Iterointia ja vatulointia sosiaali- ja terveyspolitiikassa

Lukuaika: 6 min. 

Sipilän hallituksen merkittävin sosiaali- ja terveyspoliittinen tavoite, järjestelmän kokonaisuudistus, tunnetusti ajoi karille. Miten kävi muiden tavoitteiden kanssa?

Pääministeri Juha Sipilän hallitusohjelmassa asetettiin kymmenen vuoden tavoite suomalaisten hyvinvoinnin edistämiseksi otsikolla ”Suomi 2025 – yhdessä rakennettu”. Vaikka omalle hallituskaudellekin asetettiin joukko tavoitteita, kaikkea ei kuitenkaan yhdellä hallituskaudella ajateltu saavutettavan. Lisäksi osa tavoitteista on hallitusohjelmille tyypillistä yleishyväpuhetta, jota on vaikea konkretisoida ja mitata.

Konkreettisten ja mitattavissa olevienkin tavoitteiden toteutumista on vaikea tyhjentävästi arvioida, sillä toimenpiteiden vaikutukset näkyvät vasta viiveellä.

Hyvinvointi- ja terveyserot: kaventumista ja laajentumista

Hallituksen yksi keskeisimmistä sosiaali- ja terveyspoliittisista tavoitteista oli kaventaa terveys- ja hyvinvointieroja. Tilastojen hitaan valmistumisen vuoksi terveyseroista on vaikea sanoa vielä mitään. Keskimäärin suomalaisten hyvinvointi taloudellisilla mittareilla tarkasteltuna on parantunut.

Vuonna 2015 bruttokansantuote asukasta kohti vuoden 2017 hinnoin oli 38 723 euroa ja vuonna 2017 40 647 euroa. Myös kotitalouksien keskitulot ovat kasvaneet vastaavalla jaksolla: 22 536 eurosta 23 041 euroon. Näitä tuloksia selittänee sekä työttömyyden vähentyminen että työllisyyden parantuminen.

Tällaisesta kehityksestä hallituksilla on taipumus ottaa kunnia, eikä Sipilän hallitus ole tässä suhteessa poikkeus. Hallituksilta usein kuitenkin unohtuu, että Suomen tapahtumat ovat vahvasti sidoksissa muun maailman taloudelliseen kehitykseen.

Sipilä on toistuvasti viitannut siihen, miten edelliset hallitukset ajoivat Suomen talouden kuralle. Tämä on kuitenkin jokseenkin kiistanalainen väite, sillä on vaikea nähdä, miten pääministeri olisi voinut estää kansainvälisen finanssikriisin puhkeamisen tai EU:n asettamat vientikiellot Venäjälle seurauksena Krimin valloituksesta.

Hallituksen taholta on viitattu siihen, että hyvät työllisyystulokset on saavutettu uudistamalla tavoitteiden mukaisesti sosiaaliturvaa osallistavaksi ja työhön kannustavaksi. Paraatiesimerkkeinä toimivat työttömyysturvan aktiivimalli ja kilpailukykysopimus. Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimallin työllisyysvaikutuksista ei vielä tiedetä, mutta se tiedetään, että malli kohtelee hyvin eri tavoin eri paikkakunnilla asuvia.

Aktiivimalli on tehokas menoleikkuri. Se on lohkaissut loven noin joka kolmannen ansiopäivärahan saajan ja hiukan sitä useamman Kelan etuuden saajan kukkaroon. Yli 60-vuotiaista isku on osunut valtaosaan työttömistä.

Seuraukset ovat moninaisia. Monilla toimeentulotuki kompensoi leikkaukset. Heidän kohdallaan kannustinloukku pahenee. Leikkaukset myöskin lisäävät toimeentulovaikeuksia.

Pääministeri Sipilä on useaan otteeseen esittänyt, että eriarvoisuus ei ole lisääntynyt. Hän on pääsääntöisesti viitannut tuloeroja mittaavaan Gini-indeksiin, jossa ei oleellisia muutoksia ole tällä hallituskaudella tapahtunut. Eriarvoisuuden muihin ilmenemismuotoihin hän ei ole juurikaan puuttunut. On kuitenkin huomattava, että Gini-kertoimen arvotkin ovat olleet kasvussa (26,7 vuonna 2015 ja 27,0 vuonna 2017).

Samankaltainen trendi näkyy myös pienituloisuusmittareissa, käytettiinpä sitten 40, 50 tai 60 prosentin tuloköyhyysriskin rajaa. Samalla köyhien tulojen etäisyys köyhyysrajaan on kasvanut. Positiivisella puolella taas on se, että toimeentulovaikeuksia kokeneiden osuus on talouskasvusta johtuen laskenut.

