampereen yliopistossa.

Julkaisu Iterointia ja vatulointia sosiaali- ja terveyspolitiikassa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.