Miksi sote-uudistus jälleen kerran epäonnistui?

Sote-uudistuksen epäonnistumista voi analysoida kääntämällä kysymyksen ylösalaisin: miksi uudistus olisi voinut onnistua?

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistusta on yritetty jo vuodesta 2005. Kaikki puolueet ovat lähes yksimielisiä keskeisistä tavoitteista eli järjestämis- ja rahoitusvastuun siirtämisestä laajemmille hartioille, sote-palveluiden integraatiosta, yhdenvertaisuuden parantamisesta ja ainakin jossain määrin myös valinnanvapauden lisäämisestä.

Miksi sote-uudistus jälleen kaatui kalkkiviivoille maaliskuussa 2019?

Sote-uudistusta kuvataan toisinaan monimutkaiseksi, jopa pirulliseksi ongelmaksi. Koko soppa kiteytyy kuitenkin kolmeen yksinkertaiseen kysymykseen: kuka järjestää, kuka tuottaa ja kuka rahoittaa julkiset sote-palvelut?

Koko uudistus kiteytyy kolmeen kysymykseen: kuka järjestää, kuka tuottaa ja kuka rahoittaa julkiset sote-palvelut?

Suomessa kunnat ovat vastanneet jo 150 vuoden ajan sote-palveluista. Sote-uudistus näyttäytyykin klassisena polkuriippuvuuden ongelmana. Historia sanelee ratkaisuja, jotka ovat nykyoloissa typeriä.

Kuntalain mukaan sote-palvelut kuuluvat kuntien vastuulle. Suomen kuntien asukasluku ja voimavarat poikkeavat runsaasti toisistaan. Vuonna 2017 suurimmassa kunnassa eli Helsingissä oli 639 229 asukasta, kun pienimmässä Sottungan kunnassa oli 94 asukasta.

Perustuslaki turvaa asukasluvusta riippumatta kaikille kunnille itsehallinnon eli kunnat voivat itse päättää – tietyin rajoituksin – siitä, miten ne järjestävät sote-palvelut.

Selvitäkseen vastuiden ja voimavarojen ristiriidasta kunnat ovat itsehallinnon puitteissa päätyneet monimutkaisiin yhteistoiminta- ja ulkoistusjärjestelyihin, joita kutsutaan toisinaan ”hallintohimmeleiksi”. Ainoa mahdollisuus yhdenvertaisen sote-uudistuksen toteuttamiseen on vastuun siirtäminen kunnilta ylemmälle tasolle.

Sote-uudistuksen epäonnistumista voi analysoida kääntämällä asetelman ylösalaisin ja kysymällä, miksi uudistus olisi muka voinut onnistua.

Miten voittaa tahmeus?

Tutkijat Peter Boettke, Christopher Coyne ja Peter Leeson jakavat kansallisvaltioon vaikuttavat instituutiot kolmeen luokkaan: ulkopuoliset eksogeeniset instituutiot, sisäpuoliset eksogeeniset instituutiot ja sisäpuoliset endogeeniset instituutiot. Sote-uudistuksen kontekstissa ulkopuolisia eksogeenisia instituutioita suhteessa kuntiin ja niiden asukkaisiin edustavat ministeriöt sekä sote-uudistusta ulkoapäin kunnille pakottava hallitus.

Sisäpuolisia eksogeenisia instituutioita ovat kuntien omat sote-instituutiot eli sote-palveluiden nykyiset rakenteet, joista tärkeimpiä ovat sairaanhoitopiirit, muut sote-palveluita tuottavat kuntayhtymät sekä kuntien itse tai ulkoistettuina tarjoamat sote-palvelut.

Boettken, Coynen ja Leesonin teoretisoinnissa sisäpuoliset endogeeniset instituutiot ovat ajan kuluessa paikallisiin tarpeisiin syntyneet arkiset instituutiot, jotka ovat muodostuneet osaksi ihmisten kokemusmaailmaa ja sosiaalisia suhteita.

