Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta kutsutaan syystä Suomen heikoimmin valmistelluksi hankkeeksi. Uudistuksessa on yhdistetty elementtejä, joita on lähes mahdotonta saada toimimaan yhdessä. Nyt sote näyttää jääneen panttivangiksi eri suuntiin vetävien hevosten kärryihin.
Tunnetussa laulussaan Frank Sinatra huokaisee, että jotkin asiat vaikuttavat kuuluvan erottamattomasti yhteen:
”Love and marriage, love and marriage
They go together like a horse and carriage
This I tell you, brother
You can’t have one without the other”
Käynnissä oleva maakuntauudistus ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistus sisältää monisäikeisen sikermän toisiinsa koplattuja elementtejä. Niiden yhteensopivuus ei useinkaan ole saumatonta.
Muodostettujen parien välinen kitka lienee yksi keskeinen syy siihen, miksi hankkeen osat ovat kukin vuorollaan tarttuneet kiinni erilaisiin lainsäädännöllisiin, ideologisiin tai poliittisiin esteisiin. Tammikuussa 2018 soteuudistuksen toimeenpanosta vastaavana alivaltiosihteerinä aloittava Päivi Nerg tiivisti havainnon toteamalla, että kokonaisuus on hämärtynyt yksittäisten ongelmakohtien alle.
Yhdenvertaisuus ja kustannusten kasvun hillitseminen
Juha Sipilän hallituksen ohjelmassa asetetaan sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistamisen tavoitteeksi ”terveyserojen kaventaminen ja kustannusten hallinta”. Molemmat tavoitteet ovat itsessään perusteltuja.
Suomessa hyvinvointi on vahvasti eriytynyt sosioekonomisen aseman mukaan viimeisen lähes 30 vuoden aikana. Tämä näkyy useissa eri hyvinvoinnin indikaattoreissa, kuten itse koetussa terveydessä ja sairastavuudessa, elintavoissa sekä elinajanodotteessa ja kuolleisuudessa. Myös Suomen terveydenhuoltojärjestelmän nähdään olevan muihin länsimaihin verrattuna epätasa-arvoinen ja epäoikeudenmukainen.
Koska väestö ikääntyy, palvelujen tarve kasvaa ja rahoituspohja kaventuu, julkisten menojen arvioidaan pitkällä aikavälillä ylittävän julkiset tulot eli aiheuttavan kestävyysvajeen. Tarve sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten kasvun hillitsemiseen on siten ilmeinen.
Voidaanko samanaikaisesti parantaa yhdenvertaisuutta ja hallita kustannuksia?
Sote-uudistuksen hyväksyttävyyden kannalta keskeinen kysymys on, voidaanko samanaikaisesti parantaa yhdenvertaisuutta ja hallita kustannuksia. Molempien toteutuminen yksinäänkin on asetettu kyseenalaisiksi.
Vaikuttaa epätodennäköiseltä, että sosiaali- ja terveyspalvelujen resurssit tulisivat uudistuksen myötä kohdentumaan nykyistä suuremmassa määrin haavoittuvaisimmassa asemassa oleville ryhmille. Tähän on kaksi keskeistä rakenteellista syytä: työterveyshuollon jättäminen uudistuksen ulkopuolelle ja asiakasmaksujen väistämättömältä vaikuttava nousu.
Pääosin työnantajien rahoittama työterveyshuolto tarjoaa työssäkäyville maksuttoman ja jonottoman pääsyn yleislääkärille ja tarvittaessa myös jatkohoitoon. Pienestä osasta kustannuksia vastaavat myös ne veronmaksajat, jotka eivät ole työterveyshuollon piirissä.
Maakuntien rahat tulisivat jatkossa yksinomaan asiakasmaksuista ja valtiolta, jolla on mahdollisuus valvoa tiukkaa kustannuskuria. Palveluiden hinta on tärkeä yhdenvertaisuuskysymys.
Useissa Euroopan maissa perusterveydenhuolto on käyttäjälle ilmaista. Suomessa asiakasmaksut ovat jo nyt poikkeuksellisen korkeita ja aiheuttavat tosiasiallisia esteitä terveyspalveluiden saamiselle.
Monet kunnat ovat pyrkineet ratkaisemaan ongelman päättämällä luopua esimerkiksi poliklinikkamaksuista. Tämä tuskin on enää mahdollista maakuntien tasolla, koska niiden rahoitustilanne tulee olemaan hyvin kireä.
