Antti Rinteen (sd.), sittemmin Sanna Marinin (sd.) hallituksen ohjelmassa yksi seitsemästä strategisesta kokonaisuudesta oli ”Oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi”. Hallitus visioi ohjelmassaan, että kauden jälkeen ”Suomi on entistä tasa-arvoisempi ja yhdenvertaisempi maa, jossa luottamus lisääntyy ja jokainen ihminen on arvokas”. 

Hallitus lupasi panostaa seuraaviin kokonaisuuksiin: hyvinvoinnin edistäminen ja eriarvoisuuden vähentäminen, lapsi- ja perheystävällisyyden edistäminen, ikäystävällisyyden edistäminen ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden parantaminen. Näihin liittyen hallitus käynnisti kaksi isoa uudistuskokonaisuutta, jotka olivat sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus sekä sosiaaliturvan uudistaminen. 

Koska sosiaali- ja terveyspolitiikan ala on hyvin laaja, yhdessä artikkelissa ei ole mahdollisuus käsitellä kaikkea hallituskaudella tapahtunutta. Tässä kirjoituksessa tarkastelen lähinnä muutamia sosiaali- ja terveyspalveluihin liittyviä uudistuksia sekä koronavirusepidemian hoitoa. 

Lisäksi nostan esiin joitakin mittakaavaltaan pienempiä, mutta periaatteellisesti merkityksellisiä uudistuksia, joita kuluneen hallituskauden aikana toteutettiin.

Koronaepidemian hallinnassa pääpaino oli terveydenhuollon kantokyvyn turvaamisessa

Koronaepidemia ja sen hallintatoimet ovat yksi hallituskautta myös sosiaali- ja terveyspolitiikan sekä näihin liittyvien palveluiden näkökulmista hallinnut teema. Siinä missä hallitus onnistui kohtalaisen hyvin epidemian torjunnassa tilanteessa, jossa rokotteita ei ollut saatavilla, on epidemian hallinnan laajamittaisten sosiaalisten ja laajempien hyvinvointivaikutusten tarkempi arviointi tarpeen tulevaisuudessa. 

Tutkimus osoittaa, että kansallisen tason päätöksenteossa ei kaikilta osin kunnioitettu rajoitustoimista vastanneiden viranomaisten toimivaltaa tai asiantuntijanäkemystä hallintatoimien tarkoituksenmukaisuudesta. Epidemian hallinnan ja sen erilaisten käänteiden myötä viranomaisten, eri hallinnontasojen sekä päätösten valmistelijoiden ja asiantuntijoiden keskinäistä luottamusta on koeteltu, mikä on jättänyt jälkensä yhteistyöhön.

Kansallisella tasolla epidemian ajan johtaminen ja päätöksenteko keskitettiin Suomessa maaliskuussa 2020 sosiaali- ja terveysministeriöön. Siten koronaepidemia kehystyi korostetusti terveyskriisiksi, eikä niinkään useiden hallinnonalojen vastuulle kuuluvaksi, laajamittaiseksi yhteiskunnalliseksi ja sosiaaliseksi kriisiksi. 

Jo epidemian alkuaikoina oli ennustettu, että sen hallitsemiseksi tehtävillä rajoitustoimilla tulee olemaan laajoja kielteisiä vaikutuksia etenkin haavoittuvassa asemassa olevien ihmisten hyvinvointiin ja terveyteen. Näin onkin todettu tapahtuneen – niin kansainvälisesti kuin Suomessakin.

Sote-uudistuksen loppuunsaattaminen puolestaan on myllännyt koko palvelujärjestelmän rakenteita ja merkitsee usean hallituskauden mittaisen uudistusprosessin päätöstä.

Osa koronaepidemian esiin tuomista kielteisistä kehityskuluista, kuten sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöpula ja mielenterveyspalveluiden riittämättömyys, juontavat juurensa toki jo pandemiaa edeltäneeseen aikaan. Epidemian rantautuminen Suomeen on kuitenkin vain vahvistanut niitä. 

Koronaepidemialla ja etenkin niillä toimilla, joita sen hillitsemiseksi on toteutettu, on kuitenkin todennäköisesti ollut myös sellaisia vaikutuksia, jotka edelleen lisäävät riskiä ihmisryhmien välisen eriarvoisuuden syvenemisestä ja yhdenvertaisuuden rapautumisesta. Ymmärryksen syventäminen näistä heijastevaikutuksista on oleellista, vaikka epidemian akuutti vaihe lienee ohitettu.

Rajoituspäätöksiä tehtiin erityisesti erikoissairaanhoidon tilannetta peilaten, jolloin rajoitustoimien sosiaaliset, taloudelliset ja kulttuuriset vaikutukset eri väestöryhmiin jäivät vähemmälle huomiolle. Vaikka terveysturvallisuustoimissa onnistuttiin rokotteiden saatavuuden yleistymiseen saakka melko hyvin, on kriittinen tarkastelu siitä huolimatta paikallaan. 

Pohdittavaksi on syytä nostaa, miten hallitus onnistui toimimaan hallitusohjelmakirjauksensa ”oikeudenmukainen, yhdenvertainen ja mukaan ottava Suomi” -hengessä koronaepidemiaa taltuttaessaan.

Koronaepidemian hallitsemiseksi tehtyjen rajoitustoimien pitkäaikaisten sosiaalisten ja hyvinvointivaikutusten arvioiminen on vielä edessä. Koronaa seuranneet ja sen kanssa yhteen kietoutuneet kriisit kuten Ukrainan sota ja elinkustannusten nousu eivät ainakaan helpota eriarvoisuuden poistamisen ja yhdenvertaisuuden lisäämisen eteen tehtäviä toimia. 

Maailman myllerrykset ja suotuisan kehityksen hidastuminen esimerkiksi väestön hyvinvointi- ja terveyseroissa varmistavat, että eriarvoisuuden kaventaminen on suomalaisessa politiikassa myös tulevaisuudessa keskeinen tavoite, jonka soisi pitävän tulevat hallitukset nöyrinä. Terveys- ja hyvinvointieroja on torjuttava myös kriisiaikoina.

Sote-uudistuksen ihme

Kuten useammalle edelliselle hallitukselle, myös Rinteen-Marinin hallituksille sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistus eli sote-uudistus oli yksi keskeisimmistä rakenteellisista uudistuksista sosiaali- ja terveyspolitiikan alalla. Uudistukseen lähdettiin jännitteisestä tilanteesta, jossa edeltävä Juha Sipilän (kesk.) hallitus oli kaatunut maakunta- ja valinnanvapausuudistusten epäonnistumiseen.

Sipilän hallituksen kaudella valmisteltu uudistus jättikin Marinin hallitukselle perinnön, jota valmistelussa olisi todennäköisesti ollut hankala sivuuttaa niin poliittisista kuin käytännöllisistä syistä. Sipilän hallituskaudella sote- ja maakuntauudistuksen valmistelu käynnistettiin laajamittaisesti jo ennen kuin yksikään laki oli mennyt eduskunnassa läpi. Aivan uudenlaisen mallin myyminen jo valmiiksi turhautuneille uudistuksen valmistelijoille olisi saattanut olla hankalaa. Tyystin maakunnat – tai muut itsehallinnolliset alueet – sivuuttava uudistus ei taas todennäköisesti olisi sopinut keskustalle.  

Peruspalveluministeri Krista Kiuru (sd.) on todennut, että hän pitää sote-uudistuksen onnistumista pandemian oloissa pienenä ihmeenä. Yhtäältä selityksenä ihmeen toteutumiselle voi kuitenkin olla juuri se, että poliittinen ja median mielenkiinto kohdistui ennen kaikkea koronaepidemian hoitamiseen ja sen aiheuttamiin ongelmiin. Laaja-alaiselle sote-keskustelulle ei ollut yhtä laajaa ilmatilaa kuin toisenlaisessa tilanteessa olisi ollut mahdollista. 

Toisaalta selityksenä voi olla se, että kesällä 2021 hyväksytty sote-malli noudatteli pääpiirteissään jo edellisellä hallituskaudella esiteltyä maakuntamallia. Nykyinen malli on kuitenkin riisuttu, ”luurankomainen” versio edellisen hallituskauden esityksestä. Siinä oli myös kyetty huomioimaan aikaisempien perustuslakivaliokunnan lausuntojen antamat reunaehdot. Uudistuksen läpimeno pedattiin siis varman päälle, ja mukaan otettiin vain sellaiset elementit, joiden arviointiin menevän prosessissa eteenpäin.

Kuten Sipilänkin hallituksen esityksessä, Marinin hallituksen uudistus perustuu itsehallinnollisiin alueisiin, joiden määrä oli niin sanotun Uudenmaan erillisratkaisun vuoksi kuitenkin kasvanut 18:sta 21:een. Alueita ilmoitettiin kutsuttavan hyvinvointialueiksi.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus siirrettiin valtion vastuulle. Rahoitus jaetaan hyvinvointialueille pääosin alueiden palvelutarpeisiin pohjautuvan Terveyden ja hyvinvoinnin laitos THL:n kehittämän laskennallisen mallin mukaisesti. 

Epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Marinin hallituksen sote-uudistuksen tavoitteina oli turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen palvelut, parantaa palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta, kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata ikääntymisen ja syntyvyyden laskun aiheuttamiin haasteisiin sekä hillitä kustannusten kasvua. Kaiken kaikkiaan sote-uudistukselle sen eri vaiheissa asetetut tavoitteet näyttävät olleen vuosien varrella melko muuttumattomat. 

Samaan aikaan epäsuhta uudistusten tarjoamien keinojen ja niille asetettujen, hyvin laajojen tavoitteiden välillä on kuitenkin ilmeinen, etenkin keskeisten suomalaisten terveys- ja hyvinvointipolitiikan tavoitteiden näkökulmista. 

Yhtenä esimerkkinä tästä on, että suomalaisen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistukset ovat 1960–1970-luvuilta lähtien sivuuttaneet laajat maan sosiaali- ja terveydenhuoltopolitiikkaan vaikuttavat intressit, jotka ovat mahdollistaneet monikanavaisen terveydenhuoltojärjestelmän. Se sisältää muun muassa julkisten palveluiden sekä työterveyshuollon ja yksityisten palvelujen syntymisen ja säilymisen rinnakkain.

