Haavoittuvuuden monikerroksellinen ymmärtäminen on välttämätöntä eettisesti kestävien pandemiapolitiikkojen luomiseksi. Pandemia haastaa suomalaisen yhteiskunnan rakenteita ja moraalia vielä pitkään.
Koronapandemian ensimmäisestä aallosta olisi ollut paljon opittavaa. Pandemian bioeettistä arviointia olisi tehtävä jatkuvasti, julkisesti ja läpinäkyvästi. Pandemia haastaa yhteiskunnallisia rakenteita ja moraalia vielä pitkään.
Tässä tekstissä teemme pandemian bioeettistä välitilinpäätöstä haavoittuvuuden ja haurauttamisen käsitteiden avulla keskittyen Suomeen. Esitämme, että vaikka Suomen sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmä nähdään tasapuolisena, saavutettavana ja vakavaraisena, se ei nykyisellään ole pystynyt tasaamaan pandemian kaltaisen kriisin vaikutuksia tasavertaisesti.
Pandemia haastaa yhteiskunnallisia rakenteita ja moraalia vielä pitkään.
Kansalliset terveyserot ovat jatkuvasti syvenemässä, ja pandemia on haavoittanut erityisesti jo ennestään huono-osaisia. Toisaalta politiikkatoimet ovat samanaikaisesti määritelleet joistakin ryhmistä, kuten vanhuksista, haavoittuvia, jotta politiikkatoimia ja rajoituksia voitaisiin kohdentaa erityisesti näihin ryhmiin. Haavoittuviksi määriteltyjen suojelu ei ole aina siitä huolimatta ollut riittävää.
Väitämme tämän johtuvan siitä, että pandemiatoimet on toteutettu jo ennestään haavoittavien rakenteiden varassa. Materiaalinen eriarvoisuus, syrjintä ja terveyden eriarvoisuus liittyvät läheisesti yhteen ja pandemia on vahvistanut näitä kytköksiä.
Haavoittuvuuden ja haavoittamisen bioetiikasta
Bioetiikka tutkii ja selvittää moraalis-yhteiskunnallisia kysymyksiä, jotka nousevat lääke- ja biotieteen kehityksestä ja liittyvät valtapolitiikkoihin, esimerkiksi aborttikäytänteisiin tai eutanasiaan. Suomessa bioetiikan näkökulmia nousee keskusteluun ja päätöksentekoon liian harvoin ja usein piiloisesti. Ne ovat kuitenkin elintärkeitä.
Haavoittuvuus (vulnerability) on ollut keskeinen käsite bioetiikassa pitkään. Siitä käytävässä keskustelussa on nähtävissä haavoittuvuuden, haavoittavuuden ja haavoitettavuuden jännitteet. Haavoittuvuudella on diskursiivista voimaa, jolla kieli voidaan politisoida paitsi korostamaan valtasuhteita ja avun tarpeita, myös piilottamaan niitä.
Moni haavoittuvuuden teoreetikko kuitenkin korostaa haavoittuvuuden olevan yleisinhimillinen tila, joka määrittää ihmiselämää eri tavoin. Haavoittuvuus nähdään ihmisen ruumiillisuudesta kumpuava faktana. Syntymästä kuolemaan ihminen on haavoittuvainen paitsi sisältä kumpuaville vaaroille, kuten sairastumiselle tai ikärappeumille, myös ulkopuolelta tuleville uhille, kuten väkivallalle ja onnettomuuksille. Virukset ja pandemiat haastavat tällaista dikotomista kahtiajakoa kehon ulkoisista ja sisäisistä uhista. Ne saavat myös mieltämään toisten kehot, etenkin ”vieraat” kehot uhiksi.
Haavoittuvuus onkin jossain määrin ihmiselämää universaalisti määrittävä tekijä: kaikki ovat haavoittuvia, joskaan eivät koskaan samalla tavalla ja yhtä haavoittuvia. Haavoittuvuuksien välille rakentuu aina bioeettisiä hierarkioita, joissa jotkut haavoittuvuudet ja joidenkin ihmisten haavoittuvuus – kuolevaisuus tai kärsimys – on huomionarvoisempaa kuin toisten.