Sote-konteksissa tämä koskee niitä käytäntöjä, joiden perusteella ihmiset hakevat apua terveydellisiin ja sosiaalisiin ongelmiin tai pyrkivät ratkaisemaan näitä ongelmia paikallisella tasolla. Samaan piiriin liitetään poliitikkojen ja asiantuntijoiden kokemustieto siitä, miten sote-palveluita hallitaan.

Ihmisten on helpompi hyväksyä ja omaksua uudistuksia, joissa on tuttuja ja hyväksi havaittuja elementtejä.

Boettke kumppaneineen väittää, että ulkopuoliset eksogeeniset instituutiot voivat toteuttaa kestäviä muutoksia vain silloin, jos ne löytävät kaikupohjaa sisäpuolisista eksogeenisista ja erityisesti sisäpuolisista endogeenisista instituutioista. Yksinkertaisesti sanottuna tämä tarkoittaa, että ihmisten on helpompi hyväksyä ja omaksua uudistuksia, joissa on tuttuja ja hyväksi havaittuja elementtejä.

Sote-kontekstissa uudistuksen toteuttaminen – instituutioiden tahmeuden voittaminen – edellyttäisi sitä, että uudistus kytkeytyisi paikallisiin rakenteisiin ja asukkaiden hyväksi havaitsemiin käytäntöihin.

Päätös alueiden määristä

Kesällä 2015 aloittanut Juha Sipilän hallitus alkoi toteuttaa uudistusta tukeutuen edellisen hallituksen aikana tehtyyn parlamentaariseen valmisteluun: hallitus halusi siirtää vastuun sote-palveluiden järjestämisestä kuntia laajemmille alueille ja tämän jälkeen laajentaa valinnanvapautta sote-palveluissa.

Sote-asiantuntijoita ja käytännön toimijoita kuullut ja erilaisia hallintomalleja selvittänyt virkamiestyöryhmä päätyi marraskuun 2015 alussa ehdottamaan 12 alueen mallia, joka olisi tukeutunut täyden palvelun sairaaloiden ympärille. Yllättäen työryhmien ehdotukset eivät kuitenkaan kelvanneet keskustapuolueelle. Hallituskriisin uhalla se jyräsi läpi 18 maakunnan mallin.

Maakuntamallin peruste oli rationaalinen: se tukeutui jo olemassa oleviin ja asukkaille tuttuihin maakuntiin.

Kokoomus onnistui neuvottelemaan kaksi muutosta. Sote-järjestäjiä olisi 15 ja kolme muuta maakuntaa järjestäisivät sote-palvelut tukeutuen toiseen maakuntaan. Toisena toivomuksena kokoomus sai läpi valinnanvapauden toteuttamisen uudistuksen ensimmäisessä vaiheessa. Ensimmäinen muutos unohdettiin vähin erin perustuslain vastaisena, toisella oli kohtalokkaita seurauksia uudistukselle.

Maakuntamalli oli toki keskustapuolueen tärkeä poliittinen tavoite, mutta sen peruste oli myös rationaalinen: se tukeutui jo olemassa oleviin ja asukkaille (sekä erityisesti keskustapuolueen kannattajille) tuttuihin maakuntiin. Sen sijaan valinnanvapaus oli kansalaisille vieraampi asia. Palveluissa on jo aikaisemmin ollut valinnanvapautta, mutta asukkaat eivät ole sitä kovinkaan paljon käyttäneet.

Valinnanvapaus oli kansalaisille vieraampi asia.

Lehmänkaupaksi kuvattu päätös valinnanvapauden nostamisesta uudistuksen ykkösvaiheeseen syntyi yön pimeinä tunteina ilman asiantuntijavalmistelua. Se kasvatti ratkaisevasti sote-uudistuksen vaikeuskerrointa. Päätös ei kuitenkaan ollut yksinään kohtalokas.

