Hoivapalveluissa tehtävää hoito- ja hoivatyötä on ”joustavoitettu” jo yli neljännesvuosisata. Suomessa, kuten kaikkialla muuallakin uusliberalisoituvissa hyvinvointivaltioissa, on purettu hoivatyön ammattien sääntelyä. Tällainen politiikka tuottaa monissa organisaatioissa paitsi huonoa työtä myös kärsimystä, jota koronapandemia lisää.
Joustavoittaminen on yksi uusliberaalin sosiaalipolitiikan avainsanoista. Siihen sisältyy valheellinen lupaus vapauttaa hyvinvointipalvelujen järjestäminen jäykäksi väitetyn sääntelyn ja säädellyn ammatillisuuden ikeestä.
Erityisesti vanhuspalveluiden, hoivakotien ja kotipalveluiden nykymuotoiset organisaatiot ovat joustavuuspolitiikan muokkaamia. Hoitajien kohdalla korostetaan asiantuntijuuden sijaan hoitamista suorittavana työnä. Työvoimaa tarvitaan ”käsiksi ja jaloiksi”, tekemään sitä, mitä kulloinkin tarvitaan. Vaikka puhutaan palvelujen asiakaskeskeisyydestä, ei joustavuutta ja tehokkuutta määritellä apua ja hoivaa tarvitsevan näkökulmasta, vaan taloudellisista lähtökohdista. Niinpä esimerkiksi hoivakodeissa on lisätty hoitajien osuutta kodinhoidollisista töistä.
Joustavuudesta
Maallikosta joustavuusretoriikka kuulostaa ensi kuulemalta todennäköisesti järkevältä. Uudistuksia ajaneet poliitikot, virkamiehet ja yritysten ehdottajat katsovat esimerkiksi, että pitkäaikaishoidossa työskentelevät hoitajat voivat koulutuksesta riippumatta hoitotyön lomassa siivota, laittaa ruokaa, pestä pyykkiä. Hoitajan työ voisi siten olla kokonaisvaltaista eikä ammatillisten rajojen karsinoimaa.
Viime vuosikymmenten politiikassa joustavuus on ollut kaiken läpäisevä iskulause. 1990-luvun reformiohjelmissa hoivan ammatteja myllättiin ja luotiin uusi ammatti. Lähihoitajista haluttiin joka paikan höyliä. Työnjaollinen raja sairaanhoitajiin monin paikoin hämärtyi. Kun 2010-luvulla teimme tutkimusta eräässä suuressa silloin vielä vanhainkodin nimikkeellä toimineessa yksikössä, olivat rajat erilaisten hoitajien välillä hämärtyneet niin paljon, että tutkijoiden oli vaikea hahmottaa eri nimikkeiden merkitystä havainnoidessaan osastoilla tehtävää työtä.
Koronapandemia tekee näkyväksi sen, että taloudellisessa mielessä tehokas organisaatio voi olla asukkaiden ja hoitajien terveydelle hengenvaarallinen.
Artikkelin lähtökohtana on Tiedekulma Liven keskustelun pohjalta painottaa ja avata hoivan joustavoittamisen merkitystä hoitajille ja hoivan tarvitsijoille. Koronapandemia tekee näkyväksi sen, että taloudellisessa mielessä tehokas organisaatio voi olla asukkaiden ja hoitajien terveydelle hengenvaarallinen.
Puhun tekstissä ”vanhuspalveluista”, vaikka terminologia on muuttumassa ”iäkkäiden palveluiksi”. Uudistuva kielenkäyttö kertoo siitä, että toiseuttavan kielenkäytön kritiikki on tavoittanut politiikan tekijät. Koska itse palvelujen kulttuurin muutos on lapsenkengissä, pidän vanhuspalvelu-termiä sopivampana.
Ihmiskeskeisyyden ja taloudellisen tehokkuuden ristiveto
Hoiva-alalla palvelujen tarve ei lähtökohtaisesti palaudu lääketieteellisiin syihin vaan siihen, että avun tarvitsijat eivät itse selviä arjestaan ja perustarpeistaan. Toisin kuin usein sairaanhoidossa, hoivapalveluista riippuvaiset eivät toivu itsenäisiksi. Usein he tarvitsevat ensisijaisesti hoivaa: puhtaudesta, ravinnosta ja muista perustarpeista huolehtimista.