Asiakasmaksujen nostamiseen on kova paine erityisesti hammashoidossa ja avoterveydenhuollon erikoislääkäripalveluissa. Tällä hetkellä omavastuuosuus on hammashoidossa lähes puolet kustannuksista ja erikoislääkäripalveluissa (esimerkiksi silmälääkärit ja gynekologit) noin neljä viidesosaa kustannuksista.
Mikäli nykyiset omavastuut siirrettäisiin asiakasmaksuihin, niiden taso nousee pienituloisille kestämättömäksi. Jos taas näin ei menetellä, vastaava rahasumma on pois jostain muualta sote-järjestelmässä. Myös asiakassetelien lisämaksut voivat muodostaa esteen yhdenvertaisuuden toteutumiselle.
Pienituloisille asiakasmaksut ovat suhteessa suurempi maksurasite kuin muille.
Asiakasmaksut ovat yleensä käyttömaksuja, jotka eivät ole sidottuja henkilön tuloihin. Pienituloisille asiakasmaksut ovat suhteessa suurempi maksurasite kuin muille. Sote-uudistuksen molempien tavoitteiden – yhdenvertaisuuden ja kustannusten hallinnan – saavuttaminen edellyttää pienituloisten maksurasituksen keventämistä.
Yksi ratkaisu olisi tuloperusteisten asiakasmaksujen käyttöönotto sote-palveluissa. Kun asiakasmaksut nousevat, työterveyshuollon sairaanhoitopalveluiden merkitys korostuu entisestään. Sama koskee yksityisiä vakuutuksia. Vakuutusten avulla paremmin toimeentulevat voivat saada ohituskaistan palveluihin ja osin vapautua korkeiksi muodostuvista asiakasmaksuista.
Myös alkuperäinen tavoite kustannusten kasvujen hillitsemisestä vaikuttaa lipuvan yhä kauemmas. Niin eduskunnan valtiovaraintoimikunta kuin useat asiantuntijat ovat todenneet, että alkuperäisen kolmen miljardin euron säästöarvion sijaan kustannukset voivat jopa kasvaa sote-uudistuksen myötä. Tietojärjestelmäuudistukseen ladatut kovat säästöodotukset voivat realisoitua vasta viiveellä tai osoittautua liian optimistiksiksi.
Kuten kansainväliset vertailut ovat osoittaneet, Suomen nykyinen sairaanhoitojärjestelmä on kustannustehokkuudeltaan maailman huippua. Näin ollen säästäminen ainakaan terveydenhuollon kustannuksista on vaikeaa, ja toisaalta voi olla mahdotonta rakentaa sellaista sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta, joka ei lisäisi kustannuksia.
Suomen nykyinen sairaanhoitojärjestelmä on kustannustehokkuudeltaan maailman huippua.
Miksi yhdenvertaisuus ja kustannusten hallinta alun perin yhdistettiin toisiinsa, mikäli ne näyttävät käytännössä muodostavan lähinnä vastakohdan Sinatran nimeämille saumattomille pareille?
Kestävyysvaje ja sen kattamiseen tarvittavat säästöt ja toimenpiteet muodostivat eräänlaisen poliittisen mahdollisuusrakenteen sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistamiselle. Näin tapahtui varsinkin sen takia, että hallinnossa kyettiin osoittamaan selkeitä osa-alueita, joihin pureutumalla tavoiteltu vaikutus voisi syntyä.
Näistä keskeisiä olivat palvelujen parempi yhteensovittaminen eli integraatio ja digitalisaation tarjoamat mahdollisuudet. Pyrkimys kestävyysvajeen kuromisesta kapeammaksi oli lähtökohta, joka näyttäytyi myös keskiluokalle mielekkäänä.
Tämä on olennaista siitä näkökulmasta, että universaalin hyvinvointipolitiikan tulevaisuus on ratkaisevasti riippuvainen keskiluokan tuesta. Tämän varmistamiseksi uudistusten tavoitteiden tulee olla paitsi hyväksyttäviä ja uskottavia myös sellaisia, joiden kustannukset jakautuvat keskiluokan kannalta oikeudenmukaisesti.
Maakuntauudistus ja valinnanvapaus
Sovitun 18 maakunnan mallin keskeinen ongelma on, että osa maakunnista on liian pieniä kyetäkseen yksinään järjestämään niiden vastuulla olevat sosiaali- ja terveyspalvelut. Tätä korostaa se, että maakunnalla ei ole käytössään riittäviä resursseja ja keinovalikoimaa tehtävästä suoriutumiseen.