Kaiken kaikkiaan hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen edellyttää laaja-alaisia yhteiskuntapoliittisia toimia. Sote-uudistus onkin tästä näkökulmasta vain pieni osa laajemmassa kokonaisuudessa. 

Marinin hallituksen läpiviemä sote-uudistus on malli, johon jokainen puolue on omalta osaltaan ollut vaikuttamassa. Uudistus voidaan nähdä jatkumona, jonka juuret juontavat 2000-luvun alkuun. 

Siitä lähtien suomalaisen sote-järjestelmän rakenteet ovat kansallisen ohjauksen ja paikallisen uudistamisen yhteisvaikutuksesta vähitellen keskittyneet kohti laajempia palveluiden järjestäjiä ja tiukempaa kansallista ohjausta. Päätepiste prosessille saavutettiin nyt, kun toimeenpantu sote-malli vietiin eduskunnassa läpi kesällä 2021. 

Pienet suuret uudistukset

Koronapandemian ja isojen rakenteellisten uudistusten ohella hallituskaudella toteutettiin lukuisia merkittäviä, pienempiä uudistuksia.

Hallituskaudella säädettiin muun muassa maassa ilman laillista oleskeluoikeutta asuvien henkilöiden eli paperittomien henkilöiden oikeudesta saada välttämättömiä terveydenhuollon palveluita. Tutkijat ovat jo pitkään esittäneet, että paperittomien henkilöiden terveydenhuolto tulisi turvata entistä laajempana. Muutos turvaa aiempaa paremmin niin Suomea sitovien ihmisoikeussopimusten kuin Suomen perustuslain velvoitteiden toteutumisen.

Toinen ihmisoikeuksien toteutumisen näkökulmasta merkittävä, pitkän vaikuttamistyön tuloksena syntynyt uudistus oli laki sukupuolen vahvistamisesta eli niin sanottu translaki. Sen myötä sukupuolen oikeudellinen vahvistaminen eriytetään lääketieteellisistä tutkimuksista ja hoidoista. Samalla poistui vaatimus lisääntymiskyvyttömyydestä.  

Myös aborttilainsäädäntöä uudistettiin. Jatkossa raskaus voidaan keskeyttää yksin raskaana olevan pyyntöön perustuen 12. raskausviikon loppuun saakka. Uudistus vahvistaa ennen kaikkea raskaana olevan henkilön itsemääräämisoikeutta. Lakiin tehdyt muutokset pohjautuivat OmaTahto2020-kansalaisaloitteeseen.

Samoin myös hoitoonpääsyn määräaikoja tiukennettiin. Kun aiemmin perusterveydenhuollon kiireettömiin palveluihin tuli päästä kolmessa kuukaudessa, tulee niin sanottu ”hoitotakuu” tiukentumaan syksyllä 2023 kahteen viikkoon ja vuonna 2024 seitsemään päivään. Uudistuksella tavoitellaan perusterveydenhuollon palveluiden saatavuuden parantamista, joka on pitkään ollut yksi suomalaisen terveydenhuoltojärjestelmän keskeinen ongelma. 

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Hallitus sääti myös sitovan hoitajamitoituksen ympärivuorokautiseen hoivaan. Samalla kun lupaus hoitajamitoituksesta todennäköisesti auttoi SDP:tä voittamaan edelliset eduskuntavaalit, on hoitajamitoituksen säätäminen malliesimerkki pistemäisestä uudistuksesta, jonka terveydenhuoltojärjestelmän kokonaisuuden vaikutuksia ei ole kyetty tai haluttu huomioida uudistusta säädettäessä.

Nyt esimerkiksi vuodeosastoja on jouduttu sulkemaan, koska hoitotyön resursseja joudutaan kohdentamaan ympärivuorokautiseen hoivaan. Tämä on puolestaan johtanut päivystysten paikoin pahaankin kriisiytymiseen.

Suomalaiset maksavat terveydenhuollon asiakasmaksuja enemmän esimerkiksi muihin Pohjoismaihin verrattuna. Marinin hallituksen säätämä asiakasmaksulain muutos tuli voimaan heinäkuussa 2021, ja sen tavoitteena oli parantaa hoidon saatavuutta ja lisätä terveyden tasa-arvoa. Lakimuutoksen myötä esimerkiksi käynnit terveyskeskuksen sairaanhoitajalla ja alaikäisten käynnit erikoissairaanhoidon poliklinikalla tulevat maksuttomiksi. 

Tämän lisäksi vuotuisten maksukattojen piiriin luetaan aiempaa enemmän palveluja, esimerkiksi suun terveydenhuollon palvelut. Periaatteellisella tasolla huomionarvoista uudistuksessa on, että se korostaa asiakasmaksujen alentamisen ja perimättä jättämisen ensisijaisuutta suhteessa toimeentuloturvaan. 

Sosiaali- ja terveyspalvelut pysyvät agendalla

Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kansalaisille yksi tärkeimmistä politiikan aihealueista. Onkin oletettavaa, että sote-luurankoa tullaan vääntelemään uusiin asentoihin myös tulevaisuudessa. 

Yksityisen ja julkisen sektorin työnjaon määrittäminen jatkuu tulevaisuudessa. On mahdollista, että henkilöstöpula pakottaa päätöksentekijät sovittamaan yhteen tai ainakin ohjaamaan järjestelmällisesti yhtenäisempään suuntaan esimerkiksi terveydenhuollon eri osajärjestelmiä, kuten hyvinvointialueiden vastuulla olevia palveluja, työterveyshuoltoa ja yksityisiä palveluja. 

Hoitajamitoitus ja henkilöstön saatavuusongelmat ovat teemoja, jotka todennäköisesti tulevat olemaan vaalikeskusteluissa pinnalla. Ne vaikuttavat paljon myös siihen, miten hoitotakuuta ja laajemmin koko sote-uudistusta toimeenpannaan, ja miten asetetuissa tavoitteissa onnistutaan.

Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi?

Sosiaalipalveluiden resursointi ja kehittäminen osana sote-uudistusta ovat teema, josta useat tutkijat ovat olleet huolissaan pitkään. Tämä näkyi myös koronaepidemian hoidossa, jossa järjestelmää ohjattiin keskeisesti terveydenhuollon ja siihen pohjautuvan tilannekuvan perusteella. Iso haaste sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa on se, miten hyvinvointialueet osaavat ohjata palvelujärjestelmää väestön tarpeiden mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuoltona eivätkä vain jälkimmäisenä.  

Alueellinen itsehallinto on teema, joka puhutti jo Sipilän hallituskaudella, ja jota on kyseenalaistettu myös hyvinvointialueiden kohdalla. Jos rahat, lainsäädäntö ja tiukentuva strateginen ohjaus tulevat valtiolta, mitä aluevaltuustojen päättäjille jää päätettäväksi? Tämän kysymyksen tulisi kiinnostaa niin itsehallinnon ja demokratian puolustajia, kansalaisten yhdenvertaisuudesta kiinnostuneita kuin myös taloudellisista kannusteista huolissaan olevia päättäjiä.

FT, dosentti, Liina-Kaisa Tynkkynen on Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tutkimuspäällikkö ja Tampereen yliopiston nuorempi apulaisprofessori.

Artikkeli on osa Haasteita monikriisisestä hallituskaudesta -juttusarjaa. Artikkelin pääkuva: National Cancer Institute/Unsplash.

Julkaisu Sosiaali- ja terveyspalvelut uudistuivat kriisienkin keskellä ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Suomalainen vanhushoivajärjestelmä perustuu periaatteeseen, jonka mukaan jokainen hoivaa tarvitseva saa riittävät palvelut varallisuuteen ja tuloihin katsomatta. Tämän periaatteen toteutuminen on nojannut siihen, että hoivapalvelut järjestetään julkisesti ja rahoitetaan kollektiivisesti. Vaikka vanhuspalveluiden kattavuus on heikentynyt, on julkisella vallalla edelleen lakiin perustuva vastuu sosiaali- ja terveyspalveluista. 

Järjestelmää on kuitenkin muutettu merkittävästi viimeisen 30 vuoden aikana. Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Palvelut rahoitetaan edelleen pääosin julkisesti, mutta ne ovat nykyään riippuvaisempia markkinoista ja kansainvälisestä pääomasta kuin koskaan aikaisemmin. 

Vuoden 2023 alusta todistamme historiallista sosiaalipoliittista uudistusta sosiaali- ja terveydenhuollossa, kun hyvinvointialueet aloittavat toimintansa. Hoivapalvelut ovatkin merkittävässä tienristeyksessä. Nähtäväksi jää, mikä on suomalaisen hoivapolitiikan tulevaisuuden suunta – myös sen osalta, millaiseksi markkinatoimijoiden rooli kokonaisuudessa muodostuu.

Tässä artikkelissa kuvaamme suomalaisen julkisrahoitteisen vanhushoivan muutosta pääosin julkisesti tuotetuista palveluista kohti suurten yritysten laajaa markkinaosuutta, ja hoivan siirtämistä rahoitusmarkkinoille. Kirjoittajat ovat hoivatutkijayhteisön eli Vaiva-kollektiivin jäseniä. Kollektiivin tavoitteena on keskustelun herättely ja tiedon tarjoaminen vaivan ja hoivan arjesta sekä hoivapolitiikasta ja siihen liittyvistä taloudellisista kysymyksistä.

Hoivapolitiikka tienristeyksessä

Lokakuussa vuonna 2022 uutisoitiin, että hoiva-alan johtava yksityinen julkisrahoitteisia palveluita tuottava Attendo sanoo irti valtaosan sopimuksistaan, tavoitteenaan neuvotella yrityksen näkökulmasta paremmat sopimukset. Myös muut suuret hoivayritykset purkavat nyt sopimuksiaan. Hyvinvointialueiden johdossa ollaan ihmeissään, yllättyneitä ja jopa suuttuneita siitä, että näin voidaan tehdä. 