Yhteiskunnan tukemat tai tuottamat palvelu on tosin nykyään rajattu niin, että palveluissa tarvitaan lähes aina myös sairaanhoidollista osaamista. Lähtökohtaisesti kuitenkin kyse on huolenpidosta, ei sairauden hoidosta. Maallikoiden silmissä työ vaikuttaakin usein arkisen helpolta, tosin ehkä raskaalta, yksitoikkoiselta tai likaiselta. Tällaisia alan houkuttelevuutta vähentäviä käsityksiä ylläpitävät myös alan matalat palkat.
Sosiaalipolitiikassa ihmiskeskeisen vanhustyön rakentamisen aika jäi lyhyeksi.
Myös apua tarvitsevien ihmisten julkikuva on leimaava. Riippuvaisuuteen muiden avusta liittyy häpeää ja historiallisesti yhteiskunnan avun tarve on ollut luokkasidonnaista. Etenkin vanhojen ihmisten pitkäaikaishoidon juuret ovat vaivaistaloissa.
Ajatukset vanhustenhoidon työstä ammatillisuutta edellyttävänä hoivana ja sosiaalisena oikeutena saivat oikeastaan ilmaa siipiensä alle vasta 1980-luvun alkupuolella. Sosiaaligerontologia kehysti vanhojen ihmisten hoitamisen ihmiskeskeiseksi, hoivan tarvitsijan yksilöllisistä tarpeista lähteväksi työksi. Ammatillisuudella viittaan tässä työntekijöiden jaettuun käsitykseen työn sosiaalisesta luonteesta, joka rakentuu koulutuksessa ja jota organisaation työn järjestämisen tavat tukevat.
Sosiaalipolitiikassa ihmiskeskeisen vanhustyön rakentamisen aika jäi lyhyeksi. 1980-luvun lopulla käynnistynyt joustavoittamispolitiikka kehysti vanhojen ihmisten hoidon toisin painottaen taloudellista tehokkuutta ja keskittymistä lähinnä lääketieteen lähtökohdista määrittyviin perustarpeisiin.
Heikennetty lenkki ja koronapandemian aiheuttama kriisi
Vanhojen palveluista, etenkin hoivakodeista, on jo pitkään keskusteltu julkisuudessa erilaisten skandaalien siivittämänä. Ne näyttäytyvät peruspalveluiden heikoimpana lenkkinä. Omien ja kollegoitteni tutkimusten valossa on kuitenkin ilmeistä, että taloudellisen tehokkuuden tavoittelulle perustuva joustavoittaminen on rapauttanut palveluissa tehtävän työn sisältöjä ja ehtoja ja tuottanut monimuotoista eriarvoisuutta työyhteisöihin. Alan huono maine heijastuu työyhteisöihin monin tavoin ja sen yhteys palveluja tarvitsevien ihmisten tilanteeseen on ilmeinen.
Monissa henkilömitoituksen suhteen ”optimoiduissa” yksiköissä jo normaalitilanne on kuormittava: Työntekijät heiluvat joka paikan höylinä, työyhteisöjä leimaa vaihtuvuus ja sijaisten suuri määrä. Käytännössä minimimiehitys usein kääntyy alimiehitykseksi ja niinpä useimmille hoitajille pakon edessä venyminen on liiankin tuttua.
Taukoja ei ehditä pitää, lomia on peruttu ja lykätty ja niin edelleen. Sijaisten käyttö on vaikeutunut samaan aikaan, kun sairaspoissaolot lisääntyvät.
Eettistä kuormaa tuottaa ihmiskeskeisemmällä politiikalla estettävissä olevan kärsimyksen todistaminen: Riittämättömien resurssien kanssa itsekin kamppailevat hoitajat näkevät, miten optimoinniksi kehystetty niukkuus tuottaa kärsimystä.
Koronapandemia entisestään kiristää työoloja. Työn fyysinen ja psyykkinen kuormittavuus on kasvanut. Tutkijoita huolestuttavat kentältä kiirivät tiedot siitä, miten työ on monissa yksikössä muuttunut pakkotahtiseksi.