Ylisuuri ”valinnanvapaus”

Hallitus antoi vastuun valinnanvapauden suunnittelusta professori Mats Brommelsin asiantuntijatyöryhmälle. Brommelsin työryhmän raportti hahmotteli erilaisia vaihtoehtoja, joista kaikki merkitsivät vallankumousta peruspalveluiden järjestämisessä ja rahoituksessa.

Brommelsin työryhmän mallien perusajatuksen mukaan jokaisessa maakunnassa toimisi terveys- ja hyvinvointikeskuksia (myöhemmin sote-keskuksia), jotka arvioivat asiakkaiden palvelutarpeita. Brommelsin mallit poikkesivat toisistaan sen mukaan, kuinka paljon keskukset tuottavat itse palveluita. Kaikissa tapauksissa merkittävä osa – jopa valtaosa – sote-rahoista kulkisi näiden keskusten kautta.

Toisin sanoen niistä tulisi sote-tuotannon uusia valtakeskuksia. Suomen valinnanvapaus olisi enemmän kuin muissa Pohjoismaissa tarjolla oleva mahdollisuus valita omaksi lääkärikseen kunnan terveyskeskus, tuttu ammatinharjoittaja tai pieni lääkäriasema.

Linjaukset herättivät huolen siitä, että valinnanvapaus olisi vain keppihevonen julkisten palveluiden tuotantorakenteen äkilliselle täyskäännökselle. Yksityisesti tuotetut palvelut olisivat siirtyneet täydentävästä roolista vallitsevaksi tuotantomuodoksi.

Hallitus ei huolia kuunnellut. Brommelsin loppuraportti ilmestyi toukokuun viimeisenä päivänä 2016. Vajaan kuukauden kuluttua sosiaali- ja terveysministeriö sekä valtiovarainministeriö lähettivät yhteisen tiedotteen, jossa hahmotettiin valinnanvapauden jatkovalmistelua.

Reformiministerit olivat päättäneet toteuttaa erittäin laajan valinnanvapauden, johon sisältyi sote-keskuksen lisäksi myös henkilökohtainen budjetti ja palveluseteli (myöhemmin asiakasseteli). Myös tämä päätös syntyi pienessä piirissä ilman laajempaa asiantuntijavalmistelua.

Sote-uudistuksen toteuttamista vaikeutti ei siis vain se, että valinnanvapaus haluttiin toteuttaa saman aikaan hallintouudistuksen kanssa. Sitä vaikeutti myös se, että valinnanvapaus päätettiin toteuttaa erittäin laajana ja moniulotteisena uudistuksena, johon sisältyi myös enemmän tai vähemmän ilmeinen tavoite julkisten palveluiden tuotantorakenteen merkittävästä muuttamisesta.

Prototyypillä eduskuntaan

Kesäkuussa 2016 tehdyn linjauksen mukaisesti hallitus alkoi valmistella erittäin nopealla aikataululla sote-lakeja, mukaan lukien valinnanvapauslakia.

Asiantuntijat kritisoivat valinnanvapauslain valmistelua ankarasti kevään 2017 aikana, mutta kritiikin torjuivat uudistusta keskeisesti johtanut projektijohtaja Tuomas Pöysti ja sosiaali- ja terveysministeriön kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee, jotka korostivat uudistuksen innovatiivisuutta. Näin vaikka myös alemman tason virkamiehet vastustivat lakiesitystä.

Eduskunnan kuulemat sote-asiantuntijat olivat sitä mieltä, ettei valinnanvapauslaki ollut toimeenpanokelpoinen. Kyseessä oli eräänlainen prototyyppi. Kireiden aikataulujen ja menettelyiden – muun muassa sote-keskusten yhtiöittämispakon – vuoksi sote-palvelut olisivat voineet ajautua systeemiseen kriisiin, joka olisi vaarantanut perustuslain kansalaisille turvaaman oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin.

Keskeneräisen valinnanvapauslain tuominen eduskuntaan leimasi sen pysyvästi toteuttamiskelvottomaksi.