Hoivan politiikkaa ja taloutta seuraaville tutkijoille uutisessa ei kuitenkaan ole mitään yllättävää. Hoivajättien tekemä sopimusten irtisanominen noudattaa kaavaa: kun julkisin verovaroin tuotetun hoivan markkinaistaminen ja finansialisoituminen etenee riittävän pitkälle, ja voittoa tavoittelevat ylikansalliset toimijat saavuttavat riittävän määräävän markkina-aseman, ne pääsevät sanelemaan ehtoja julkiselle palvelun tilaajalle ja maksajalle. Vastaava ilmiö on nähty esimerkiksi Britanniassa jo vuosia sitten.

Hoivan markkinaistaminen tarkoittaa sitä, että julkisrahoitteisten palvelujen järjestämisessä hyödynnetään markkinamekanismeja ja yksityisiä voittoa tavoittelevia toimijoita sekä yritysmäisiä tuotannon tapoja. Julkisrahoitteisten palveluiden tuotantoa ulkoistetaan tai kilpailutetaan yritysten tuotettaviksi. 

Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Myös valinnanvapauden lisääminen kuuluu markkinaistamisen politiikkaan. Markkinaistaminen tarkoittaa myös julkisten hoivapalveluiden johtamista niin kuin markkinoilla toimivaa yritystä johdetaan.

Hoivan markkinaistamisesta ja sen ongelmista puhutaan Suomessa jo jonkun verran, mutta hoivan finansialisoitumisesta ja sen tuomista julkisen talouden ongelmista sekä demokratian rapautumisesta paljon vähemmän. 

Hoivan finansialisaatio tarkoittaa rahoitusmarkkinoiden roolin ja kontrollin kasvua hoivapalveluissa. Finansialisoidussa hoivassa voittoa tavoitellaan rahoitusmarkkinoilla, ei tuotteilla tai palveluilla. Tavoitteena ei ole laadukkaan palvelun tuottaminen ja myynti, vaan luvattujen tuottojen takaaminen sijoittajille. 

Suuryritysten hoivapalvelujen tuotanto voi olla vuosikausia tappiollista, sillä isojen yritysten on mahdollista myös toimia jonkin aikaa tappiollisesti saadakseen jalansijaa markkinoilla. Lisäksi sijoittajien voittoa kasvatetaan esimerkiksi kasvattamalla yrityksen arvoa myyntiä varten, minimoimalla kustannuksia verosuunnittelulla tai sisäisillä lainajärjestelyillä. 

Finanssikeinottelulla voittoa tavoittelevien hoivajättien toimintalogiikka eroaa näin ollen ratkaisevasti pienempien hoivayritysten – kuten kotimaisten perheyritysten – logiikasta, missä yritystoiminnan kannattavuus perustuu palveluiden tuottamiseen kustannuksiin nähden edullisesti.

Mitä hoivan finansialisoituminen tarkoittaa vanhuspalveluissa?

Hoivaa on finansialisoitu erityisesti vanhushoivassa, vammaisten asumispalveluissa ja lastensuojelun laitospalveluissa. Vastaavia prosesseja olisi syytä seurata myös varhaiskasvatuksen puolella esimerkiksi yksityisten päiväkotiketjujen toiminnan ja laatuongelmien yhteydessä. 

Vanhushoivapalveluiden kentältä voidaan erottaa kaksi selvää muutosta, jotka viittaavat hoivan finansialisaatioon. Ensinnäkin suuret hoivayritykset ovat kasvaneet ostamalla pieniä hoivayrityksiä, lisäämällä omaa palvelutuotantoaan ja rakennuttamalla lisää hoivakoteja. Toisekseen kansainväliset pääomasijoitusyhtiöt ovat tulleet vanhuspalvelusektorille lisäämällä vanhuspalveluyritysten ja -kiinteistöjen omistuksiaan.

2010-luvulla on tapahtunut merkittävä muutos vanhushoivapalveluja tuottavien yritysten omistuspohjassa ja koossa. Etenkin juuri asumisen sisältävissä sosiaalipalveluissa ulkomaalaisomisteisten ja konsernimuotoisten eli useampia tytäryhtiöitä sisältävien yritysten merkitys on kasvanut. Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Viimeaikaiset uutiset, joiden mukaan suuret hoivayritykset ovat irtisanoneet sopimuksiaan julkisen sektorin kanssa ja vaativat korotuksia sopimuksiinsa, ovat tämän kehityksen seurausta.

Luvut osoittavat, että kansainväliset hoivayritykset ja rahoitusmarkkinoilla toimivat suuryritykset ovat lyhyessä ajassa vakiinnuttaneet asemansa suomalaisessa julkisrahoitteisessa hoivajärjestelmässä. 

Ei ole myöskään sattumaa, että kansainväliset rahavirrat ovat löytäneet tiensä nimenomaan asumisen sisältäviin sosiaalipalveluihin, kuten vanhusten ympärivuorokautiseen hoivaan. Asumisen sisältäviä palveluja ei voi tuottaa ilman kiinteistöjä, ja kiinteistöjen rakentaminen ja omistaminen mahdollistaa erilaisia laina- ja rahoitusjärjestelyitä sekä voiton tavoittelua rahoitusmarkkinoilla. Suomessa toimii jo joitakin REIT- kiinteistörahastoja (engl. Real Estate Investment Trust), jotka sijoittavat hoivakiinteistöihin vuokratakseen niitä kunnille ja tulevaisuudessa hyvinvointialueille.

Kahdenkymmenen suurimman Suomessa toimivan terveys- ja hoivayrityksen liikevaihto on yli kaksinkertaistunut vuoden 2013 ja 2018 välillä, ja suuret kansainvälisesti omistetut konserniyritykset vastaavat jo yli puolesta suomalaisten käyttämistä asumispalveluista, kuten vanhusten hoivakodeista ja vammaisten asumisyksiköistä. Voittoja selittävät osittain kansainvälisten pääomasijoitusyritysten osuuden kasvu ja monimutkaiset omistusjärjestelyt, jotka mahdollistavat uudenlaisia voitontavoittelun keinoja, kuten yritysten sisäiset velkajärjestelyt ja aggressiivisen verosuunnittelun. 

Miten finansialisaatio muuttaa hoivan arkea? 

Hoivan arjen kannalta finansialisaation yksi ongelma on se, että yrityksen tärkein päämäärä on toiminnan kehittämisen sijaan yrityksen tai sen osakkeen arvon kasvattaminen. Vanhuksen elämänlaadun takaaminen sekä palvelun ja työntekijöiden työolojen kehittäminen jäävät tämän päämäärän varjoon.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa. Tähän pyritään esimerkiksi korvaamalla paremmin koulutettuja ja siten kulurakenteessa kalliimpia työntekijöitä vähemmän koulutetuilla hoiva-avustajilla. Toinen tapa on rekrytoida työmarkkinoilla heikossa asemassa olevia työntekijöitä, joilla on vähän vaihtoehtoja ja neuvotteluvaltaa. 

Tällaisia työntekijöitä suomalaiset työnantajat ovat löytäneet vastikään Suomeen muuttaneiden joukosta ja kansanvälisiltä työmarkkinoilta. Tähän liittyy globaalia eriarvoisuutta ja monimutkaisia eettisiä ongelmia, kuten esimerkiksi terveysalan resurssin viemistä maista, joissa on ennestään pula ammattilaista, lähtömaan terveysjärjestelmän heikkenemistä sekä koulutushukkaa. Ulkomailta Suomeen nimittäin rekrytoidaan hoitajia tehtäviin, jotka vaativat matalampaa koulutustasoa kuin mitä heidän koulutuksensa lähtömaassa on. 

Lisäksi matalapalkka-aloille tulevilla työntekijöillä ei käytännössä ole oikeutta perhe-elämään Ulkomaalaislain soveltamiseen liittyvien korkeiden tulorajojen vuoksi.

Koska hoivatyö on työvoimaintensiivistä, on työvoimakustannusten minimointi keskeisin keino lisätä hoivapalveluiden kannattavuutta ja yrityksen myyntikuntoa.

Viime aikoina finansialisoituneet hoivajätit ovat myös laajentaneet toimintaansa perustamalla omia kansainvälisiärekrytointiyrityksiään ja myymällä työvoiman tuontipalveluita julkiselle sektorille. Myös tämä laajentaa hoiva-alan finansialisoitumista. 

Pohjoismaisen hyvinvointivaltion yksi keskeinen tavoite on ollut asukkaiden suojaaminen markkinoiden epävarmuuksilta ja epäonnistumisilta. Nykyisin suomalainen hyvinvointivaltio on kuitenkin riippuvainen yksityisen voittoa tavoittelevan sektorin palveluista ja pääomasijoittajien pyrkimyksistä. Tämä tuo niin hoivasta riippuvaisten ihmisten kuin valtionkin toimintaan uudenlaista haavoittuvuutta.

Hyvänä esimerkkinä haavoittuvuuden lisääntymisestä ovat toistuvat skandaalit kansainvälisesti omistettujen yritysten hoivakodeissa. Aluehallintovirastojen vuonna 2019 tekemissä tarkastuksissa paljastui, että vanhusten hoivapalveluissa on järjestelmällistä henkilöstöpulaa: kuolleita, eläköityneitä ja olemattomia työntekijöitä oli haamutyöntekijöinä työlistoissa, jotta työntekijämitoitus näyttäisi täyttävän lain vaatimukset. Työntekijävaje säästää yrityksen kustannuksia ja johtaa heikkolaatuiseen hoivaan. 

Lisäksi hoivatyötä oli teetetty vartijoilla ja ruokaan oli budjetoitu niin vähän, että asukkailla oli aliravitsemusriski. Osa asukkaista ei saanut riittävästi kipulääkkeitä. 

Koska hoiva-ala on naisvaltainen, vaikuttaa hoivapolitiikan radikaali muutos erityisesti naisten työoloihin ja sitä kautta tasa-arvoon. Hoivan heikosta laadusta kertoo myös se, että kaksi viidestä suomalaisesta laitoshoidon työntekijästä ei itse haluaisi vanhana ottaa vastaan oman yksikkönsä tarjoamaa apua.