Maakunnilla ei ole verotusoikeutta, eivätkä ne voi tarvittaessa rahoittaa palvelujen järjestämistä velanotolla. Kun maakunnat saavat tulonsa yksinomaan valtiolta, syntyy tilanne, jota Valtion taloudellisen tutkimuskeskuksen tutkija Janne Tukiainen on kuvannut ”pehmeän budjettirajoitteen ongelmaksi”.
Käytännössä valtio järjestää ehdotetussa mallissa sote-palvelut maakuntien kautta.
Tämä tarkoittaa sitä, että maakunnalle ei synny kannustimia säästää, koska rahojen loppuessa voidaan ennakoida valtion tulevan apuun lakisääteisten tehtävien hoitamiseksi. Käytännössä valtio järjestää ehdotetussa mallissa sote-palvelut maakuntien kautta.
Maakuntauudistuksen mahdollisesti aiheuttamiin ongelmiin on alettu jo varautua ennakolta. HUSin toimitusjohtaja Aki Lindénin mukaan 18 maakunnan malli sisältää silti vain 12 laajan päivystyksen sairaalaa ja viisi yhteistoiminta-aluetta, jotka rakentuvat viiden yliopistollisen sairaalan omistavan maakunnan ympärille. Käytännössä on siis tehty jo suunnitelmia siitä, miten tullaan todellisuudessa toimimaan muun kuin suunnitellun mallin pohjalta.
Myös valinnanvapauteen liittyy useita ongelmia. Se vaikeuttaa sote-palveluiden integraatiota ja lisää kustannuspaineita. Valinnanvapaus voi parantaa palveluiden saatavuutta, mutta tämä saattaa hyödyttää jo etukäteen paremmassa asemassa olevia.
Vaikka Ruotsissa sovellettava terveyspalvelujen valinnanvapaus eroaa joiltakin lähtökohdiltaan Suomessa esitetystä mallista, etenkin maakäräjien veronkanto-oikeuden osalta, sieltä saadut kokemukset antavat osviittaa valinnanvapauden vaikutuksista myös Suomen kannalta.
Sitran rahoittamassa ja Hankenin tuottamassa yhteenvetoraportissa todetaan, että Ruotsissa yksityisten palvelutuottajien vastaanottokäyntien ja hoitoyksiköiden määrä on kasvanut merkittävästi, laajat valintamahdollisuudet ja nopeampi pääsy hoitoon ovat toteutuneet lähinnä tiheästi asutuilla alueilla, joissa asukkaat ovat jo lähtökohtaisesti terveempiä. Vastaavasti tyytyväisiä valinnanvapauteen ovat suhteellisen terveet ja hyvinvoivat asukkaat, jotka ovat myös keskimääräistä useammin yksityisten palvelujen asiakkaita.
Paljon hoitoa tarvitsevien asema vaikuttaisi lievästi heikentyneen. Heikommassa sosioekonomisessa asemassa olevat ovat tyytymättömämpiä saamaansa terveydenhuoltoon, mutta vaihtavat silti harvemmin palveluntuottajaa julkiselta yksityiselle puolelle eivätkä välttämättä hakeudu lainkaan hoitoon, minkä on arvioitu johtuvan potilasmaksuista.
Suomessa valinnanvapauden mielekkään toteutumisen esteeksi voi muodostua terveydenhuollon laaturekisterin puuttuminen, jolloin hoitopaikan joutuu valitsemaan puutteellisen tiedon perusteella. Kuntaliiton tuoreessa tutkimuksessa todetaankin, että sote-uudistusta toteuttavien toimielinten ja vastuutahojen tulisi perustaa viipymättä organisaatio tai verkostomainen projektiluonteinen kokonaisuus Suomen kansallisen terveyshyödyn seurantajärjestelmän suunnittelemiseksi ja toteuttamiseksi kansainvälisten esimerkkien mukaisesti.
Maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden yhdistäminen on aiheuttanut myös uusia ongelmia.
Maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden yhdistäminen on aiheuttanut myös uusia ongelmia. Professori Jussi Huttunen arvioi Helsingin Sanomien haastattelussa, että maakunnat saattavat joutua maksamaan yksityisille sote-keskuksille tyhjästä.