Haavoittuvuuksien välille rakentuu hierarkioita. Kaikki ovat haavoittuvia, joskaan eivät koskaan samalla tavalla ja yhtä haavoittuvia.
Feministinen haavoittuvuuden politiikkaan ja etiikkaan pureutuva kirjallisuus korostaa, kuinka haavoittuvuus eli kyky ja taipumus saada haavoja (vulnera) ei ole vain passiivista heikkoutta vaan bioeettinen avauma. Inhimillinen vaatimus olla olemassa ja toimia suhteessa toiseen tekee yhteydet toisiin välttämättömiksi ja tekee meistä jokaisen riippuvaiseksi muista.
Feministisen bioetiikan piirissä haavoittuvuus käsitetään kerroksellisena. Kerroksilla tavoitellaan niitä ominaisuuksia, olosuhteita, rakenteita ja tilanteita, jotka altistavat henkilön haavoittuvuuksille. Näin haavoittuvuuksille altistuvien henkilöiden toimijuus ei katoa, eikä haavoittuvuus tarkoita poliittista passiivisuutta. Haavoittuvuuden tutkimus on paikantanut valtaa sellaisillekin toimijoille, jotka ovat riippuvaisia toisten tarjoamasta hoivasta. Samalla on pystytty kehittämään keinoja puuttua haavoittuvuuksille altistamiseen.
Haurauttaminen ja haavoittuvuuksille altistaminen
Poliittisten suojelutoimien perusteena käytetty haavoittuvien ryhmien määrittely on aina vallankäyttöä, jossa joistakin tehdään tietynlaisten hallintatoimien kohteita määrittelemällä heidät haavoittuviksi. Haavoittuvuus siis oikeuttaa julkisen vallan käytön. Tällöin haavoittuvuutta hahmotetaan usein tiettyjen suojelua tarvitsevien väestöryhmien kautta. Esimerkiksi naiset, sukupuoli- ja seksuaalivähemmistöt tai vaikkapa alkuperäiskansat määritellään haavoittuviksi, jotta heihin voidaan kohdistaa erilaisia suojelutoimenpiteitä. Juuri näissä yhteyksissä haavoittuvuus rakentuu usein kategoriseksi voimattomuudeksi.
Erillisten haavoittuvien ryhmien luokittelu on tyypillistä niin sosiaali- ja terveyspolitiikassa kuin kehitysyhteistyössä, humanitäärisessä politiikassa ja kansainvälisessä kriisinhallinta- ja turvallisuuspolitiikassa. Rajaukset voivat olla poliittisesti perusteltuja, sillä niillä pyritään kohdentamaan erilaisia avustus- ja suojelutoimia ja rajallisia resursseja eniten tarpeessa oleville.
Samalla kuitenkin tehdään bioeettisiä rajanvetoja sen suhteen, keitä kuuluu suojella yhteisin resurssein, keitä taas ei. Ulkopuolelle rajautuu usein ryhmiä, joiden suojelun tarvetta ei vallitsevassa politiikassa kyetä tai haluta nähdä ja tunnistaa, koska heidän hätänsä ei sovi haavoittuvuudelle rakennettuun sukupuolittuneeseen, heteronormatiiviseen ja rodullistettuun lokeroon. Nuoret pakolaismiehet maahanmuuttopolitiikassa ovat yksi tällainen ulkopuolelle rajattu ryhmä.
Bioeettisten rajanvetojen ulkopuolelle rajautuu usein ryhmiä, joiden suojelun tarvetta ei vallitsevassa politiikassa kyetä tai haluta nähdä ja tunnistaa, koska heidän hätänsä ei sovi haavoittuvuudelle rakennettuun sukupuolittuneeseen, heteronormatiiviseen ja rodullistettuun lokeroon.