Hoivan finansialisaatio demokratian rapauttajana?

Tässä artikkelissa olemme käsitelleet esimerkkejä muuttuneesta hyvinvointivaltiosta sekä markkinaistetuista ja finansialisoiduista vanhuspalveluista. Poliitikkojen tehtäväksi jää määritellä se, missä kulkevat markkinoiden moraaliset rajat. 

Markkinatoimijoiden myötä julkisten varojen käyttöön liittyy yhä enemmän liikesalaisuuksia, mikä heikentää hoivapolitiikan täytäntöönpanon demokraattista valvontaa ja läpinäkyvyyttä sekä monimutkaistaa vastuunkannon ketjuja. Kannattaako kansainvälisille rahoitusmarkkinoille ja finanssikeinotteluun nojaavalle voiton tavoittelulle antaa valtaa vaikuttaa hoivapalveluiden tulevaisuuteen? Haluammeko suomalaisten vanhusten hoivan ovat kansainvälisen finanssikeinottelun kohteeksi?

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin.

Markkinoilla toimiva kuluttaja-kansalainen on perustavalla tavalla eriarvoisempi kuin kansalainen, jolla on universalismiin ja tasa-arvoon perustuva oikeus palveluihin. Kuluttajana toimiminen edellyttää tiedonhaun, vertailun ja kilpailuttamisen osaamista, jota on eniten korkeasti koulutetuilla ja varakkailla kansalaisilla, tai vaihtoehtoisesti läheisiä, jotka voivat paikata puuttuvaa osaamista tai taloudellisia resursseja. 

Kuluttaja-kansalaisille suunnitellut finansialisoidut vanhuspalvelut rapauttavat hyvinvointivaltion tulevaisuutta ja uhkaavat kaikkien vanhuutta.  Poliittisella päätöksenteolla on mahdollista vaikuttaa tulevaisuuden kehitykseen. Esimerkiksi Norjassa on asetettu parlamentaarinen työryhmä pohtimaan sitä, miten markkinatoimijoista hoivan tuotannossa päästään eroon.

Vaiva-kollektiivista artikkelin kirjoittivat Jyväskylän yliopiston projektitutkija Olli Karsio (Suomen Akatemia hanke 336668), Helsingin yliopiston apulaisprofessori Minna Zechner (hanke 345388), Helsingin yliopiston professori Lena Näre, Tampereen yliopiston yliopistotutkija Tiina Vaittinen (Suomen Akatemia hanke 3121325976 ja Koneen Säätiö hanke 201802636), Tampereen yliopiston yliopisto-opettaja Liina Sointu ja University of Galwayn yliopistonlehtori Hanna-Kaisa Hoppania. Vaiva-kollektiiviin kuuluu myös Helsingin yliopiston yliopistonlehtori Antero Olakivi. 

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Dominik Lange.

Julkaisu Hoivan finansialisaatio vanhuspalveluissa ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

”#MeidänKaikkienAsia: ’Ymmärrättekö arvoisat ministerit, mitä olette tekemässä?’” Näin Sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan ammattiliitto Tehyn puheenjohtaja Milla-Riikka Rytkönen avasi blogikirjoituksensa keväällä 2022. Silloin hoitajia koskeneet palkkaneuvottelut olivat ajautuneet umpikujaan työnantajaosapuolen kanssa, ja hallitus oli ottanut käsittelyyn hoitajien lakko-oikeutta rajaavan potilasturvallisuuslain. 

#MeidänKaikkienAsia -tunnisteen käyttö oli osa liittojen kampanjaa, jossa vedottiin laajamittaisiin, koko yhteiskuntaa koskeviin ongelmiin, joihin hoitoalan kriisi johtaa. Rytkösen blogissa esiin tuotiin muun muassa akuutit työvoimapulaan liittyvät ongelmat, joihin liitot etsivät ratkaisua palkkojen nostosta. 

Sen lisäksi että Tehy ja Suomen lähi- ja perushoitajaliitto SuPer pyrkivät tuomaan kampanjoinnissaan esiin hoitajien palkkakysymyksen koko yhteiskuntaa koskevana asiana, Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena. Siinä missä kunta- ja hyvinvointialueiden työnantaja KT ei ollut taipunut hoitajaliittojen vaatimuksiin, hallitus vetosi palkkakysymyksen olevan työmarkkinajärjestöjen välinen neuvotteluasia, jossa sillä ei ole virallista roolia. 

Rytkösen ministereille osoitettu kannanotto on esimerkki tavasta, jolla hoitajaliitot haastoivat kuluneella neuvottelukierroksella valtiota epävirallisena, mutta käytännön työmarkkinaosapuolena.

Hoitajaliitot puolestaan pyrkivät sitouttamaan valtiota palkkakysymykseen korostamalla sen roolia sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittajana sekä huomauttivat hallituksen osallistuneen epäsuorasti neuvotteluihinpotilasturvallisuuden lainsäädännön välityksellä. Myrskyisistä neuvotteluista huolimatta työmarkkinajärjestöjen 3. päivä lokakuuta hyväksymä sovintoesitys on askel kohti hoitajaliittojen tavoitteita. Esimerkiksi lähi- ja perushoitajien keskimääräinen palkka nousee noin 17 prosenttia seuraavien viiden vuoden aikana. 

Me kirjoittajat katsomme, että hoitajien palkkavaatimusten korostaminen ”meidän kaikkien asiana” tuo esiin palkkakysymyksen rakenteellisena, yhteiskunnallisena ongelmana – sen sijaan, että näemme sen tavanomaiseen tapaan yksilöiden uravalintoja tai ammattiryhmien välistä kilpailua koskevana asiana. Lisäksi poliittisiin päättäjiin kohdistuneet vaatimukset herättävät pohtimaan paitsi julkisen vallan roolia palkkaneuvotteluissa, myös laajempaa kysymystä koko yhteiskunnan vastuusta suhteessa hoitoalan taloudellisiin toimintaedellytyksiin.

Hoitajien palkkakysymys rakenteellisena ongelmana

Yhteiskunnalliset ongelmat eivät riipu yksilöistä ja heidän valinnoistaan, vaan niille on etsittävä rakenteellisia selityksiä. Esimerkiksi palkkatasa-arvoa koskevissa keskusteluissa argumentoidaan usein, että naisten pitäisi vain valita hoitoalaa paremmin palkattuja töitä. Tällöin sivuutetaan kysymys hoiva-alan palkkatason rakenteellisista syistä ja sukupuolittuneiden normien roolista hoito- ja hoiva-alojen matalan palkkatason muodostumisessa sekä ylläpidossa. 

Tutkijat ovat tuoneet esiin, miten esimerkiksi Suomessa hyvinvointivaltion naisvaltainen hoitosektori on rakentunut naisia koskevien ja heidän toimintaansa arvottavien oletusten varaan: naiset tekevät tätä työtä, koska se on heidän kutsumuksensa ja heille luontaista, äitiyden jatkeeksi sopivaa työtä. Rahallinen korvaus työstä on tämän ajatusmallin mukaan sivuroolissa.

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Hoitajien palkkatason sukupuolinormeihin ja palvelujärjestelmän rahoittamiseen liittyvät syyt ovat rakenteellisia, ja palkkatason ja resurssipulan vaikutukset koskevat laajasti koko yhteiskuntaa. Kun palkkaukseen ja muihin työehtoihin liittyvät ongelmat heijastuvat työvoiman saatavuusongelmiin tai kun sairaaloiden osastoja joudutaan sulkemaan henkilöstöpulan vuoksi, ollaan hyvin konkreettisesti sen kysymyksen äärellä, mitä mahdollisia seurauksia työn taloudellisen tunnustuksen puuttumisella voi olla meille kaikille. 

Nämä ongelmat kielivät hoiva- ja hoitotyön taloudellisesta aliarvostuksesta ja yhteiskuntaa uhkaavasta hoivakriisistä.

Kysymys hoitajien palkkoja ehdollistavista rakenteista liittyy paitsi sukupuolittuneisiin normeihin, myös palvelujärjestelmään ja sen rahoittamiseen. Julkiselle palvelusektorille annetut resurssit ovat edellytys palkankorotuksille ja laadukkaalle hoito- ja hoivatyölle. Samaan aikaan politiikassa kuitenkin tavoitellaan julkisen sektorin kustannussäästöjä. 

Kustannusten hillitseminen ilmenee selvästi myös sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa, jonka pitkäaikaisena tavoitteena on ollut hillitä julkistalouden kustannusten kasvua. Yksi hyvinvointialueiden toiminnan tehostamisen väline on suunniteltu alibudjetointi, jossa sosiaali- ja terveydenhuollon menot arvioidaan etukäteen alakanttiin. Alibudjetoinnin toivotaan toimivan kannustimena toiminnan tehostamiselle sekä kustannusten kasvun hillitsemiselle. 

Vaikka budjetti korjataan vuosittain jälkikäteen vastaamaan toteutuneita kuluja, budjetin toistuvasta ylittämisestä seuraa arviointimenettely, joka voi johtaa viime kädessä hyvinvointialueiden yhdistämiseen. Tiukka budjetti toimii näin menokurin välineenä. 

Valtion rooli hoitoalan palkkakysymyksessä

Hoitajaliitot pyrkivät kuluneella palkkaneuvottelukierroksella saamaan valtiota vastuuseen alaa koskevasta palkkakysymyksestä. Tämä näkyi etenkin julkisessa keskustelussa, jossa liitot peräänkuuluttivat poliittisia toimia hoitoalan vetovoiman turvaavien palkkojen takaamiseksi. 

Julkinen valta kuitenkin katsoi toimivansa pääosin lainsäädännön alueella, ei työmarkkinaosapuolena. Esimerkiksi perhe- ja peruspalveluministeri Aki Lindénin (sdp.) mukaan työmarkkina-asiat kuuluvat työmarkkinajärjestöille, ja valtio on tehnyt tehtävänsä hyvinvointialueiden rahoitusindeksiä koskevan lain säätämisen myötä: ”rahaa tulee sen mukaan, mitä työmarkkinoilla on sovittu”, hän kommentoi.