Perustuslakivaliokunta antoi valinnanvapauslaista niin tyrmäävän lausunnon, että hallitus päätti valmistella kokonaan uuden lakiesityksen. Keskeneräisen valinnanvapauslain tuominen eduskuntaan johti paitsi sote-uudistuksen merkittävään viivästymiseen myös leimasi sen pysyvästi toteuttamiskelvottomaksi.

Sillanaukee julkaisi blogikirjoituksen, jossa hän arvosteli perustuslakiasiantuntijoita kitkerään sävyyn: ”Uusia näkökulmia ja erilaista asiantuntijuutta on keskusteluun vaikea tuoda. Historiassa tätä voisi verrata Aristoteleen skolastiseen oppiin tai uskontokuntien fundamentalistien tapaan tulkita, mikä on oikeaa uskontoa.”

Samaan aikaan hallituksen toimintakyky oli heikentynyt perussuomalaisten hajoamisen ja kokoomuksen sote-hajaannuksen vuoksi. Vaikutusvaltainen Helsingin kokoomuslainen pormestari Jan Vapaavuori kokosi kuuden suuren kaupungin ryhmän, joka asettui vastustamaan uudistusta. Vapaavuoren linja sai vastakaikua myös eduskunnassa, missä muutamat kokoomuksen kansanedustajat kertoivat epäilevänsä uudistuksen mielekkyyttä.

Hallituksen sote-valmistelun takeltelu ja sote-enemmistön hupeneminen synnyttivät itseään ruokkivan mediaspekulaation uudistuksen kohtalosta.

Iltalypsy asiakassetelillä

Perustuslakivaliokunnan lausunnon jälkeen hallitus antoi kesällä 2017 virkamiehille teknisen toimeksiannon. Uudessa esityksessä piti ottaa huomioon vain ne ongelmat, jotka edellyttivät perustuslakivaliokunnan mukaan muutosta.

Virkamiehet tekivät työtä käskettyä ja saivat pika-aikataululla valmiiksi esityksen, joka sai myös asiantuntijoilta varovaisen myönteisen vastaanoton. Esitys ei kuitenkaan kelvannut hallitukselle, joka halusi muokata sitä laajentamalla valinnanvapautta ja yksityistä palvelutuotantoa erikoissairaanhoitoon.

Tämä olisi muuttanut ratkaisevalla tavalla suomalaista erikoissairaanhoitoa. Asiakassetelien avulla yhtiöt olisivat pystyneet ohjaamaan sote-keskustensa asiakkaita omien sairaaloidensa asiakkaiksi. Tämä olisi vaarantanut julkisten sairaaloiden päivystyksen. Asiakassetelit olisivat lisäksi pakottaneet maakunnat sitomaan aikaisempaa enemmän varoja kiireettömiin ja vähemmän vakaviin, joskus itsestään paraneviin sairauksiin sekä erittäin kalliiseen laitoshoitoon.

Asiakassetelin laajentamisella erikoissairaanhoitoon ei ollut mitään tekemistä sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa.

Tämän sote-iltalypsyn kulusta ja yksityisten sote-yhtiöiden vaikuttamistoiminnasta on olemassa ristiriitaisia kertomuksia. Selvää on kuitenkin se, ettei asiakassetelin laajentamisella erikoissairaanhoitoon ollut mitään tekemistä sote-uudistuksen alkuperäisten tavoitteiden kanssa.

Hallitus korjaa esitystä

Asiantuntijoiden kritiikki vaikutti valmistellun. Hallitus otti syksyn 2017 aikana kahdesti taka-askelia asiakassetelin laajennuksessa. Lopullinen korjattu valinnanvapauslaki oli hyvin lähellä virkamiesten esittämää mallia. Aikaa oli kuitenkin hukattu useita kuukausia – ja samalla jo ennestään huonossa huudossa ollut uudistus sai lisää mainekolhuja.