Haavoittuvien väestönosien ryhmän määrittely tuottaa ja uusintaa olemassa olevia valtasuhteita, kuten sukupuolittuneita, rodullistettuja, ikään tai vammaisuuteen liittyviä käsityksiä avuttomuudesta. Näin tapahtuu ja on tapahtunut ─ ja uskallamme väittää, tulee tapahtumaan ─ myös pandemiapolitiikassa. Haavoittuvuuden teoreettisessa keskustelussa onkin pitkään pohdittu, miksi haavoittuvaksi ryhmäksi määrittäminen ei aina onnistu suojaamaan haavoittuvaksi miellettyjä intersektionaalisessa tarkastelussa.
Pandemian aiheuttamasta haavoittuvuuden kasautumista tietyille ihmisryhmille on käsitelty suomalaisessa keskustelussa suhteellisen vähän, kuten myös suojelutoimien haavoittavuutta. Filosofi ja bioeetikko Sheila Tremain esittää, että haavoittuvuus ei ole yksilön sisäinen ominaisuus vaan tuotettu ilmiö. Tremain tiivistää ajatuksen vulnerableized käsitteen ympärille, jonka miellämme haurauttamiseksi. Se tarkoittaa, että haavoittuvuus tai hauraus ei ole ensisijaisesti yksilöissä vaan yhteiskunnan rakenteissa. Näkyvässä tai piilotetussa vallankäytössä haavoittuvuus muotoutuu yksilöitä eri tavoin materiaalisesti, sosiaalisesti, poliittisesti ja relationaalisesti haurauttavaksi.
Haavoittuvien väestönosien ryhmän määrittely tuottaa ja uusintaa olemassa olevia valtasuhteita.
Tremain tarkastelee valtarakenteiden ja sosiaalisten olosuhteiden tuottamaa riskiä esimerkiksi sairastua koronatautiin laitoshoidossa, missä rakenteelliset puutteet, kuten suojavarusteiden puuttuminen vähempiarvoiseksi terveysalan henkilökunnaksi määritellyiltä hoitajilta ovat lisänneet sekä hoitajien että hoidettavien haavoittuvuutta muuhun väestöön verrattuna.
Myös Suomessa hoivakodeissa asuvien henkilöiden sekä heidän hoitajiensa henki ja terveys vaarantuivat toistuvasti pandemian ensimmäisen aallon aikana, vaikka hoitajat viestittivät, että varusteet ovat riittämättömiä.
Kaikkien pandemiatoimien asettaminen bioeettisen harkinnan alle olisi erityisen tärkeää.
Kansalaisjärjestöt raportoivat vammaisuuteen pohjaavaa, tehohoitokieltoihin liittyvää eriarvoisuutta. Avusteisen lisääntymisen palvelut lopetettiin pandemian ensimmäisen aallon aikana, vaikka yleisiä lisääntymisterveyden suosituksia ei annettu. Hoitojen keskeytys näkyy yhä ruuhkina julkisilla klinikoilla, joilla hoitojonot olivat pitkiä jo ennen pandemiaa.
Tiettyjen ryhmien kärsiminen tällaisissa tilanteissa ei johdu yksinomaan kyseisten ryhmien sisäsyntyisestä haavoittuvuudesta, vaan on olemassa olevien rakenteiden ja niiden varaan rakennetun pandemiapolitiikan tuottamaa ja uusintamaa. Juuri tästä syystä kaikkien pandemiatoimien asettaminen bioeettisen harkinnan alle olisi erityisen tärkeää.
Haurauttamisen pandemiapolitiikat
Epidemiologiselta kannalta ”järkevä” haavoittuvuuksien hallinta voi johtaa jatkuviin haittoihin heikossa asemassa oleville. Suomessakin erot väestöryhmien välisessä sairastavuudessa ja terveyspalvelujen käytössä ovat osin terveydenhuollon rakenteista johtuvia. On hyvin mahdollista, että suuri osa pandemian terveydellisistä seurauksista tulee juuri välillisten vaikutusten kautta.