Tämä näennäisen yksinkertaiselta kuulostava palkankorotusten rahoitusmekanismi piilottaa kuitenkin alleen edellä keskustellun hyvinvointialueita koskevan alibudjetoinnin ongelman sekä sen, ettei rahoitusmekanismia ole suunniteltu kompensoimaan yleisen ansiotason nousua ylittäviä palkankorotuksia. Nämä ongelmat voivat vaikeuttaa palvelujen laadukasta toteuttamista sekä heikentää hoitajien työoloja, vaikka palkat nousisivatkin. 

Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvät useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Lisäksi kuntatyönantajan rooli palkkaneuvottelujen osapuolena on ristiriitainen. Työmarkkinakeskusjärjestö Kunta- ja hyvinvointialuetyönantajat KT ei edusta palveluita rahoittavaa valtiota, vaan hyvinvointialueita, jotka ovat vastuussa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä resurssiniukkuudesta huolimatta. KT:n on tällaisessa tilanteessa ollut epäilemättä vaikeaa suostua palkankorotuksiin, vaikka toisaalta työnantajaosapuoli on, omia intressejään puolustaen, suhtautunut esimerkiksi veronkorotuksiin rahoituskeinona negatiivisesti ja ilmaissut pitävänsä hoitajien palkkatasoa riittävänä. 

Valtiolta, joka on sitoutunut edistämään sukupuolten välistä palkkatasa-arvoa, ja joka julkisten palveluiden rahoittajana luo taloudelliset raamit hoitajia koskeville palkkaneuvotteluille, odotetaan neutraalia roolia työmarkkinaneuvotteluissa. Poliittiset kamppailut koskien julkisen sektorin rahoituspohjaa sekä järjestöjen väliset palkkaneuvottelut näyttäytyvätkin useimmiten toisistaan erillisinä kysymyksinä, ja julkisen vallan vastuu palkkakysymyksessä jää helposti tunnistamatta. 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistus, jossa hyvinvointialueiden rahoitus taataan valtion eikä kuntien budjetista, vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuoltosektorin palkkojen ja julkisen vallan välistä yhteyttä, mutta poliittisilta kiistoilta koskien esimerkiksi sairaanhoitopiirien budjettiraameja tai julkisten palveluiden rahoituspohjaa ei vältytä jatkossakaan.

Kohti kollektiivista vastuuta palkkapolitiikasta

Politiikan teoreetikko Iris Marion Youngin mukaan rakenteellisten taustasyiden tunnistaminen on ensimmäinen askel kohti yhteiskunnallisten ongelmien ratkaisemista. Yksin se ei kuitenkaan Youngin mukaan riitä, vaan tarvitaan kollektiivista vastuunottoa. Valtiolla on Youngin mukaan yksittäisiä kansalaisia suurempi vastuu ratkaista yhteiskunnallisia ongelmia, koska valtiolla on resurssit ja mahdollisuus rakenteellisiin uudistuksiin sekä niiden koordinoimiseen. 

Kun tarkastellaan valtion, tai tarkemmin sanottuna poliittisten päättäjien roolia hoitajien palkkakysymyksen ratkaisemisessa, nähdään miten päättäjät helposti etäännyttävät itsensä keskustelusta vetoamalla omaan aiheesta erilliseen rooliinsa lainsäätäjänä. Samaan aikaan poliitikot kuitenkin tekevät ratkaisuja esimerkiksi julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon budjetin suhteen, tehden heistä osavastuullisia myös palkkakysymyksessä. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa kuitenkin myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle. Hoitajien palkkoja koskevassa keskustelussa vastuuta tulisi kantaa myös työnantajan. Tämä osapuoli pyrkii palkkakiistassa häivyttämään vaikuttajan rooliaan vetoamalla esimerkiksi rahoituksen puuttumiseen, johon se on kuitenkin itse osasyyllinen arvioidessaan sairaanhoitopiirien menoja alakanttiin. 

Youngin ajatus kollektiivisesta vastuunkannosta viittaa myös siihen, että yhteiskunnallisia ongelmia ei voi sälyttää yhden toimijan kontolle.

Ammattiliittojen kentällä odottaisi myös kollektiivista vastuunkantoa, mutta hyvin usein palkkaneuvottelut näyttäytyvät yksittäisten intressiryhmien välisenä kilpailuna. Keskeinen ongelma on esimerkiksi se, miten resurssiniukkuus ajaa työmarkkinajärjestöt kamppailemaan keskenään vähistä rahoista yhteistoiminnan sijaan. 

Neuvotteluosapuolia tyydyttävään sopimukseen pääseminen antaa kuitenkin osviittaa siitä, että yhteiskunnan laajempi sitouttaminen palkkakeskusteluun on tuottanut tulosta. Kun kollektiivinen vastuunkanto on takkuillut institutionaalisella tasolla, myös kansalaiset ovat osallistuneet hoitajien palkkoja koskevaan debattiin. Julkinen mielipide onkin ollut hoitajien puolella, mikä on osaltaan saattanut luoda painetta niin työnantajaan kuin valtioonkin päin palkankorotuksiin taipumiselle ja rahoituksen lupaamiselle. 

Koronakriisin aikana nähty terveydenhuollon keskeinen yhteiskunnallinen rooli ja hoitajapula ovat kenties saaneet kansalaiset pohtimaan terveydenhoidon resursointia koko yhteiskunnan tulevaisuuden näkökulmasta – Rytkösenkin sanoin – meidän kaikkien asiana. 

FT Heini Kinnunen toimii tutkijana Turun yliopistossa Koneen säätiön rahoittamassa FEMTIE-hankkeessa.

YTM Miikaeli Kylä-Laaso toimii väitöskirjatutkijana Tampereen yliopistolla Emil Aaltosen säätiön apurahalla.

Artikkeli on osa Hoivakriisi Suomessa -juttusarjaa.

Artikkelin pääkuva: Derek Finch/Unsplash.

Julkaisu Hoitajien palkkakysymys kaikkia koskevana ongelmana ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

”Olen jutellut paljon työssäkäyvän mutta pienituloisen isoäitini kanssa, ja tuli kerran puhe terveydenhuollosta ja sen ongelmista. Minua jäi kamalasti askarruttamaan, miksi julkinen sektori (jonka pitäisi olla kaikille, koska kaikki maksavat veroja) käännyttää kaikki työssäkäyvät yksityiselle sektorille vaikka siihen ei ole varaa? Isoäidilläni on vatsassa jotain vikaa, mutta työterveydenhuolto ei kata tämän hoitoa ja julkinen sektori käännyttää hänet yksityiselle sektorille, vaikka sellaiseen ei palkka riitä.”

Jemina, 18

Kunnat vastaavat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä. Ne voivat tuottaa sosiaali- ja perusterveydenhuollon palvelut yksin tai muodostaa keskenään kuntayhtymiä. Kunta voi myös ostaa sosiaali- ja terveyspalveluja muilta kunnilta, järjestöiltä tai yksityisiltä palveluntuottajilta.

Erikoissairaanhoidon järjestävät sairaanhoitopiirit. Jotkut erikoissairaanhoidon palvelut järjestetään yliopistosairaaloiden erityisvastuualueiden eli niin sanotun miljoonapiirin pohjalta.

Potilaalle voidaan tarjota palveluseteli jonkin tutkimuksen tai hoidon toteuttamiseksi yksityissektorilla, jolloin potilas valitsee hyväksytyistä tuottajista itselleen mieleisen ja maksaa osan hoidosta itse. Hinta, jonka potilas maksaa, voi palveluntuottajilla olla erisuuruinen.

Potilaalla on kuitenkin oikeus kieltäytyä palvelusetelistä, jolloin tutkimus tai hoito toteutetaan julkisen tuottajan toimesta ja potilas maksaa asiakasmaksun. Esimerkiksi paksusuolen tähystys voidaan tehdä yksityisellä sektorilla palvelusetelillä tai julkisella puolella sairaalassa taikka terveyskeskuksessa.

Jokaisella kansalaisella on oikeus riittäviin sosiaali- ja terveyspalveluihin. Hoidon tarpeen arvion tekee terveydenhuollon ammattihenkilö. Potilaalla ei ole oikeutta saada mitä tahansa haluamaansa hoitoa.

Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii palveluvalikoimaneuvosto (PALKO), jonka tehtävänä on antaa suosituksia terveydenhuollon menetelmien kuulumisesta julkisesti rahoitettuihin terveydenhuollon palveluihin. Lisätietoja terveydenhuollon palveluvalikoimasta voi lukea PALKOn kotisivuilta.

Jos potilas tai sosiaalihuollon asiakas ei ole tyytyväinen saamaansa palveluun, hoitoon tai kohteluun, hän voi tehdä muistutuksen toimintayksikön vastuuhenkilölle tai kantelun valvovalle viranomaiselle.

Työnantajat vastaavat työssä käyvien ihmisten ehkäisevästä terveydenhuollosta, ja sairaanhoidon järjestäminen on työnantajalle vapaaehtoista. Työnantaja voi järjestää työterveyshuollonpalvelut itse tai ostaa ne terveyskeskuksesta, yksityiseltä lääkäriasemalta tai muulta palveluntuottajalta.

Kunnan on järjestettävä työterveyshuollon palvelut alueellaan oleville palveluja haluaville työnantajille. Yrittäjällä ja muulla omaa työtään tekevällä on mahdollisuus järjestää palvelut itselleen.

Työterveyshuollon tavoitteena on työnantajan, työntekijän ja työterveyshuollon yhteistoimin edistää työntekijöiden terveyttä sekä työ- ja toimintakykyä työuran eri vaiheissa, työhön liittyvien sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä, työn ja työympäristön terveellisyyttä ja turvallisuutta ja työyhteisön toimintaa.

Edellä mainituissa asioissa asiakas on syytä ohjata työterveyshuollon piiriin erityisesti, jos epäillään työhön liittyvää sairautta. Tilanteessa, jossa potilaan asian hoitaminen on aloitettu työterveyshuollossa tai yksityisellä sektorilla, on mielekästä, että asia hoidetaan loppuun samassa paikassa, jotta hoitovastuu olisi selvä ja hoitolinjaukset yhden tahon vastuulla.