Taukoja ei ehditä pitää, lomia on peruttu ja lykätty ja niin edelleen. Sijaisten käyttö on vaikeutunut samaan aikaan, kun sairaspoissaolot lisääntyvät. Asiakkaiden läheisten antama apu on vähentynyt tai jäänyt kokonaan pois. Suojautuminen vie työaikaa muulta työltä. Koronariski pakottaa hoitajat varotoimiin myös vapaa-ajalla ja perhepiirissä.
Vanhustyön politiikan yhteys kärsimykseen
Työnjaon ja työn organisointitapojen muutos heijastuu väistämättä työn arkeen eli hoitajien apua tarvitsevien ihmisten elämään. Riippuvaisuus muista liittyy hauraimpien vanhojen ihmisten kohdalla elämän jatkumiseen. Äärimmillään vanha ihminen ei kykene itsenäisesti syömään, juomaan, peseytymään, nousemaan ylös tai asettumaan makuulle. Kun näihin tarpeisiin liittyvä työ tehdään kiireessä, liian nopeasti tai liian harvoin, avun tarvitsija kärsii janoa, nälkää, epämukavuutta, kipua ja joskus häpeää.
Kärsimyksen lievittäminen on poliittinen kysymys.
Kärsimyksen lievittäminen on poliittinen kysymys. Kuntapäättäjät ohjaavat esimerkiksi sitä, miten usein vaippaa tarvitsevan vaippa vaihdetaan.
Ihmisoikeuksien toteutumisen kannalta on siis äärimmäisen olennaista, millä resursseilla vanhojen palveluja tuotetaan ja miten työntekijät mieltävät roolinsa ja suhteensa heistä riippuvaisiin ihmisiin. Keskeinen hyvinvointipalveluissa tehtävän työn resurssi on työntekijä, joten alimiehitys iskee työn ytimeen ja sitä kautta heikoimpien perusoikeuksiin.
Joustavuuspolitiikan valheellinen lupaus
Paljonko joustavoittamistoimia työhön voi kohdistaa, ennen kuin se kokonaan lakkaa olemasta ammatillista työtä? Olen kollegoitteni kanssa tutkinut hoiva-alan töiden joustavoittamista parikymmentä vuotta. Lea Henrikssonin kanssa olemme kutsuneet kotipalvelutyön järjestämisen tapaa ”medikomanageriaaliseksi” kirjassa Perspectives on Care at Home for Older People.
Käsitteellä viittaamme siihen, miten sosiaalisen hoivan tavoitteet syrjäytyivät johtamistavalle, jossa laatumittareiksi riittivät lääketieteelliset ja taloudelliset tekijät. Sosiaalisista ulottuvuuksista köyhdytetty hoitotyö keskittyy huolehtimaan ”perustarpeista”, joihin vanhan ihmisen sosiaaliset tarpeet eivät enää selkeästi kuulu.
Sosiaalisen hoivan tavoitteet ovat jääneet syrjään ja tilalle on tullut johtamistapa, jossa laatumittareiksi riittävät lääketieteelliset ja taloudelliset tekijät.
Sittemmin olen tutkinut pitkäaikaishoidossa tehtävää työtä yhdessä Camilla Nordbergin, Lena Näreen ja Antero Olakiven kanssa. Olemme analysoineet joustavoittamisen tuottamia työn järjestämisen tapoja, joista normaaliksi tilaksi vakiintunut alimiehitys on koronan myötä osoittautunut erittäin vaaralliseksi ongelmaksi. Monissa yksiköissä henkilökunta on tottunut sinnittelemään riittämättömin resursseihin. Joustavuuden tavoittelu on tällöin kääntynyt irvikuvakseen, koska resurssien puute vie työyhteisöt tämän tästä katkeamispisteeseen. Organisaatioista siis itse asiassa puuttuu jouston varaa, kun esimerkiksi joku sairastuu.
Arkisen kärsimyksen todistaminen ja työn eettinen kuormittavuus
Vanhojen ihmisten ja heidän hoitajiensa oikeudet on helppo sivuuttaa, kun kärsimys on arjen harmaata ja näkymätöntä. Tämä näkymättömyys on syvään juurtunutta eikä pelkästään viime vuosikymmenten politiikan tulosta. Norjalainen hoivatutkija Kari Waerness on todennut, että instrumentalistisen sosiaalipolitiikan näkökulmasta vanhustenhoito mieltyy tuloksettomaksi hoivaksi.