Huhtikuussa 2018 perustuslakivaliokunta kuuli jälleen sote-asiantuntijoita. Tässä vaiheessa valinnanvapauslakiesitys ei ollut enää prototyyppi. Siirtymäaikojen, yhtiöittämispakon poistumisen ja muiden korjausten jälkeen malli oli selvästi toimenpanokelpoisempi kuin perustuslakivaliokunnan edelliskesänä arvioima malli.

Monet kuulluista asiantuntijoista suhtautuivat kuitenkin edelleen kriittisesti valinnanvapausmalliin. Osin näihin asiantuntijoihin nojautuen perustuslakivaliokunta kirjoitti kriittisen lausunnon valinnanvapauslakiesityksestä. Valinnanvapauslain käsittely viivästyi ja hallitus päätti jälleen lykätä sote-uudistuksen toimeenpanoa vuodella.

Loppusuoran työ jäi sosiaali- ja terveysvaliokunnan tehtäväksi. Työ ei kuitenkaan edennyt, sillä valiokunta riitautui poikkeuksellisella tavalla, mikä hidasti lakiesityksen etenemistä.

Perustuslakivaliokunta antoi uuden lausuntonsa sote-laeista vasta helmikuussa 2019. Lausunnon jyrkkyydestä on erilaisia käsityksiä. Lopputulos oli kuitenkin se, ettei sote-valiokunta kyennyt korjaamaan lakiesitystä perustuslain mukaiseksi ja se raukesi. Pääministeri Sipilä hajotti hallituksensa 8. maaliskuuta 2019.

Tulkinta

Boettken, Coynen ja Leesonin teorian valossa sote-uudistuksen kohtaloksi muodostui ennen muuta valinnanvapausmallin toteuttaminen. Maakuntamalli kytkeytyi jo olemassa oleviin ja asukkaille tuttuihin instituutioihin. Kuvaavaa on, että sote-uudistuksen kaatumisen jälkeenkin 18 alueen malli kelpasi kaikille muille suuremmille puolueille paitsi kokoomukselle.

Sen sijaan valinnanvapaus jäi vieraaksi kansalaisille, poliitikoille ja asiantuntijoillekin. Mallin markkinointi Ruotsin esimerkin mukaisena epäonnistui. Suomalaiset sote- ja perustuslakiasiantuntijat ilmaisivat vastenmielisyyttä mallia kohtaan, joka oli logiikaltaan uusi ja vieras eikä vastannut asiantuntijoiden ajatuksia siitä, miten uudistus pitäisi toteuttaa.

Sote- ja perustuslakiasiantuntijat ilmaisivat vastenmielisyyttä mallia kohtaan, joka oli logiikaltaan uusi ja vieras eikä vastannut asiantuntijoiden ajatuksia siitä, miten uudistus pitäisi toteuttaa.

Malli leimattiin yritykseksi suosia suuryrityksiä suomalaisten veronmaksajien kustannuksella. Sen sijaan malliin kuuluneet tavoitteet lääkärijonojen poistamisesta, innovaatioiden palkitsemisesta ja kansalaisen toimijuuden vahvistamisesta jäivät taka-alalle.

Sote-uudistuksen kaatumisen suuria voittajia olivat suuret kunnat, jotka pystyivät – ainakin toistaiseksi – pitämään sote-palvelut itsellään. Sama pätee sairaanhoitopiireihin.

Jos seuraavat sote-uudistajat haluavat onnistua murtamaan suurten kuntien vallan, heidän on kyettävä liittämään sote-mallinsa yksinkertaisemmin sekä niihin tapoihin, joilla kansalaiset nykyisin etsivät apua sosiaalisiin ja terveysongelmiinsa, että niihin käytäntöihin, joilla poliitikot hallitsevat näitä palveluita.

Heikki Hiilamo on sosiaalipolitiikan professori Helsingin yliopistossa. Hän on osallistunut eri asiantuntijarooleissa sote-uudistuksen valmisteluun vuodesta 2012.