Jos potilaan asian hoitaminen vaatii sairaalatutkimuksia tai -hoitoa niin lääkäri kirjoittaa lähetteen sairaalaan. Yksityislääkäri ja työterveyslääkäri voivat kirjoittaa lähetteen myös julkisen sektorin sairaalaan, eikä potilaan tämän vuoksi tarvitse hakeutua terveyskeskukseen. Lähetteen vastaanottavassa sairaalassa arvioidaan mitkä tutkimukset ja hoitotoimenpiteet ovat tarpeellisia ja hoitovastuu siirtyy sairaalan lääkärille.

Joissain tapauksissa hoitovastuun siirto työterveyshuollosta tai yksityissektorilta terveyskeskuksen lääkärille on perusteltua, mutta tuolloin asiasta olisi hyvä olla selkeät merkinnät potilastiedoissa väärinkäsitysten välttämiseksi. Potilaalle tulisi olla selvää, mistä hän saa kyseiseen sairauteen liittyvän hoidon ja tutkimukset, esimerkiksi diabeteksen seurannan, veren sokeriarvojen itse tehtyyn mittaamiseen tarvittavat mittarit ja liuskat sekä lääkereseptien uusinnan.

Kun potilaan oireet ovat epämääräiset ja laboratorio- tai kuvantamistutkimuksissa ei ole ilmennyt mitään hälyttävää, niin yleensä pidättäydytään jatkotutkimuksista ja jäädään seuraamaan tilanteen kehittymistä. Mahdollisesti sovitaan puhelinaika tai sähköinen yhteydenotto lääkärille jo vastaanottokäynnin yhteydessä sopivaksi katsotun seuranta-ajan päähän.

Usein oireet häviävät itsestään, mutta toisinaan oireet pahentuvat tai pitkittyvät, jolloin on syytä arvioida tilanne uudelleen eli potilaan on syytä olla yhteydessä häntä hoitaneeseen tahoon. Aina, kun oireet muuttuvat äkillisesti pahemmiksi, on syytä olla yhteydessä hoitopaikkaan välittömästi tai tarvittaessa hakeutua päivystykseen.

Yksityislääkärin lähetteellä laboratorio- ja kuvantamistutkimuksia tehdään yksityisen omassa toimipisteessä tai julkisen sektorin laboratorion niissä toimipisteessä, joissa on erikseen mainittu tämä mahdollisuus. Näytteenotto ja tutkimukset ovat yksityislääkärin lähetteellä maksullisia potilaalle.

Terveyskeskuksen lääkärin lähetteellä tehtävät laboratorio- tai kuvantamistutkimukset ovat maksuttomia potilaalle julkisen sektorin toimipisteissä. Yksityislääkärin lähetettä ei muuteta terveyskeskuksessa julkisen puolen lähetteeksi. Terveyskeskuslääkäri kuten yksityislääkärikin arvioi itse omien potilaidensa tutkimusten ja hoidon tarpeen.

Potilaat voivat hakeutua yksityislääkärin vastaanotolle. Kela korvaa sairausvakuutuslain perusteella osan yksityisen terveydenhuollon palveluntuottajan perimistä kustannuksista, kun kyseessä on tarpeellinen sairauden hoito. Tarpeellisena hoitona pidetään sairauden, raskauden tai synnytyksen vuoksi annettua yleisesti hyväksytyn hyvän hoitokäytännön mukaista hoitoa.

Tarpeellisuutta arvioitaessa otetaan huomioon kansalliset, näyttöön perustuvat hoitosuositukset (käypä hoito) ja yhtenäiset kiireettömän hoidon perusteet (STM) sekä terveydenhuoltolain 7a §:ssä tarkoitettu terveydenhuollon palveluvalikoima.

Lääkärin tai hammaslääkärin suorittama tutkimus voidaan korvata epäillyn sairauden toteamiseksi tai poissulkemiseksi ja hoidon määrittämiseksi. Hammashoidon osalta korvataan myös ehkäisevää hoitoa. Lääkärin tai hammaslääkärin määräämän tutkimuksen ja hoidon tulee perustua lääkärin etukäteen tekemään anamneesiin eli potilaan haastattelussa antamiin esitietoihin ja kliinisiin tutkimuksiin.

Kysy politiikasta on juttusarjamme, jossa tutkija vastaa esitettyihin kysymyksiin. Lähetä kysymyksesi osoitteeseen toimitus@politiikasta.fi.

Ylilääkäri, LT Tiina Hetemaa työskentelee Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksella (THL). 

Julkaisu ”Miksi julkinen terveydenhuolto käännyttää työssäkäyvät potilaat yksityiselle, vaikkei heillä olisi siihen varaa?” ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Onko eettisesti perusteltua, että geeniteknologia parantaa ihmisen DNA:ta niin, että tulevaisuudessa syntyvistä ihmisistä tulee fyysisesti kyvykkäämpiä, terveempiä ja ehkä myös kauniimpia?

Onko aivokuolema todella oikeasti sama asia kuin kuolema, kun aivokuollut potilas kuitenkin voi periaatteessa esimerkiksi käydä läpi raskauden ja synnyttää? Miten kuolema ylipäätään pitäisi määritellä?

Näitä kysymyksiä yhdistää niiden eettinen latautuneisuus. Vastattaessa niihin tavalla tai toisella vastaaja tulee tehneeksi eettisiä valintoja: ottaneeksi kantaa elämän merkityksien perimmäisiin kysymyksiin.

Tällaiset ja lukemattomat muut elämän syvällisiä eettisiä kysymyksiä koskettavat teemat muodostavat uudehkon bioetiikan tieteenalan ytimen, jonka kohteena ovat lääke-, terveys- ja biotieteiden parista nousevat moniulotteiset eettiset, moraaliset ja yhteiskunnalliset kysymykset. Bioetiikan kysymysten laaja piiri ulottuukin esimerkiksi geeniteknologian kehitykseen liittyvistä eettisistä pohdinnoista terveydenhuollon priorisointikysymyksiin tai vaikkapa lääkäri-potilassuhteeseen kietoutuviin monimutkaisiin sosiaalisiin ja moraalisiin ulottuvuuksiin.

Bioetiikka paikantuu sekä elämäntieteiden eettisiin sisältöihin että näitä eettisiä kysymyksiä koskeviin demokraattisiin prosesseihin; toisin sanoen bioetiikan voi luonnehtia olevan luonteeltaan sekä tiedollista että poliittista. Koska elämän etiikka koskettaa kaikkia ihmisiä, korostaa bioetiikka kansalaisten välisen demokraattisen, moniäänisen ja läpinäkyvän dialogin merkitystä eettisiä valintoja koskevassa päätöksenteossa.

Tiivistäen voikin sanoa, että bioetiikan tarkoitus on kaikkineen olla elävässä vuorovaikutuksessa tieteellisten kehitysaskeleiden sekä ympäröivän yhteiskunnan kanssa vastakohtana norsunluutorneihin luutuneelle etiikan pohdinnalle tai vahvojen instituutioiden jähmeissä siiloissa tapahtuvalle päätöksenteolle.

Päätöksenteossa moniarvoisuuden merkitystä painottava bioetiikka pyrkiikin vastaamaan näihin haasteisiin nojautumalla käytännön tasolla uudenlaisten demokraattisten rakenteiden suuntaan, minkä seurauksena bioetiikka kietoutuu eettisen päätöksenteon haasteineen vahvasti yhteen erityisesti deliberatiivisen demokratian prosessien kanssa. Tiivistetysti deliberatiivinen demokratia on ymmärrettävissä keskustelua korostavana demokratiamallina, jonka vastakohtana on äänestyskeskeinen demokratiamalli.

Bioeettiset toimikunnat ja kansalaiskomiteat – nouseva trendi maailmalla

Deliberaatioon perustuvan bioeettisen päätöksenteon keskeinen merkitys useimmissa länsimaisissa yhteiskunnissa näyttäytyy tutkimus- ja hoitoeettisten toimikuntien perustamisen aaltona. Nämä toimikunnat koostuvat tyypillisesti eri tieteenaloja edustavista asiantuntijoista maallikkojäseniä unohtamatta.

Parhaiten bioetiikan kysymykset ja deliberatiivisen demokratian keinot yhdistyvät kuitenkin sellaisissa eettisissä kansalaiskomiteoissa, joiden jäsenet eivät edusta voimakkaasti tiettyjä valtapositioita tai erityisiä asiantuntijanäkökulmia. Tällainen kehityskulku onkin yhä ajankohtaisempaa.

Näistä eräänä esimerkkinä ovat sairaaloiden ja sairaanhoitopiirien pariin perustetut ”eettiset yhteisökomiteat” (ks. esim. Harvardin yliopistosairaaloiden Community Ethics Committee), joiden tehtävänä on tavanomaisesti vapaaehtoistyövoimin tehdä deliberatiivisen demokratian ihanteeseen perustuvia, ei-asiantuntijapohjaisia linjauksia hoidon ja tutkimuksen etiikan ajankohtaisista kysymyksistä.

Kiinnostavia käytännön esimerkkejä edellä mainittujen bioeettisten toimikuntien merkityksestä ja mahdollisuuksista löytyy muun muassa Harvardin yliopiston professori Norman Danielsin työn parista. Terveydenhuollon priorisointikysymysten deliberatiiviseen pohdintaaan erikoistuneen Danielsin ajatuksia on hyödynnetty esimerkiksi Isossa-Britanniassa viranomaisia ohjeistavan NICE-toimielimen (The National Institute for Health and Care Excellence) työssä.

NICE:n tehtävänä on ottaa kantaa erityisesti terveydenhuollon priorisointikysymyksiin, varsinkin uusien hoitojen ja kalliiden tekniikoiden tapauksessa. NICE on hyödyntänyt päätöksentekomallia (Citizens Council), jossa kansalaiset yhteiskunnan eri saroilta ovat deliberatiivisen prosessin kautta voineet esittää näkemyksiään NICE:n kohtaamiin kimurantteihin, arvovalintoja sisältäviin kysymyksiin. Nämä näkemykset ovat olleet keskeisenä pohjana NICE:n lopullisessa päätöksenteossa.