Vaikka kaikkein sairaimpia vanhoja ihmisiä hoidettaisiin miten korkeatasoisesti, eivät he enää kuntoudu työkansalaisiksi. Ehkä siksi hyvinvointivaltion joustavoittaminen on edennyt pitkälle nimenomaan vanhojen ihmisten palveluissa.
Vaikka kaikkein sairaimpia vanhoja ihmisiä hoidettaisiin miten korkeatasoisesti, eivät he enää kuntoudu työkansalaisiksi.
Keskustelu vanhuspalveluista latistuu usein puheeksi hoitajamitoituksesta. Kaivattaisiin syvempää pohdintaa toimintakulttuureista ja työn luonteesta, jotta päästäisiin kiinni niihin työn järjestämisen tapoihin, jotka tekevät työstä eettisesti kuormittavaa vaarantaessaan palvelujen laadun.
Sairaiden vanhojen ihmisten hoitamiseen kuuluu kärsimyksen todistaminen, mutta hyvin järjestetyissä palveluissa työntekijä voi kokea roolinsa kärsimyksen lieventäjänä. Jos työntekijä toistuvasti joutuu todistamaan kärsimystä ilman, että kykenee sitä työllään lievittämään, muuttuvat työolot kestämättömiksi.
Koronapandemian kurimuksesta kurjistumiseen?
Tilanne vanhuspalveluissa vaihtelee. Skandaalit eivät anna kuvaa koko alasta vaan huonoimmin pärjäävien yksiköiden tilanteesta. Keväällä 2020 hoivakodeissa ja kotipalvelussa selvittiin loppujen lopuksi vähällä, kun koko Suomi selvisi moneen muuhun maahan verrattuna ensimmäisestä aallosta säikähdyksellä.
Tätä kirjoittaessa vanhuspalveluissa eletään kuitenkin pitkittyneen paineen alla. Vakava tartuntatauti tekee näkyväksi auttajien ja avuntarvitsijoiden kohtalonyhteyden. Koronapaineiden yltyminen myrskyksi juuri vanhusten palveluissa ei ole sattumaa, vaan kulttuurisesti syvään juurtuneiden asenteidemme mahdollistamaa. On kuvaavaa, että hoivakodeissa koronaan kuolleita ei Suomessa aluksi varmennettu ja tilastoitu luotettavasti.
Vanhuspalvelujen työolot ja –ehdot kaipaavat kokonaisremonttia, jota meneillään olevat uudistukset eivät vielä takaa.
Syksyn aikana tietoa palvelujen tilanteesta on tihkunut monia reittejä herättäen huolta paitsi asiakkaista myös työntekijöistä. Kun mediassa käsitellään vanhuspalvelujen tilannetta, harvoin puhutaan hoitajien ja muiden ammattilaisten työtilanteesta ja sen yhteydestä hoivan laatuun.
Ei ole ihme, että alan ammattijärjestöt varoittavat monien aikeista vaihtaa alaa. Vanhuspalvelujen työolot ja –ehdot kaipaavat kokonaisremonttia, jota meneillään olevat uudistukset eivät vielä takaa. Siksi koronapandemia voi kiihdyttää vanhuspalvelutöiden kurjistumista.
Sirpa Wrede on sosiologian professori Helsingin yliopistossa ja Suomen Akatemian rahoittaman Ikääntymisen ja hoivan tutkimuksen huippuyksikön varajohtaja.
Kirjoituksesi tarttuu todella tärkeään ja kipeään ongelmaan. Toivon, että voisit tiivistää viestisi. Et ottanut ymmärtääkseni kantaa tapahtuneen kehityksen taloudellisiin kannustimiin. Oletko pohtinut onko olemassa reaalisia edellytyksiä katkaista käynnissä oleva ketju hoivatyön taloudellisten resurssien supistamisessa. Pandemia loppuu joskus ja on syytä pelätä, että laskuja maksetaan myös hoivatyön kustannuksella.