Yksi tapa arvioida terveyserojen kaventamiseen liittyvän politiikan onnistumista on, miten äkillisessä, yllättävässä ja globaalissa tilanteessa näitä kyetään tasaamaan. Terveyspolitiikka ei voi toimia erillään muusta politiikasta, eikä terveyserojen kaventamisessa voi unohtaa sosiaalipolitiikan merkitystä.
Bioetiikan kannalta on keskeistä arvioida, koska haavoittuvien suojeleminen enemmistön rajoittamistoimilla on kohtuullista, ja koska rajoitukset tulisi voimakkaammin kohdistaa haavoittuviin itseensä. Tätä pohdintaa on tehtävä eri tavoin haavoittuvassa asemassa olevien ryhmien näkökulmasta. On esimerkiksi tarkasteltava pitkäaikaisen eristyksen vaikutusta kotihoidon ja laitoshoidon varassa olevien ihmisten elämänlaatuun, lastensuojeluilmoitusten vähenemistä ja nuorten psykiatrisen oireilun lisääntymistä.
Suomessakin erot väestöryhmien välisessä sairastavuudessa ja terveyspalvelujen käytössä ovat osin terveydenhuollon rakenteista johtuvia.
Toisaalta työ- ja elinkeinoelämässä tietyt sektorit kuten kulttuuriala ovat kärsineet kohtuuttomasti muihin verrattuna. Joukkolomautukset ja toimintojen alasajo romahduttivat monet kotitaloudet. Jo pelkkä sairastumisen riski ─ oma tai jonkun toisen ─ on johtanut monenlaisten riskien realisoitumiseen.
Rajoitustoimet kärjistävät sosiaalisia ongelmia: kaikilla ei ole kotonaan hyvä olla, eikä kaikilla edes ole kotia. Pandemian suorien vaikutusten lisäksi sen psykologis-emotionaaliset vaikutukset verraten hyvän epidemiologisen tilanteen maissa saattavat yksilötasolla ylittää kriittisen rajan.
Yksilöpsykologisen näkökulman rinnalla tämän dynamiikan tunnistaminen ja ennaltaehkäisy vaatii kollektiivista yhteiskunnallis-moraalista näkemystä. Kansallisena ja kansainvälisenä yhtenä ratkaisuna pidettävä koronapassi on tuon näkemyksen mukaan riittämätön, sillä se ei auta ratkaisemaan pandemiaan liittyviä rakenteellisia haavoittuvuuksia.
Haavoittuvuuden kerroksellisuuden mahdollisuudet suomalaisessa pandemiapolitiikassa
Suomalaisessa tutkimuksessa käytetään haavoittuvuuden käsitettä, mutta sen pohjalta ei juuri tehdä vertailevaa eettistä analyysiä tai luoda erilaiset haavoittuvuudet hahmottavia politiikkatoimia. Jos haavoittuvuuden kerroksellista ajattelua olisi sovellettu Suomessa esimerkiksi rokotusjärjestystä pohtiessa tai rokotuksia kohdennettaessa, olisi voitu tarkastella sosiaalisen eristäytymisen haavoittavuuksia, jotka vaihtelevat suuresti. Suomessakin monet asuvat ahtaasti, tai tekevät sellaista työtä, jossa henkilökohtaista tilaa ei juuri ole ja eristäytyminen on mahdotonta.
Kuitenkaan tiettyjen terveydenhuollon tehtävissä toimivien, yli 70-vuotiaiden ja korkeimmassa lääketieteellisessä riskiryhmässä olevien rokottamisen jälkeen ei siirrytty pohtimaan haavoittuvuutta laajemmin, vaan ikä nähtiin ongelmattomana perusteena kiireelliseen rokottamiseen. Haavoittuvuusanalyysissä siis esimerkiksi kaikki kansaeläkeiän ylittäneet nähtiin haavoittuvampina kuin vaikkapa kaupan alalla prekaareissa työsuhteissa työskentelevät.