Tämän ohella Danielsin työ on auttanut ympäri maailman vaikeiden bioeettisten ongelmien demokraattisessa kohtaamisessa: Daniels on ohjeistanut hallituksia ja terveysviranomaisia Yhdysvalloista aina Afrikan maihin, mukaan lukien myös esimerkiksi Ruotsissa ja Norjassa. Kenties kunnianhimoisin Danielsin projekti on ollut yhteistyö Meksikon terveysministeriön kanssa maan pyrkiessä hiljalleen laajentamaan köyhälle väestönosalle tarkoitettua terveysvakuutustaan (Seguro Popular).

Erityisesti Danielsin työ osaltaan havainnollistaa, miten keskeistä deliberatiivisen demokratian prosessien vahvistaminen on ollut bioetiikalle, ja miten se on ollut mahdollista käytännössä toteuttaa. On selvää, että laajasti yhteiskuntaa koskettavat bioeettiset kysymykset on mahdollista käsitellä demokraattisesti ainoastaan laaja-alaisen ja reilulla tavalla käydyn keskustelun ja päätöksenteon kautta. Ymmärrettävästi tämä pyrkimys on kuitenkin helpompi sanoa ääneen kuin toteuttaa käytännössä.

Deliberatiivinen käänne Suomessa: Fokus bioetiikan kysymyksiin

Vaikka deliberatiivisen demokratian ihanteeseen pohjautuva toiminta on vasta aluillaan Suomessa, on lupaavia kehityssuuntia jo löydettävissä. Näitä ovat esimerkiksi viime vuosien laaja-alainen kansalaisraatien ja muiden deliberatiivisen demokratian mikrotason mallien toteuttaminen, Deliberatiivisen demokratian instituutti ry:n perustaminen sekä ministeriöiden kiinnostuksen kasvu deliberatiivisen demokratian mahdollisuuksiin.

Eräs tärkeä avaus on sosiaali- ja terveysministeriön ja Suomen Kuntaliiton laatima iäkkäiden ihmisten palvelujen kehittämistä koskeva laatusuositus, jossa kansalaisraadit on nostettu esiin iäkkäiden ihmisten osallisuuden vahvistajana.

Toinen esimerkki on uusi kuntalaki, joka sisältää uusina osallistumis- ja vaikuttamiskeinoina deliberatiivisen demokratian mukaiset kuntalaisraadit sekä osallistuvan budjetoinnin.

Suomessa toteutettujen deliberatiivisten kansalaisfoorumeiden teemat ovat olleet moninaisia. Niissä on käsitelty muun muassa tuulivoimaa, kyberturvallisuutta, maahanmuuttajien hyvinvointia, vanhuspalveluiden järjestämistä sekä demokratian kehittämistä.

Bioetiikan kysymysten osalta kokemukset deliberatiivisten menetelmien käytöstä ovat kuitenkin yhä suhteellisen vähäisiä, joskin bioeettisiä aiheita on sivuttu esimerkiksi eutanasiaa käsittelevissä kansalaisfoorumeissa. Vaikka keskustelut foorumeissa keskittyivät pääasiassa eutanasian laillistamiseen tai kieltämiseen liittyviin yhteiskunnallisiin päätöksentekoprosesseihin, sivusivat osallistujat luonnollisesti myös itse eutanasiaan liittyvää eettistä problematiikkaa.

Deliberatiivisen demokratian uudet tuulet puhaltavat Suomessa ministeriötasollakin. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustetiin vuonna 2014 terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, jonka nimeämistä esittänyt ohjausryhmä painotti julkisen keskustelun eli toisin sanoen deliberaation keskeistä merkitystä neuvoston työssä.

Bioetiikan ja deliberatiivisen demokratian menetelmien hengen mukaisesti työryhmä korosti, kuinka kansalaisten ja terveydenhuollon potilaiden mielipiteet palvelujen priorisointipäätöksissä tulisi huomioida terveydenhuollon ammattilaisten, poliittisten päättäjien ja tuomioistuinten näkökantojen ohella. Koska tarjottavien palvelujen valikoima vaikuttaa keskeisellä tavalla terveydenhuollon rakenteisiin kansalliselta tasolta aina ruohonjuuritasolle asti, ovat nämä orastavat demokraattiset avaukset positiivinen uutinen bioeetikoille ja deliberatiivisen demokratian puolestapuhujille.

On ainakin selvää, että kansalaisfoorumeista saadut kokemukset viittaavat deliberaation lisäämisen polttavaan tarpeeseen. Deliberaation tarpeesta kertoo esimerkiksi terveydenhuollon priorisoinnin ongelmallisuus. Läpinäkyvän ja moniarvoisen päätöksenteon edistämiseksi sekä epäluottamuksen välttämiseksi priorisointikeskustelu voisi hyötyä huomattavasti punnitun kansalaisnäkökulman huomioimisesta.

Deliberatiiviset prosessit voisivat myös täydentää suomalaista kansalaisaloitejärjestelmää: esimerkiksi kansalaisaloite ”terveydenhuollon henkilökunnan lakisääteisestä oikeudesta kieltäytyä elämän lopettamisesta vakaumuksellisista syistä” keräsi lähes 70 000 allekirjoitusta.

Kyseessä on ajankohtainen bioeettinen kysymys, jossa olisi mahdollista hyödyntää kansalaisaloitejärjestelmän lisäksi myös deliberatiivisen demokratian prosesseja, erityisesti yhdysvaltalaista Citizens’ Initiative Review -mallia.

Kaikkineen sekä deliberatiivisten kansalaisfoorumeiden keskusteluiden että laajemman yhteiskunnallisen liikehdinnän taustalla onkin havaittavissa vahva kaipuu yhteiskunnallisen keskustelun lisäämiseen ja suomalaisen keskustelukulttuurin muutokseen. Haastammekin suomalaiset tutkijat ja eetikot nyt yhteistyössä kehittämään deliberatiivisia malleja bioeettisen keskustelun ja päätöksenteon kipupisteisiin.

Julkaisu Bioetiikka ja deliberatiivinen demokratia: Elämän etiikka kaikkien ulottuville ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.

Esitys olisi koskenut ainoastaan kolmannen maan kansalaisia, ja siten palvelujen ulkopuolelle rajautuivat EU-kansalaiset, käytännössä Itä-Euroopan romanit. Lisäksi ulkomaalaiselta perittäisiin normaalien asiakasmaksujen – kuten Helsingissä tehdään tällä hetkellä – sijaan todellisia tuotantokustannuksia vastaava maksu, mutta valtio korvaisi kustannukset kunnalle, mikäli asiakas on maksukyvytön.

Esitys oli hyvin tulkinnanvarainen, koska se jättää lääkäreiden harkittavaksi tarjottavan terveydenhuollon välttämättömyyden sekä avoimeksi maksuvelvoitteen toimeenpanon. Onkin epäselvää, olisiko esitys toteutuessaan muuttanut nykykäytäntöjä merkittävästi.

Puutteista huolimatta esityksen kaatuminen herätti laajaa paheksuntaa, mihin vaikutti osaltaan kevään vaalien läheisyys ja ulkomaalaisten oikeuksien polkijana kunnostautuneen Kari Rajamäen (sd.) keskeinen rooli esityksen kaatumisessa. Terveydenhoidon ohella eduskunnan käsittelyssä oli myös kaksi vähälle huomiolle jäänyttä ulkomaalaisten asemaa heikentävää lakiesitystä, vapaaehtoisen paluun järjestelmän vakiinnuttaminen (HE 170/2014) ja säilöönoton käytäntöjen tiukentaminen (HE 172/2014). Näiden kohdalla ulkomaalaisten ihmisoikeudet eivät herättäneet laajempaa kiinnostusta. Kuitenkin vapaaehtoisen paluun velvoite kielteisen turvapaikkapäätöksen saaneille, joiden maasta poistaminen ei onnistu, luo satoja käytännössä paperittoman asemassa olevia henkilöitä – ja siten nimenomaan lisää terveyspalvelujen ulkopuolella jäävien henkilöiden määrää.

Keskustelun perusteella voisi ajatella, että paperittomuudesta on muodostunut poliittinen kysymys myös Suomessa. Terveyspalveluiden laajentamien on ensimmäinen lakiesitys, jossa paperittomuutta käsitellään laajemmin kuin ”laittoman maahanmuuton” torjunnan kontekstissa. Keskustelussa on kuitenkin hyvin vähän puhuttu paperittomista siirtolaisista, heidän ongelmistaan ja kamppailuistaan – siitä, miten he ovat päätyneet paperittomiksi. Sen sijaan esillä ovat sairaudet, kärsimys ja jopa mahdollisten tartuntatautien leviämisen vaara. Samalla terveys näyttäytyy paperittomien keskeisenä ongelmana: biologinen ruumis on ensisijainen kärsimyksen kohde, ei siirtolaisten elämä paperittomana. Näin ollen on syytä pohtia, mitä paperittomuus on ja minkälaisia ongelmia voi liittyä terveydenhoidon irrottamiseen laajemmasta maahanmuuttopolitiikan kehyksestä.

Paperittomuuden tuottaminen

Paperittomat ovat usein kielteisen päätöksen saaneita turvapaikanhakijoita tai muulla perusteella maassa laillisesti oleskelleita henkilöitä, jotka eivät ole saaneet (uusittua) oleskelulupaa. Paperittomuus on sidoksissa oleskelulupien myöntämisen kriteereihin – ja Suomessa ennen kaikkea turvapaikkapolitiikkaan. Paperittomuutta ei ole olemassa ilman ulkomaalaislainsäädäntöä, joka määrittäessään laillisen maahantulon ja maassa oleskelun ehdot luo ”laittomuuden” mahdollisuuden. Vapaaehtoisen paluun hanke on esimerkki paperittomuuden tuottamisesta lainsäädännön tiukentamisen kautta (ks. Dauvergne 2009).