Tuloerojen lisäksi on syytä tarkastella myös mahdollisuuksien tasa-arvoa, koulutuksellista eriarvoisuutta ja sen periytymistä sukupolvelta toiselle, koulusaavutusten ja sosioekonomisen taustan välistä yhteyttä. Vaikka tuleva pääministeri Sipilä ja tuleva valtiovarainministeri Petteri Orpo vakuuttivatkin ennen vuoden 2015 vaaleja, että koulutuksesta ei leikata, koulutukseen on kautta linjan kohdistunut merkittävät leikkaukset.

Perusopetuksessa tämä on johtanut luokkakokojen suurentumiseen ja avustavan henkilöstön supistumiseen, mikä tulevaisuudessa tulee näkymään oppimistulosten laskuna ja sosiaalisen taustan korostumisena. Oppimisvaikeuksista kärsiviä ei ole resurssien puutteen vuoksi mahdollista auttaa.

Myös korkeakoulujen tilanne on huono. Tutkijahenkilökunnan aivovuoto ulkomaille on Sipilän kaudella ollut suurempaa kuin minkään muun hallituksen aikana.

Kunnat sekä sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus: karille meni

Hallituksen sosiaalipoliittisten tavoitteiden kannalta ongelmallista on kuntasektorin huono taloudellinen tilanne. Tätä hallitus on toimillaan pahentanut. Kuntien talouden heikkenemiseen on vaikuttanut muun muassa kilpailukykysopimus.

Syy on se, että kuntien valtionosuuksia alennettiin kilpailukykysopimuksen laskennallisten vaikutusten perusteella. Itse asiassa kilpailukykysopimuksen vaikutuksia kuntatalouteen ei kunnolla selvitetty. Jälkeenpäin on havaittu, että työajan pidennyksen vaikutukset olivat nimellisiä, paljon pienempiä kuin valtiovarainministeriö oli arvioinut.

”Kiky-sopimuksen osana on 24 tuntia lisää vuotuista työaikaa – sehän meillä jatkuu tästä eteenpäin – kannatan sitä”, on Sipilä sanonut. Toisaalla vaakakupissa painaa se, että kilpailukykysopimuksen on katsottu parantaneen Suomen kilpailukykyä.

Edellisen vaalikauden päätteeksi sote-palveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi

Edellisen vaalikauden päätteeksi sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus oli kalkkiviivoilla kaatunut ”seuraavan hallituksen syliin” perustuslaillisten ongelmien ja aikapulan vuoksi. Sosiaali- ja terveyspalveluiden eli soten uudistaminen olikin yksi Sipilän hallituksen tärkeimmistä rakenteellisista uudistuksista.

Yhtäältä se jatkoi jo kolmen aikaisemman hallituksen yrityksiä uudistaa sote-järjestelmän rakenteita. Toisaalta se sitoutui tavoitteiltaan kuromaan myös niin sanottua kestävyysvajetta, hillitsemään sote-kustannuskehitystä pitkällä aikavälillä.

Sote-uudistuksen tavoitteeksi asetettiin kaventaa terveyseroja ja hillitä kustannuksia. Uudistus kaavailtiin toteutettavaksi ”palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla sekä vahvistamalla järjestäjien kantokykyä”.

Järjestäjien kantokyvyn vahvistamisella tarkoitettiin käytännössä sitä, että uudistusta lähdettiin valmistelemaan ”kuntia suurempien itsehallinnollisten alueiden” pohjalta, joita olisi korkeintaan 19. Ensimmäistä kertaa uudistuksen pitkässä kaaressa valmistelu irrotettiin kuntapohjasta.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan, maakunta- ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen, varaan.

Tarkoituksena oli edetä porrastetun mallin mukaisesti. Ensin tehtäisiin sote-palveluiden järjestämispohjan uudistus ja siirrettäisiin palvelut ”sote-alueille”. Seuraavaksi toteutettaisiin palveluiden rahoituksen uudistus. Viimeisessä vaiheessa tarkoitus oli laajentaa valinnanvapautta palveluissa sekä monipuolistaa tuotantorakennetta, käytännössä siis lisätä yksityistä palvelutuotantoa julkisissa palveluissa.

Nämä ”sote-portaat” romahtivat kuitenkin jo varhaisessa vaiheessa. Marraskuussa 2015 hallitus ajautui ensimmäiseen kriisiinsä sote-uudistuksen toteutuksen osalta. Tämän seurauksena suunnitelma portaittaisesta toteutuksesta heitettiin roskikseen ja kaikkia uudistuksen osa-alueita alettiin rakentaa samanaikaisesti.