Maakunta maksaa jokaisesta kirjautuneesta asukkaasta kiinteän korvauksen, vaikka tämä ei esimerkiksi työterveydenhuollon tai hoitovakuutuksen vuoksi käyttäisikään palveluja. Vastaavasti kun yritykset eivät saa korvausta toimenpiteiden vaan pääluvun mukaan, syntyy kannustimia sekä yli- että alihoitoon.
Maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden sitominen palautuu vuoden 2015 marraskuussa tehtyyn poliittiseen kompromissiin, jossa muutettiin hallitusohjelman alkuperäistä linjausta valinnanvapauden toteuttamisesta sote-uudistuksen kolmannessa vaiheessa palveluintegraation ja rahoituksen yksinkertaistamisen jälkeen. Kompromissin syntyminen on oppikirjaesimerkki liikkuvan lähtöruudun dilemmasta (engl. reversion point).
Mikäli neuvottelujen kariutumisesta on jokin muu seuraus kuin nykytilan jatkuminen, yliote on sillä osapuolella, joka pystyy määrittelemään sen, mitä lähtöruutuun palaamisesta seuraa. Marraskuun 2015 hallituskriisissä pääministeri Sipilä totesi neuvottelujen kariutumisen merkitsevän hallituksen eronpyyntöä ja uusia vaaleja. Tämän jälkeen useat kokoomuspoliitikot mutta myös pääministeri ovat toistuvasti tuoneet esiin, että sote-uudistusta ei tehdä ilman valinnanvapautta ja ilman sote-uudistusta myöskään maakuntauudistus ei toteudu.
Asiantuntijuus ja poliittinen tahto
Yhtäältä yhdenvertaisuuden ja kustannusten hillitsemisen ja toisaalta maakuntauudistuksen ja valinnanvapauden muodostavien parien asettaminen koko sote-uudistusta kannattelevaksi perustaksi on aiheuttanut asiantuntijuuden ja poliittisen tahdon ajautumisen törmäyskurssille keskenään. Tämän seuraukset ovat läpäisseet koko poliittisen järjestelmän.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja ja rakenteita on pohdittu lähes kolmessakymmenessä valmisteluryhmässä. Näihin on osallistunut lähes 300 asiantuntijaa, joista pääosa on ollut ministeriöiden virkamiehiä, mutta mukana on ollut runsaasti myös alan asiantuntijoita.
Samanaikaisesti asiantuntijat ovat toistuvasti valittaneet, että heidän näkemyksiään ei ole riittävästi huomioitu. Tämä on koskenut etenkin sosiaali- ja terveysministeriön asettamaa 13-jäsenistä sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon asiantuntijaryhmää, jota on luonnehdittu lähinnä keskustelukerhoksi. Ryhmän rooli on kuitenkin korostunut sen jälkeen, kun siihen kuuluvat asiantuntijat saivat vastakaikua kritiikilleen eduskunnan perustuslakivaliokunnasta.
Sote-uudistusta kutsutaan Suomen heikoimmin valmistelluksi hankkeeksi, mikä on osaltaan kiihdyttänyt keskustelua lainvalmistelun ongelmista. Soten kohdalla valmistelu on kuitenkin ollut virkamiehen näkökulmasta varjonyrkkeilyä: valmistelijat eivät ole tienneet, mitä ongelmaa poliitikot ovat kulloinkin pyrkineet ratkaisemaan.
Soten kohdalla valmistelu on ollut virkamiehen näkökulmasta varjonyrkkeilyä.
Poliittiseen tahtoon perustuva kompromissi on jättänyt vähän tilaa asiantuntijuudelle ja nakertanut tietoon pohjautuvan päätöksenteon periaatetta. HUSin hallintoylilääkäri Lasse Lehtonen on kommentoinut tilannetta kysymällä: ”Menemmekö poliittisesti määrättyä tietä, vaikka se tie johtaisi huonosti toimivaan sote-järjestelmään?”
Asiantuntijuuden ja poliittisen tahdon välisessä jännitteessä eduskunnan perustuslakivaliokunta on noussut eräänlaisen ratkaisijan rooliin. Tämä on yhtäältä epäpolitisoinut soteprosessia, kun perustuslaki on näyttäytynyt uudistuksen taklaajan tai suoranaisen vastustajan roolissa.