Maahanmuuttopolitiikkaa määrittää keskenään erilaisessa asemassa olevia oikeussubjekteja, joiden pääsy palveluiden piiriin vaihtelee kansalaisuudesta ja oleskeluluvan perusteesta riippuen (ks. Könönen 2014). Terveydenhoitokeskustelussa paperittomalla tarkoitetaan varsinaisten paperittomien eli ilman oleskeluoikeutta asuvien henkilöiden lisäksi myös maassa laillisesti oleskelevia henkilöitä, joiden yksityinen sairausvakuutus ei ole riittävä tai voimassa (käytännössä opiskelijat) tai EU-kansalaisia, jotka ovat vakuutusturvan ulkopuolella (käytännössä Itä-Euroopan romanit). ”Paperittomien kaltaisessa asemassa olevien” käsite kertoo siitä, että kaikki lailliset asemat eivät aina takaa riittäviä perusoikeuksia.

Hallituksen esityksessä (s. 22) mahdollisuutta terveyspalveluihin perustellaan sillä, että kyse on ”usein haavoittuvissa olosuhteissa elävistä ihmisistä, joiden ihmis- ja perusoikeuksien toteutumiseksi tarvitaan julkisen vallan toimenpiteitä.” Kuitenkin nämä haavoittuvat olosuhteet ovat osaltaan lainsäädännön ja viranomaistoimenpiteiden itsensä tuottamaa. Esimerkiksi maistraattien vaihtelevien kotikunnan kirjaamiskäytäntöjen seurauksena oleskeluluvan saanut turvapaikanhakija voi jäädä terveyspalveluiden ulkopuolelle. Vaikka perustuslaki takaa periaatteessa perusoikeudet kaikille maassa oleskeleville, se ei estä hallitusta säätämästä lakeja (tai sallivan käytäntöjä), jotka vievät nämä oikeudet käytännössä, kuten Markus Himanen (2015, 25) huomauttaa vapaaehtoisen paluun esityksestä.

Ulkomaalainen sijoittuu eri tavoin oikeuksien universaalisuuden ja kansalaisuuteen sidottujen oikeuksien risteävälle kentälle (Bosniak 2006). ”Paperittomuuden” käsite laajenee terveydenhoidon kontekstissa rajallisten oikeuksien legitimoijana mutta muissa konteksteissa (esim. oleskeluluparatsiat) ”laittomuus” toimii kontrollien oikeuttamisen välineenä. Luettaessa terveydenhoitoesitystä yhdessä laittoman maahanmuuton torjuntaohjelmien kanssa huomataan kaksoisdynamiikka: toiminnalla siirtolainen siirtyy laittomuuden rekisteriin, mutta sairaana rajallisten oikeuksien piiriin. Samalla sairaus näyttäytyy legitiimimpänä perusteena oleskella ”laittomasti” maassa kuin halu luoda parempaa elämää esimerkiksi tekemällä työtä.

Hoivan antipolitiikka

Palvelujen rajaaminen johtaa väistämättä eron tekemiseen sekä sairauksien että hoivan kohteiden välille. Kaikki sairaudet eivät ole hoitamisen arvoisia eikä kaikkien siirtolaisten sairaudet näyttäydy yhtä kiireellisinä. Hallituksen esityksessä kyse oli ”terveydenhuollon ammattihenkilön välttämättömiksi arvioimista lyhytkestoisista terveyspalveluista”. Alaikäisille olisi taattu laajemmat terveyspalvelut, lisäksi esityksessä korostetaan raskaana olevien naisten asemaa. Sen sijaan Itä-Euroopan romanien – todennäköisesti merkittävin palveluita tarvitsevan ryhmän – pääsy terveyspalveluihin rajattiin esityksen ulkopuolelle. Epäselväksi jää, miten käytännössä erotettaisiin hoitoon oikeutetut paperittomat muista hoitoa tarvitsevista ja minkälaisia seurauksia tällaisella mallilla olisi Itä-Euroopan romanien asemaan.

Paperittomia avustavia tahoja Ranskassa tutkineen Miriam Ticktinin (2011) mukaan hoivan politiikka johtaa paperittomuuden epäpolitisoimiseen ja erottelujen vahvistumiseen harvojen myötätunnon arvoisten ja muiden kriminalisoitujen välille. Terveyden korostaminen paperittomien käytännössä ainoana oikeutena luo erityisen uhri-subjektin, jonka on esitettävä itsensä moraalisesti apua ansaitsevana uhrina. Erityisen haavoittuvassa asemassa olevien sairaiden siirtolaisten pelastamisen diskurssissa yhteiskunnalliset kamppailut korvautuvat passiivisten uhrien ja aktiivisten pelastajien suhteella. Ticktinin mukaan hoivan politiikka onkin antipolitiikkaa, sillä se sivuuttaa laajemmat eriarvoisuutta tuottavat rakenteet ja samalla syrjäyttää mahdollisuuden laajempiin poliittisiin muutoksiin.

Humanitaarinen kärsimyksen lieventämiseen pyrkivä toiminta johtaakin helposti perverssiin tilanteeseen: saadakseen palveluja ja päästäkseen rajallisten oikeuksien piiriin on oltava poikkeuksellisessa tilanteessa, joko riittävän sairas, raskaana tai alaikäinen. Kuten Ticktin huomauttaa, hoivan politiikassa sairaudesta tulee ihmisyyden kriteeri, tapa todistaa ihmisyys. Ihmisten moninaisten tilanteiden sijaan hoivan politiikan keskiössä on siirtolaisen ruumis ja sen tarpeet; ruumis, joka on viaton, sillä sairauksista kukaan toimija ei ole suoraan vastuussa. Samalla hoivan ehtona on, että siirtolainen säilyy äänettömänä apua tarvitsevana paljaana elämänä, eräänlaisena ideaalisena uhrina, joka on erotettu muista hyväksikäytön muodoista.

On mahdollista ajatella, että terveys välttämättömänä perusoikeutena sijoittuu politiikan ulkopuolelle. Haluttiinpa sitä tai ei, paperittomuus on aina väistämättä poliittinen ilmiö, koska paperittomuus kategoriana on aina valtion ja ulkomaalaislainsäädännön toimeenpanon oheistuote. Huomion rajaaminen ruumiiseen liittyvän kärsimyksen lievittämiseen sivuttaa maahanmuuttopolitiikan, jonka seurauksena erityiset hoivan kohteet ilmaantuvat. Paperittomuuden irrottaminen oleskelulupajärjestelmästä ajasta ja paikasta irralliseksi ilmiöksi voikin johtaa paitsi paperittomuuden epäpolitisoimiseen, myös siirtolaisten kamppailujen mitätöimiseen.

Terveenä käännytettäväksi?

Suurin osa paperittomista ei ole akuutin terveydenhoidon tarpeessa, vaan heidän elämäänsä rajoittavat oleskeluluvan puuttuminen ja käännytyksen pelko. Paperittomat tekevät töitä ja saattavat maksaa verojakin, koska ilman laajempia resursseja ja verkostoja työ on välttämätön selviytymisen ehto. Oleskelulupahakemus tulee kuitenkin jättää henkilökohtaisesti poliisiasemalle, mikä uhkaa sysätä paperittomat limbo-tilaan, josta ei ole ulospääsyä, vaikka heillä olisikin peruste oleskeluluvan saamiselle. Jos paperittomuutta tarkastellaan suhteessa siirtolaisten konkreettisiin kamppailuihin, keskeistä olisi esimerkiksi oleskeluluvan turvallinen jättämisen mahdollistaminen tai työlupapolitiikan uudelleen arviointi.

Nähtäväksi jää, mihin suuntaan keskustelu paperittomuudesta kehittyy Suomessa. Käytännön työtä siirtolaisten parissa tekevät tahot – kuten Global Clinic, Pro-tukipiste ja Vapaa liikkuvuus -verkosto – tarkastelevat paperittomuutta laajemmassa kontekstissa ja neuvovat myös siirtolaisia oleskelulupien hakemisessa. Kuitenkin julkisessa keskustelussa vapaaehtoisen paluun saama vähäinen huomio viittaa vaikeuteen käsitellä rajajärjestelmään liittyvää rakenteellista väkivaltaa. Voidaan toki ajatella, että terveydenhoito on ensisijainen ratkaisua vaativa akuutti ongelma, minkä jälkeen on mahdollista käsitellä muita vähemmän kiireellisiä teemoja. Huomion rajaaminen määrättyyn teemaan voi kuitenkin johtaa siihen, että kysymys paperittomien mahdollisuudesta laillistaa oleskelunsa jää huomioimatta.

On selvää, että terveys on kaikille kuuluva perusoikeus. Terveyspalvelujen laajentaminen vähentää väliaikaisesti joidenkin kärsimystä, mutta ei ratkaise paperittomien ongelmia. Keskeinen akuutti ongelma paperittomalle on juuri oleskelulupa, jonka saaminen usein ratkaisee terveydenhoidon saatavuuden. Moraalinen velvollisuus auttaa hädässä olevia näyttääkin rajautuvan lyhytaikaiseen kärsimyksen helpottamiseen, mikä voi toimia myös ulkomaalaisiin kohdistuvien kontrollien oikeuttamisena. Joka tapauksessa vaatimus terveydenhoidosta ilman oleskelulupapolitiikan artikuloimista voi johtaa paradoksaalisesti siihen, että paperittoman oikeus on tulla terveenä käännytettäväksi.

Lähteet

Bosniak, Linda (2006) The Citizen and the Alien. Princeton: Princeton University Press.

Dauvergne, Catherine (2008) Making People Illegal: What Globalization Means for Migration and Law. Cambridge: Cambridge University Press.

Himanen, Markus (2015) ”Hallitus: lisää paperittomia Suomeen!” Signal – kirjoituksia liikkumisen vapaudesta -lehti.

Könönen, Jukka (2014) Tilapäinen elämä, joustava työ. Rajat maahanmuuton ja työvoiman prekarisaation mekanismina. Joensuu: Itä-Suomen yliopisto.

Ticktin, Miriam (2011) Casualties of Care: Immigration and the Politics of Humanitarianism in France. Berkeley: University of California Press.

Julkaisu Terveenä käännytettäväksi? Huomioita paperittomuuden politiikasta ilmestyi ensimmäisenä Politiikasta.