Jos haavoittuvuuden kerroksellista ajattelua olisi sovellettu Suomessa esimerkiksi rokotusjärjestystä pohtiessa tai rokotuksia kohdennettaessa, olisi voitu tarkastella sosiaalisen eristäytymisen haavoittavuuksia, jotka vaihtelevat suuresti.
Haavoittuvuusanalyysi olisi voinut erottaa esimerkiksi seuraavat ryhmät. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat perusterveet ja vakavaraiset, joiden olisi toimeentulonsa puitteissa ollut täysin mahdollista harjoittaa sosiaalista eristäytymistä ja siten suojata itseään. Toinen taas koostuu henkilöistä, joiden työympäristö saattaa vaihtua päivittäin, jotka ovat kontaktissa satoihin ihmisiin päivittäin ja jotka pandemian puhjetessa suojasivat itsensä miten taisivat.
Tällaista bioeettistä pohdintaa ei ainakaan julkisesti käyty. Keskustelua rokotteiden alueellisesta kohdentamisesta käytiin, mutta se oli poliittisesti erittäin jännitteistä, eikä toimiin koskaan ryhdytty. Tämä tukee ajatusta, että haurauttamista on vaikea hahmottaa esimerkiksi tietyn rodullistetun viitekehyksen ulkopuolella: ”vieraskieliset” ja ulkomaalaistaustaiset” nähdään korostuneesti uhkina, eikä esimerkiksi lähityötä tekevinä ja ahtaasti asuvina ihmisinä ja siten erityistä suojelua tarvitsevina henkilöinä.
Vaihtoehtoinen pandemiapolitiikka vaatisi haavoittuvuuden altistavien ja haurauttavien rakenteiden kerroksellista ymmärtämistä. Pandemiatoimia ei tule toteuttaa jo ennestään haavoittavien rakenteiden varassa. Oleellista on myös avoin keskustelu pandemiaetiikasta ja -politiikasta.
Tiia Sudenkaarne on Helsingin yliopiston tutkijatohtori Suomen Akatemian SoSaMiRe-hankkeessa (Social Study Of Antimicrobial Resistance: Health Care, Animals, And Ethics, 2019–2022). Hän valmistui tohtoriksi syyskuussa 2021Turun yliopistosta väitöstutkimuksellaan Queering Bioethics: A Queer Feminist Framework for Vulnerability and Principles.. Hän pohtii parhaillaan queer-feministisiä, posthumanistisia tulokulmia antibioottiresistenssin bioetiikkaan.
Tiina Vaittinen on Suomen Akatemian tutkijatohtori ja Vaippahanke -tutkimusryhmän johtaja, joka työskentelee globaalin terveys- ja sosiaalipolitiikan oppiaineessa Tampereen yliopistossa. Hän on tutkinut mm. hoivaetiikkaa, vanhushoivan taloutta, hoitoalan muuttoliikkeitä, ja arkisia dementiahoivan konflikteja. Tällä hetkellä hän kehittää kokonaisvaltaisesti kestävää kontinenssihoitoa, lokaalisti ja globaalisti.
Salla Sariola on akatemiatutkija, sosiologian yliopistonlehtori ja Social Study of Microbes -tutkimusryhmän johtaja Helsingin yliopistossa. Hänen tämänhetkinen tutkimuksensa käsittelee ihmisten ja mikrobien muuttuvia suhteita feministisen tieteentutkimuksen teoriaa hyödyntäen. Hänen kenttätyönsä on vienyt hänet feminististen, queer- ja HIV-kansalaisjärjestöjen ja aktivistien pariin Keniaan ja Intiaan, Sri Lankan sairaaloihin sekä Burkina Fason ja Beninin laboratorioihin.
Sudenkaarne, Tiia, Vattinen, Tiina & Sariola, Salla. 2021. ”Bioeettisiä näkökulmia haavoittavaan pandemiaan.” Politiikasta, 4.10.2021, https://politiikasta.fi/bioeettisia-nakokulmia-haavoittavaan-pandemiaan-osa-1
EDIT 05.10.2021 10:38: Tiina Vaittisen kirjoittajatietoja muokattu.