Paradoksaalisesti perustuslakivaliokunta ja erityisesti lausuntoja antaneet asiantuntijat ovat kuitenkin joutuneet voimakkaan politisoinnin kohteeksi. ”On hyvä muistaa, että moni asiantuntijakin edustaa myös omaa taustaorganisaatiotaan”, Helsingin Sanomat totesi pääkirjoituksessaan marraskuun lopussa.
Niin poliitikot kuin toimittajatkin ovat alkaneet kohdella julkisen sektorin edustajia ja lobbareita toisilleen tasavertaisina toimijoina. Samanaikaisesti epäilyt poliitikkojen ja lobbareiden tiiviistä yhteydenpidosta sote-neuvottelujen yhteydessä ovat herättäneet kysymyksiä päätöksentekijöiden integriteetistä.
Vastakkainasettelu ei rajaudu pelkästään asiantuntijoiden ja puolueiden välille vaan sote-ratkaisut ovat aiheuttaneet hajaannusta myös puolueiden sisälle.
Toisaalta on hyvä huomata, että vastakkainasettelu ei rajaudu pelkästään asiantuntijoiden ja puolueiden välille vaan sote-ratkaisut ovat aiheuttaneet hajaannusta myös puolueiden sisälle. Tämä on näkynyt etenkin Meri-Lapin tapauksessa, kun keskustan edustajat äänestivät kunnanvaltuustoissa vastoin puolueensa valtakunnantason linjausta. Hallitus onkin kiristämässä rajoituslakia, jotta vastaavat tapaukset saataisiin estettyä.
Miten saattaa sotehevoset ja -kärryt synkkaan?
Kestävämmän sote-ratkaisun löytäminen riippuu ennen kaikkea poliittisesta kädenväännöstä kokoomuksen ja keskustan välillä. Jotta kokoomus voisi luopua saavuttamistaan ”eduista” valinnanvapaudessa ja säilyttää kasvonsa poliittisessa pelissä, sen tulisi saada jotakin hyvitykseksi keskustalta.
Tällöin nousee esiin kysymys esimerkiksi mahdollisuudesta karsia alueiden määrää tai ainakin laatia suunnitelma niiden yhdistämiselle. Maakuntamalli muodostaa nyt kuitenkin koko uudistuksen rungon, joten on vaikea nähdä, että siitä kokonaan luovuttaisiin. Toinen vaihtoehto olisi antaa kokoomukselle hyvitys maakuntamallista jossakin muussa muodossa kuin valinnanvapautena.
Ilman uusia avauksia hallituspuolueet ottavat hallitsemattoman riskin siinä, että uudistus tyssäisi jälleen kerran perustuslakivaliokuntaan.
Ilman uusia avauksia hallituspuolueet ottavat hallitsemattoman riskin siinä, että uudistus tyssäisi jälleen kerran perustuslakivaliokuntaan. Tämä voisi kiihdyttää entisestään keskustelua suomalaisen poliittisen järjestelmän ”hallitsemattomuudesta” ja tarpeesta perustaa parlamentaarisen järjestelmän ulkopuolinen elin perustuslain tulkitsemiseksi, minkä Björn Wahlroos nosti aiemmin syksyllä esiin.
Näissä avauksissa tiivistyy myös sote-valmistelun kannalta keskeinen kysymys: miksi emme luota enää vaaleilla valitun instituution ja sen toimijoiden kykyyn ratkoa konflikteja ja etsiä kestäviä kompromisseja? Perustuslain muuttamispaineen sijaan mielekkäämpi vaihtoehto on kehittää menettelyjä, joilla eri intressiryhmät saataisiin mukaan valmisteluelimiin mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.
Muun muassa vihreiden puheenjohtaja Touko Aalto on esittänyt, että sote-valmistelun pitkittyminen korostaa tarvetta tuoda takaisin komiteatyyppinen valmistelu. Näin turvattaisiin paremmin toimijoiden sitoutuminen prosessiin ja keskinäisen luottamuksen vahvistuminen yli hallituskausien. Nyt sote näyttää jääneen eri suuntaan vetävien hevosten panttivangiksi kärryihin.
Heikki Hiilamo on sosiaalipolitiikan professori Helsingin yliopistossa ja sosiaali- ja terveysministeriön asettaman sote-uudistuksen valmistelun ja toimeenpanon asiantuntijaryhmän jäsen. Hanna Wass on akatemiatutkija ja yliopistonlehtori Helsingin yliopiston valtiotieteellisessä tiedekunnassa. Kirjoittajat ovat olleet perustuslakivaliokunnan kuultavina sote-valmistelun yhteydessä.