Kokonaisuus alkoi rakentua kahden ison palikan varaan. Alettiin puhua maakuntauudistuksesta (maku), joka tarkoitti 18 maakunnan perustamista vastaamaan sosiaali- ja terveyspalveluista sekä joukosta muita tehtäviä, ja sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksesta (sote), jonka osalta keskeisen roolin sai niin sanottu valinnanvapausuudistus.

Nämä kaksi kokonaisuutta, maku-uudistus ja valinnanvapausuudistus, nivottiin erottamattomasti yhteen. Uudistus etenisi ja menisi läpi vain, jos molemmat keskeiset elementit, maakunnat ja valinnanvapaus, olisivat mukana.

Marraskuun 2015 kriisistä käyntiin pyörähti monivaiheinen tapahtumien sarja, jossa, koomikko Jukka Lindströmiä mukaillen, yritettiin koota tuolia palasista, joista ei tuolia ole mahdollista rakentaa. Prosessille ominaista oli joustamattomuus poliittisen kompromissin reunaehdoista ja valmistelulle asetettu aikapaine.

Hallituksen lainvalmistelua moitittiin myös ”uppiniskaisuudesta perustuslakivaliokunnan valtiosääntöoikeudellisia huomioita kohtaan”, minkä tuloksena hallituksen esityksiä jouduttiin täydentämään ja kirjoittamaan uudelleen useaan otteeseen. Tämä tehtiin kuitenkin usein hyvin nopealla aikataululla, mikä herättää kysymyksen siitä, kuinka tosissaan esimerkiksi perustuslakivaliokunnan edellyttämät muutosvaatimukset hallituksen piirissä otettiin.

Sote- ja maku-uudistusprosessi huipentui hallituksen eroon 8.3.2019. Uudistus tyssäsi aikapulaan ja perustuslaillisiin ongelmiin, jotka liittyivät ennen kaikkea maakuntien rahoitukseen ja valinnanvapausuudistukseen. Sote-uudistus kaatui jälleen kerran seuraavan hallituksen syliin.

Hallitus pystyi muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää.

Vaikka Sipilän hallitus ei edeltäjiensä tapaan onnistunut lainsäädännön muuttamisessa, pystyi se kuitenkin muokkaamaan politiikan agendaa nostamalla sinne maakuntahallinnon ja valinnanvapauden sekä juurruttamaan ainakin osan ajamistaan uudistuksista osaksi palvelujärjestelmää. Tämä liittyy keskeisesti siihen, että uudistuksen toimeenpanoa alettiin valmistella 18 maakunnallisessa valmisteluorganisaatiossa hyvin varhaisessa vaiheessa, paljon ennen kuin yhtään lakia oli annettu eduskunnalle.

Hallituksen erottua iso osa eduskuntapuolueista on ilmaissut halunsa jatkaa tehdyn valmistelutyön pohjalta. On mahdollista, että uudistus etenee seuraavan hallituksen toimesta nyt viitoitetulla tiellä ja jo tehtyä valmistelutyötä mahdollisuuksien mukaan hyödyntäen. Tosin ainakin vielä eduskuntavaalien alla suurten kaupunkien johto (Helsingin Jan Vapaavuori, Tampereen Lauri Lyly, Turun Minna Arve ja niin edelleen) yhdessä kokoomuksen kanssa liputtaa kuntapohjaisen mallin puolesta.

Hallitus lanseerasi myös joukon kärkihankkeita, joiden myötä toteutettiin esimerkiksi palveluseteli- ja henkilökohtaisen budjetin kokeiluja. Näiden ansiosta erilaiset valinnanvapausmallit ovat levinneet eri puolille maata, ja on mahdollista, että ne jäävät elämään Sipilän hallituksen uudistusyrityksen jälkeenkin.

Aktiivimalli löi perustulokokeilua korville

Sipilän hallitusohjelmassa oli lyhyt maininta: ”Toteutetaan perustulokokeilu”. Kelan johtama suunnitteluryhmä jätti esiraporttinsa 31.3.2016 sosiaali- ja terveysministeriölle. Tuossa raportissa ollut malli olisi ollut eräs parhaista perustulon kokeilumalleista. Kokeilu piti kuitenkin keskustan vaatimuksesta aloittaa 1.1.2017.

Aikataulu oli mieletön ottaen huomioon lainvalmisteluun ja perustulon maksatukseen liittyvät käytännölliset seikat. Siksi kokeilussa mentiin siitä, mistä voitiin mennä, ja alkuperäisistä ehdotuksista jouduttiin tinkimään. Lähtökohtana oli toteuttaa vuoden 2017 kokeilu pilottina ja aloittaa parempi kokeilu myöhemmin. Tämä ei toteutunut.

Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi.

Perustulokokeilu ja aktiivimalli ovat hyvä esimerkki Sipilä hallituksen politiikan tekemisestä, jota kuvaa jatkuva valtava kiire ja malttamattomuus odottaa lopputuloksia. Aloitetaan jotain uutta, joka lyö korville aiempaa.

Pulmaksi perustulokokeilun kokeilu- ja verrokkiryhmäasetelmalle muodostui vuonna 2018 voimaan tullut aktiivimalli, joka kohdisti sanktioita verrokkiryhmälle. Verrokit saivat siis oman käsittelynsä, mikä vaikeuttaa vuoden 2018 tulosten arviointia perustulokokeilun osalta. Tällä ei ehkä ole niin isoa merkitystä, sillä Sipilän johdolla keskusta on todennut perustulon haudatuksi. Koe todettiin siis tämän pohjalta turhaksi.

Yksilöille vastuuta ja normeille kirvestä

Ohjelmassaan hallitus korosti, että eri-ikäisten ihmisten vastuuta omasta terveydentilastaan ja elämäntavoistaan tullaan tukemaan, omaishoitoa vahvistetaan, annetaan taloudellisen kantokyvyn sallima julkinen palvelulupaus, ihmisten erilaisissa elämäntilanteissa toimivia valintoja on enemmän, omaishoitoa painotetaan enemmän, vahvistetaan järjestötyötä ja vapaaehtoistoimintaa sekä puretaan normeja.

Samalla yhtäällä yksilöille ja perheille tulee enemmän vastuuta valinnoistaan, mitä tulee terveyteen, sosiaali- ja terveyspalveluihin ja lasten, vanhusten ja muiden omaisten hoitoon. Hoivavastuu sälytetään yhä enemmän perheille. Toisaalla peräänkuulutetaan vapaaehtoistoimintaa paikkaamaan puuttuvaa julkista palvelulupausta – siihenhän kun ei ole varaa.

Normien purku puolestaan viittaa markkinamallin suosimiseen, mikä sote-uudistuksen toteutumisen myötä olisi vahvistunut. Toki näin käy nytkin. Koska poliittista ratkaisua sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Koska poliittista ratkaisua sote-palveluissa ei ole saavutettu, poliittisen ajelehtimisen kautta voidaan päätyä vielä vahvempaan markkinamalliin.

Tämä kaikki tuo tarkemmat normit, satoja yksityiskohtia sisältävät sopimukset, säätelemään julkisen tilaajan ja yksityisen tuottajan välistä toimintaa. Esperit, attendot ja ankkalammet tarvitsevat säätelyä ja valvovaa silmää.

Häkäpönttöauton rakentelu sosiaalipolitiikan tekemisen mallina?

Vielä 2013 oppositiojohtaja Sipilä haikaili parlamentaarisen sote-valmistelun perään. Pääministeri Sipilä sen sijaan ajoi Suomen suurinta sosiaalipoliittista uudistusta pienimmällä mahdollisella enemmistöllä. Hallitusohjelman iskulause ”Yhdessä rakennettu!” jäi soten osalta toteutumatta.

Tilalle tuli autoritaariselta vaikuttava johtamistapa, joka johti huonoon ja hätiköityyn lainvalmisteluun: tehdään nyt tämä ja korjataan myöhemmin. Häkäpönttöauton kaasuttimen kehittelyssä periaate ehkä toimii, yhteiskuntapolitiikassa se ei toimi. Kaasutin voidaan korvata uudella ja prosessia voidaan iteroida lukemattomia kertoja.

Sen sijaan kun laki säädetään, luodaan myös käytännöt ja instituutiot, joilla on omat jatkuvuutensa. Kun ne on luotu, niitä on vaikea, jopa mahdoton peruuttaa. Siksi se, mitä tehdään lainsäädännössä, pitää tehdä kunnolla ja harkiten.

Kirjoitus on osa Haasteita hallituksesta -sarjaa.

Olli Kangas on työelämäprofessori Turun yliopistossa ja ohjelmajohtaja strategisen tutkimuksen Tasa-arvoinen yhteiskunta -ohjelmassa Suomen Akatemiassa. Mikko Niemelä on sosiologian professori Turun yliopistossa. Liina-Kaisa Tynkkynen on sosiaali- ja terveyspolitiikan yliopistonlehtori Tampereen yliopistossa.

Jätä kommentti

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.


*